劉寶琴，許 琳，金 哲

（1.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)婦科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院 婦科，北京 100078）

異病同治是指不同疾病在其發(fā)展過程中出現(xiàn)相同病機和證候時，可采用大致相同的治法和方藥進行治療[1]。丹枝飲是北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院金哲教授的經(jīng)驗方，既往基礎試驗研究證明其可有效改善盆腔血流動力學，緩解盆腔“血瘀微環(huán)境”狀態(tài)，具有化瘀通絡之效[2～4]，單盲法隨機對照臨床試驗也證實該方對以“血瘀”為病機的盆腔炎性疾病后遺癥、慢性盆腔痛等具有良好的臨床療效[5]。本文通過總結該方異病同治實踐經(jīng)驗，以推廣名老中醫(yī)的診療思路。

1 驗案舉隅

1.1 慢性盆腔疼痛

患者女性，32 歲，初診（2020年7月10日）。主訴：間斷下腹脹痛3年余。2017年剖宮產(chǎn)術后下腹脹痛間斷性發(fā)作持續(xù)至今，情緒波動后疼痛加重?？滔掳Y見：下腹脹痛伴腰骶部酸痛，訴工作壓力大，眠差，帶下色黃，舌暗紅、苔薄白，脈弦。末次月經(jīng)：2020年6月17日，平素經(jīng)前乳脹明顯。婦科檢查：宮體壓痛（+），雙側(cè)附件區(qū)條索狀增厚，VAS評分：5～6分。西醫(yī)診斷：慢性盆腔疼痛。中醫(yī)診斷：婦人腹痛（氣滯血瘀證）。治法：化瘀通絡，行氣止痛。方用丹枝飲加減，具體處方：丹參10g、桑枝10g、川芎6g、續(xù)斷15g、連翹10g、荔枝核10g、延胡索10g、香附10g、益母草20g，21劑，囑月經(jīng)期停藥5d。

二診（2020年8月7日）：藥后下腹脹痛減輕，仍有腰骶部酸痛，情緒好轉(zhuǎn)，眠差，舌淡暗、苔白，脈弦。末次月經(jīng)：2020年7月14日，痛經(jīng)略緩解，仍有經(jīng)前乳脹。VAS 評分3～4 分。上方加生蒲黃10g、五靈脂10g、月季花10g、酸棗仁20g，21劑，囑月經(jīng)期停藥5d。

三診（2020年9月3日）：下腹疼痛緩解，腰骶部酸痛減輕，偶有胸悶不舒，睡眠好轉(zhuǎn)，舌淡暗、苔薄白，脈弦細。末次月經(jīng)：2020年8月13日，經(jīng)前輕微乳房脹痛。VAS 評分1 分。二診處方去生蒲黃10g、五靈脂10g，加生黃芪30g、黨參15g，21劑，囑月經(jīng)期停藥5d。

四診（2020年10月15日）：諸癥好轉(zhuǎn)，舌紅、苔薄白，脈弦細。VAS 評分1 分。婦科檢查：無陽性體征。繼用三診處方，2021年4月隨訪患者，病情未見復發(fā)。

1.2 盆腔炎性疾病后遺癥

患者女性，37 歲，初診（2019年12月8日）。主訴：間斷左下腹痛4年。2015年因胎停育行清宮術，后出現(xiàn)下腹痛伴高熱，診斷為急性盆腔炎，給予抗生素治療后病情好轉(zhuǎn)。此后每受涼即出現(xiàn)下腹痛，熱敷后緩解，未行診治。近日受涼后下腹痛逐漸加重，得溫則減，伴畏寒肢冷?？滔掳Y見：下腹冷痛伴腰骶酸痛，帶下量多，色白清稀，舌暗紅、苔薄白，脈沉細。末次月經(jīng)：2019年11月20日。婦科檢查：雙側(cè)附件增厚伴壓痛（+）。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。中醫(yī)診斷：婦人腹痛（寒凝血瘀證）。治法：化瘀通絡，溫陽散寒。方用丹枝飲加減，具體處方：丹參10g、桑枝10g、川芎6g、續(xù)斷15g、連翹10g、荔枝核10g、延胡索10g、香附10g、益母草20g、小茴香5g、炙黃芪20g，21 劑，囑月經(jīng)期停藥5d。

