陳強(qiáng)

（防城港市第一人民醫(yī)院，廣西 防城港，538021）

急性腦梗塞主要是指腦部血液供應(yīng)突然中斷后引起的腦組織壞死情況。一般是因供應(yīng)腦部血壓的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化以及血栓形成，導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞，進(jìn)而出現(xiàn)局灶性急性腦供血不足，從而發(fā)病[1]。另外，也可由于異物沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動(dòng)脈，出現(xiàn)血流阻斷或血流量突然下降而出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織軟化、壞死。腦梗塞在腦血管疾病中較為常見，在所有腦卒中疾病中約占60%至80%，存在發(fā)病率以及致死率高的特點(diǎn)[2]。并且，約有3/4 的腦梗塞病患在發(fā)病后會(huì)出現(xiàn)不同程度勞動(dòng)能力下降情況，一方面增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，另一方面還會(huì)給病患身心健康造成不利影響[3]。因此，在疾病確診后開展有效治療措施，對(duì)改善疾病預(yù)后具有重要意義。在發(fā)生急性腦梗塞后，約有4/5 的病患會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞情況，若未能及時(shí)開展治療，極易導(dǎo)致缺血組織出現(xiàn)不可逆性損傷[4]。故而將閉塞血管盡快疏通，促進(jìn)腦組織供血恢復(fù)是治療疾病的重要方式。靜脈溶栓能夠?qū)⒛X血管閉塞狀態(tài)盡快解除，促進(jìn)腦部血液循環(huán)恢復(fù)，改善病患神經(jīng)功能[5]。本文在參閱臨床大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)急性腦梗塞病患靜脈溶栓治療情況進(jìn)行分析，現(xiàn)就研究相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1.靜脈溶栓

1.1 適應(yīng)癥和禁忌癥 （1）適應(yīng)癥[6]：臨床確診為腦梗塞，同時(shí)有神經(jīng)功能損害；年齡不超過八十歲；病患及家屬知情，自愿簽署醫(yī)療文書；發(fā)病至就診時(shí)間在4.5 小時(shí)內(nèi)；急性腦梗塞臨床表現(xiàn)維持三十分鐘以上。（2）禁忌癥[7]：四十八小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肝素治療者；有急性出血傾向者；計(jì)算機(jī)斷層掃描成像檢查顯示有多腦葉梗死情況者；血糖水平在2.7 毫摩爾/升以下；收縮壓在185 毫米汞柱以上，舒張壓在110 毫米汞柱以上者；既往存在腦動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)出血以及顱內(nèi)腫瘤疾病者；近期存在椎管內(nèi)或顱內(nèi)手術(shù)史的病患；近一周內(nèi)進(jìn)行不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；近三個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)頭顱外傷或重大卒中病史者；有疑似活動(dòng)性內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血情況者。

1.2 溶栓時(shí)機(jī) 急性腦梗塞的重要病理基礎(chǔ)為腦血管閉塞，而疾病預(yù)后則一定程度上受到閉塞血管再通速度和程度的影響。當(dāng)發(fā)生缺血情況時(shí)，腦組織耐受性較差，缺血中心部位腦組織會(huì)在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)永久性不可逆性壞死，缺血半暗區(qū)腦組織對(duì)缺血的耐受時(shí)間相對(duì)較長，通過側(cè)支循環(huán)神經(jīng)細(xì)胞能夠獲得一定血液供應(yīng)，以便維持一段時(shí)間。但是伴隨缺血時(shí)間的延長，最終也會(huì)出現(xiàn)不可逆性損傷。故而，溶栓時(shí)機(jī)是決定是否開展溶栓治療的關(guān)鍵因素。在賈文杰[8]的研究中，其對(duì)急性腦梗死病患不同溶栓時(shí)間窗進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)發(fā)病至給藥時(shí)間在3小時(shí)以下者，在使用阿替普酶進(jìn)行溶栓治療后，治療效果明顯提升，同時(shí)生活能力也有顯著提高。因此其認(rèn)為急性腦梗死病患在發(fā)病后盡快進(jìn)行溶栓治療，能夠獲得良好的干預(yù)效果。在潘雯燕等[9]人的研究中，其發(fā)現(xiàn)3 小時(shí)內(nèi)使用重組人組織型纖溶酶原激活劑進(jìn)行溶栓治療，能夠顯著提高治療效果，減少顱內(nèi)出血發(fā)生率。因此其認(rèn)為在3 小時(shí)內(nèi)開展溶栓治療能夠獲得良好效果。急性腦梗塞病患腦組織損傷程度同缺血、缺氧時(shí)間存在密切相關(guān)性，早期開展溶栓治療，能夠及時(shí)促進(jìn)血流灌注恢復(fù)，有利于缺血半暗帶部位神經(jīng)細(xì)胞存活。

