吳建芳 華瑋 石美琴

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院護(hù)理部 上海 200031)

頭頸腫瘤在我國惡性腫瘤發(fā)病率中居第9位，死亡率居第7位[1]，2008～2010年發(fā)病率增長至35/10萬[2]。靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是包括深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，其在惡性腫瘤患者中的發(fā)病率為4%～20%[3]，約為正常人群發(fā)病率的5 倍[4]，是惡性腫瘤患者的第二大死因[5]，有研究[6]顯示惡性腫瘤中VTE患者的生存率僅為無栓腫瘤患者的1/3。可見，預(yù)防VTE可有效提高惡性腫瘤患者的生存率。據(jù)文獻(xiàn)[7]報道，VTE在頭頸腫瘤術(shù)后的發(fā)病率為2.0%，耳鼻喉科術(shù)后VTE的發(fā)病率為0.1%～1.6%。目前國外已有采用Caprini量表進(jìn)行頭頸腫瘤術(shù)后VTE分層預(yù)防管理的研究[8]，而國內(nèi)尚未見關(guān)于頭頸腫瘤術(shù)后患者VTE相關(guān)預(yù)防的文獻(xiàn)報道，頭頸腫瘤VTE的預(yù)防缺乏可靠的評估工具和系統(tǒng)的管理方案,因此對頭頸腫瘤術(shù)后患者早期靜脈血栓形成的預(yù)防顯得尤為重要。本研究探討基于Caprini風(fēng)險評估模型的頭頸腫瘤患者術(shù)后靜脈血栓分級預(yù)防對預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果，為頭頸腫瘤術(shù)后VTE的預(yù)防提供參考方案。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2017年1月～2020年12月我院頭頸外科手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②入住耳鼻喉科病房確診為頭頸腫瘤的手術(shù)患者，包括口腔頜面、咽、喉、鼻腔及鼻竇等部位的惡性腫瘤；③預(yù)計住院時間≥7 d；④既往無心血管疾病、血液系統(tǒng)疾病以及血栓相關(guān)性疾?。虎菘膳浜涎ㄏ嚓P(guān)性檢查及問卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者除頭頸腫瘤外合并其他系統(tǒng)腫瘤或其他疾病史；②心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或血栓相關(guān)性疾病未得到有效控制者；③無法配合相關(guān)B超檢查或問卷調(diào)查者；④正在服用抗凝類藥物者。

共納入患者713例，其中男性592例、女性121例；平均年齡為(58.16±11.35)歲，住院時間為(14.65±6.61)d。病變部位：喉部、鼻腔、口咽、下咽、頸部、腮腺、甲狀腺以及鼻咽部。2組患者的一般資料比較見表1。

表 1 2組患者一般資料比較（n=713）

1.2 方法 將2019年12月～2020年12月就診的患者設(shè)為觀察組，2017年1月～2018年12月就診的患者設(shè)為對照組。

觀察組又稱分級預(yù)防組，使用Caprini風(fēng)險評估量表評估患者頭頸腫瘤術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險。美國胸科醫(yī)師學(xué)會第9版指南將Caprini風(fēng)險評估模型作為非骨科手術(shù)患者VTE風(fēng)險評估工具。我們根據(jù)我院手術(shù)種類以及檢驗(yàn)、檢查指標(biāo)特性，修訂了“Caprini 靜脈血栓風(fēng)險評估量表”，共計 43項(xiàng)風(fēng)險等級因素。每項(xiàng)風(fēng)險因素根據(jù)風(fēng)險程度賦予1～5分，最后根據(jù)累計分值將患者發(fā)生VTE的風(fēng)險分為低危(0～1分)、中危(2分)、高危(3～4分)和極高危(≥5分)4個等級。在入院時、手術(shù)后、患者出現(xiàn)評估因素改變時進(jìn)行評估，住院1個月以上的患者每月評估1次。根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果為頭頸腫瘤住院患者開展規(guī)范的基礎(chǔ)預(yù)防[9-10]，詳細(xì)的分級預(yù)防干預(yù)措施見表2。所有患者術(shù)前、術(shù)后行血常規(guī)、肝腎功能及凝血系列指標(biāo)檢查，根據(jù)病情增減檢查次數(shù)。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者有無VTE的癥狀和體征，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即行雙側(cè)下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查或肺部CT檢查。

表2 分級預(yù)防干預(yù)措施

對照組采用原有自制的風(fēng)險評估量表在術(shù)后評估患者發(fā)生VTE的風(fēng)險。該量表包括患者的一般情況、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作、使用藥物、化驗(yàn)指標(biāo)和其他6個維度、21個因素，每個風(fēng)險因素根據(jù)風(fēng)險程度不同賦予1～2分，評分≥5分給予高危監(jiān)控。高危監(jiān)控患者給予鼓勵早期下床活動、下肢活動、使用彈力襪、避免下肢末端靜脈注射以及正確使用止血帶等常規(guī)措施進(jìn)行預(yù)防。