二診（2020年1月5日）：下腹痛減輕，帶下量減少，仍畏寒肢冷，大便溏稀，舌淡暗、苔白，脈沉細。初診處方加附子10g、當歸30g、炒白術30g、羌活6g、月季花10g，21 劑，囑月經(jīng)期停藥5d。

三診（2020年2月1日）：下腹痛明顯緩解，無畏寒肢冷，大便正常，舌淡暗、苔白，脈沉細。囑患者繼續(xù)服上方14劑。2020年8月隨訪，下腹痛再未發(fā)作。

1.3 盆腔淤血綜合征

患者女性，34 歲，初診（2020年3月10日）。主訴：下腹隱痛2年，加重5 個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)下腹隱痛，伴性交痛，藥物治療效果不佳（具體藥物不詳）。2019年外院盆腔血管CTA 提示：子宮靜脈充盈曲張，雙側(cè)附件區(qū)多發(fā)靜脈曲張，闊韌帶靜脈增粗、曲張，診斷為盆腔淤血綜合征。此后患者未予治療。近5 個月無明顯誘因疼痛加重?？滔掳Y見：下腹隱痛，帶下量多，伴神疲乏力，便溏，舌暗，苔薄白，脈沉細。VAS 評分6 分。末次月經(jīng)：2020年2月25日，G2P0。婦科檢查：宮體壓痛（+）。西醫(yī)診斷：盆腔淤血綜合征。中醫(yī)診斷：婦人腹痛（氣虛血瘀證）。治法：益氣活血，化瘀通絡。方用丹枝飲加減，具體處方：丹參10g、桑枝10g、川芎6g、續(xù)斷15g、連翹10g、荔枝核10g、延胡索10g、香附10g、炙黃芪50g、黨參30g、白術30g、茯苓50g、生姜6片，30劑，囑月經(jīng)期停藥5d。

二診（2020年7月15日）：口服上方90 劑后，下腹隱痛略好轉(zhuǎn)，仍有性交痛，帶下量明顯減少，食欲好轉(zhuǎn)，偶有口干，二便正常，舌暗，苔薄黃，脈沉。VAS 評分3 分。末次月經(jīng)：2020年6月20日，血塊較前減少，無痛經(jīng)。初診處方去生姜，改炙黃芪為30g，加當歸20g、麥冬20g，21 劑，囑月經(jīng)期停藥5d。

三診（2020年10月27日）：口服上方60 劑，患者下腹痛好轉(zhuǎn)，停藥后未出現(xiàn)下腹痛及性交痛，VAS 評分0 分。婦科檢查：宮體壓痛（-）。2021年7月隨訪患者，自訴停藥后下腹疼痛再未發(fā)作。

2 討論

2.1 丹枝飲

丹枝飲中丹參為君，起活血化瘀止痛之效；川芎、續(xù)斷、桑枝為臣藥，增強通絡之功，助丹參活血之效；延胡索、香附佐君臣，旨在增強行氣之力；連翹、荔枝核作為使藥，可行氣散結。本方八味中藥相互配伍，針對“血瘀”這一重要病機，氣分、血分兼有，化瘀通絡并施。

上述驗案氣滯、氣虛、寒凝為“血瘀”成因，“血瘀”是其共同病機，盆腔長期處于“血瘀”狀態(tài)，經(jīng)脈瘀閉，血行不暢，進而成疾，三者辨證均屬血瘀證，以丹枝飲為主方，化瘀通絡為核心，輔以行氣、益氣、溫陽藥物，體現(xiàn)了異病同治的中醫(yī)思維。

2.2 異病同治

異病同治是中醫(yī)辨證論治的體現(xiàn)[6]，《素問》病機十九條中異病同治初現(xiàn)端倪“因火而致病者有五，可為熱瞀瘛，可為禁鼓慄，可為逆沖上，可為躁狂越，可為病胕腫、疼酸驚駭，皆可用清熱瀉火法治之”[7]?！秱摗酚涊d了運用桂枝湯同時治療太陽病和太陰病的經(jīng)驗[8]?！督饏T要略》記載了腎氣丸治療五種不同疾病的經(jīng)驗[9]。“異病同治”的概念由清代程文囿首次提出，“臨床疾病變化多端，病機復雜，證候多樣……有時異病須同治”。此后，異病同治被廣泛運用于中醫(yī)臨床實踐[10]。本文分享的三個驗案，雖屬不同疾病，但其病機均為血瘀，在異病同治思想的指導下，均采用丹枝飲進行治療，并根據(jù)其病因進行適當加減，獲得較好的臨床療效。