2.溶栓藥物

臨床常用溶栓藥物有瑞替普酶、替奈普酶、去氨普酶、組織型纖溶酶原激活劑、重組組織型纖溶酶原激活劑、尿激酶以及鏈激酶等。其中鏈激酶由于不良反應(yīng)多，并且用藥后出血情況嚴(yán)重而被臨床停用。尿激酶能夠直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，促使纖維酶原催化裂解成纖溶酶，纖溶酶可降解纖維蛋白凝塊，還可降解血液循環(huán)內(nèi)纖維蛋白原以及凝血因子等，進(jìn)而達(dá)到溶栓目的[10]。但是當(dāng)前臨床在尿激酶溶栓劑量方面存在一定爭議，為保障治療有效性和安全性，在臨床使用時(shí)需依據(jù)病患實(shí)際病情進(jìn)行合理選擇。組織型纖溶酶原激活劑屬于機(jī)體內(nèi)纖溶系統(tǒng)的生理性激動(dòng)劑，在機(jī)體纖溶以及凝血平衡調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，其能夠同血栓表面纖維蛋白選擇性結(jié)合，將纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，進(jìn)而發(fā)揮溶栓效果[11]。重組組織型纖溶酶原激活劑可通過纖維蛋白溶解酶原精氨酸-纈氨酸結(jié)合部，激活纖溶酶原，并將其轉(zhuǎn)化成纖溶酶，由于其能夠選擇性作用于血栓，作用迅速、代謝快，并發(fā)癥少，因此在急性腦梗塞治療中較常使用[12]。瑞替普酶、替奈普酶、去氨普酶均為第三代溶栓藥物，其中瑞替普酶是由阿替普酶中間缺失后形成的突變體，可發(fā)揮良好的纖溶作用，并且半衰期長，出血風(fēng)險(xiǎn)低。替奈普酶屬于組織型纖溶酶原激活劑多點(diǎn)突變變異體，在機(jī)體內(nèi)半衰期可長達(dá)24 分鐘，能夠單次靜脈推注治療，尤其是對(duì)于輕型腦卒中可發(fā)揮良好效果。去氨普酶特異性較高，同時(shí)無神經(jīng)毒性，但是對(duì)于有大動(dòng)脈閉塞，同時(shí)發(fā)病時(shí)間在3 小時(shí)以上的病患，其在改善功能預(yù)后方面效果不佳。在周慧杰等[13]人的研究中，其對(duì)急性腦梗塞病患使用重組組織型纖溶酶原激活劑以及尿激酶進(jìn)行溶栓治療，治療后病患神經(jīng)功能缺損情況得到有效改善，因此其認(rèn)為將上述兩種溶栓藥物進(jìn)行聯(lián)合使用，能夠獲得良好效果。

3.溶栓并發(fā)癥

3.1 再灌注損傷 缺血后發(fā)生再灌注損傷的重要因素為氧自由基，當(dāng)腦組織出現(xiàn)缺血缺氧情況后，可出現(xiàn)腦梗塞，而再次恢復(fù)灌注時(shí)，會(huì)導(dǎo)致氧利用率顯著下降，進(jìn)而形成大量氧自由基，對(duì)細(xì)胞膜和蛋白質(zhì)造成損傷，出現(xiàn)細(xì)胞壞死。在劉瑩[14]的研究中，其發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)再灌注損傷者，其機(jī)體炎癥因子水平較高，同時(shí)糖化清蛋白比例較高，炎癥因子會(huì)使腦部損傷情況加重，增加其溶栓后出現(xiàn)再灌注損傷的風(fēng)險(xiǎn)。而其在研究中，還發(fā)現(xiàn)使用異丙酚進(jìn)行麻醉，能夠有效預(yù)防再灌注損傷情況。異丙酚可阻礙腦血管平滑肌鈣離子內(nèi)流，緩解腦血管缺血缺氧情況，保護(hù)腦組織細(xì)胞，因此能夠減少再灌注損傷發(fā)生率。

3.2 顱內(nèi)出血 屬于溶栓治療最為常見的并發(fā)癥，會(huì)使病患神經(jīng)功能缺損情況加重，提升病死率。當(dāng)發(fā)生急性腦梗塞后，因嚴(yán)重缺血使得顱內(nèi)微血管損傷，導(dǎo)致血管壁通透性升高，再灌注后會(huì)有血液滲出，另外代謝未完全清除溶栓藥物，可出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶作用，導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血情況增加。并且在溶栓治療后，血壓水平升高會(huì)導(dǎo)致灌注壓升高，進(jìn)而有出血情況發(fā)生。在王萬華等[15]人的研究中，其通過對(duì)溶栓治療后出現(xiàn)顱內(nèi)出血情況的病患進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在22 例病患中，有12 例在溶栓治療6 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)出血情況，有4 例伴有消化道大出血癥狀，并且在一周內(nèi)死亡。盡管溶栓治療后顱內(nèi)出血病患在重度殘疾率以及死亡率方面較高，但是總體而言溶栓治療還是能夠一定程度上降低疾病死亡率以及致殘率。故而，減少院前以及院內(nèi)延誤，及時(shí)開通綠色通道，對(duì)治療流程進(jìn)行優(yōu)化，進(jìn)而提高溶栓率，仍需急性腦梗塞治療的重要方向。

3.3 血管再閉塞 血管在經(jīng)過溶栓治療后能夠獲得部分或全部再通，但是進(jìn)行血管造影復(fù)查時(shí)會(huì)提示有再次閉塞情況發(fā)生?？紤]可能是因溶栓治療后，殘余血栓促凝作用使得血液持續(xù)處于高凝狀態(tài)，最終導(dǎo)致血管再次閉塞。在蘇建等[16]人的研究中，其發(fā)現(xiàn)發(fā)病至溶栓時(shí)間、收縮壓、血糖、糖尿病病史以及神經(jīng)損傷程度同血管再閉塞存在明顯相關(guān)性，同時(shí)其還是影響血管再閉塞的危險(xiǎn)因素。

4.小結(jié)

靜脈溶栓已經(jīng)成為臨床干預(yù)急性腦梗塞的重要方式，其在早期再通閉塞血管、促進(jìn)血流恢復(fù)、改善缺血半暗帶腦組織功能和緩解神經(jīng)功能缺損狀態(tài)方面可發(fā)揮重要作用。但是靜脈溶栓也會(huì)機(jī)體凝血機(jī)制造成影響，使得血腦屏障被破壞，同時(shí)病患多為老年人，自身存在多種合并癥，會(huì)一定程度上增加出血風(fēng)險(xiǎn)。故而在治療時(shí)需要嚴(yán)格控制適應(yīng)癥以及禁忌癥，掌握治療時(shí)機(jī)，合理選擇溶栓藥物和劑量，盡可能減少并發(fā)癥，提升急性腦梗塞病患靜脈溶栓效果。