為了便于和對照組比較，將2組評分≥5分的患者統(tǒng)稱為高危患者，其余為低?；颊?。觀察并比較2組患者住院期間高?；颊叩年栃月屎托g(shù)后VTE發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。對計量資料的統(tǒng)計包括正態(tài)性檢驗(yàn)、方差齊性檢驗(yàn)、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對計數(shù)資料進(jìn)行Fisher檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高?；颊哧栃月实谋容^ 對照組358例患者中，評估為高危共111例(31.20%)；觀察組355例患者中，評估為高危共207例(58.30%)，2組陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=53.78，P＜0.05)。

對2組不同病變部位、是否為老年、是否長期臥床、是否為大手術(shù)進(jìn)行分層分析，結(jié)果顯示不同病變部位和是否為老年、是否長期臥床和是否大手術(shù)患者間評估結(jié)果差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均＜0.05)，詳見表3。

表3 2組患者VTE發(fā)生風(fēng)險的分層評估

2.2 2組術(shù)后發(fā)生VTE的比較 對照組4例(1.12%)發(fā)生VTE，其中3例PTE、1例下肢靜脈栓塞癥，觀察組未發(fā)生VTE，2組靜脈血栓栓塞發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.124，P＞0.05)。

3 討論

Caprini風(fēng)險評估模型因其簡單、方便、可靠等優(yōu)點(diǎn)，在眾多VTE個體化風(fēng)險評估工具中，得到了越來越多的關(guān)注，是迄今運(yùn)用最為廣泛的量表。該量表已獲得美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACPP)的認(rèn)可，并應(yīng)用到多個?？祁I(lǐng)域[12]。有研究顯示，Caprini量表評估為高危(≥5)的患者在所有患者中占比為57.07%[13]，婦科手術(shù)高?；颊哒急?6.62%[14]。且有研究顯示，頭頸腫瘤評估為VTE的高?；颊甙l(fā)生VTE的風(fēng)險高達(dá)10.52%。本研究結(jié)果顯示，觀察組篩查出VTE高?；颊叩恼急葹?8.30%，略高于以上數(shù)據(jù)，可能是我們選取的為頭頸腫瘤患者，且大多為惡性腫瘤，此類患者在Caprini量表中需增加3分。

本研究顯示，觀察組篩查高?；颊叩年栃月矢哂趯φ战M，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]原因主要是，觀察組所采用的Caprini靜脈血栓風(fēng)險評估量表，納入了比對照組所采用的量表更多的危險因素，如血凝指標(biāo)，年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間等，分值設(shè)定更具體，同時根據(jù)患者年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間的增加而增加了分值。經(jīng)過分層分析后發(fā)現(xiàn)，不同部位腫瘤、是否為老年、是否長期臥床和是否為大手術(shù)患者中，2組評估高?；颊叩年栃月什町惷黠@。手術(shù)時間、年齡＞50歲也是頭頸腫瘤術(shù)后發(fā)生VTE的獨(dú)立高危因素[15-16]。但是以上因素是采用回歸分析得出的結(jié)果，而不是利用Caprini量表評估出高危患者，因此無法與本文結(jié)果相比較。由于鼻顱底手術(shù)為我院一大特色，這類患者需要長期臥床，而其他頭頸手術(shù)均無需長期臥床，因此尚未檢索到長期臥床為頭頸腫瘤術(shù)后VTE高危因素的文獻(xiàn)報道。

對照組共發(fā)現(xiàn)3例PTE和1例下肢靜脈血栓栓塞，這與頭頸腫瘤患者大多高齡、手術(shù)時間長、為惡性腫瘤、血凝指標(biāo)異常等VTE誘發(fā)因素有關(guān)，需引起臨床重視。觀察組未發(fā)現(xiàn)VTE病例，提示了Caprini血栓風(fēng)險評估模型預(yù)測頭頸腫瘤手術(shù)患者VTE風(fēng)險的可行性以及預(yù)防措施的有效性。主要原因在于觀察組能夠篩查出更多的高?；颊?，從而對不同級別的患者給予相應(yīng)的干預(yù)措施，降低了VTE的發(fā)生。本研究中VTE的發(fā)生率從干預(yù)前的1.12%下降至0，但是由于VTE的發(fā)生率較低，本研究觀察周期較短，尚無法得出有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論。另外，本研究中納入了甲狀腺和腮腺等部位的良性腫瘤，VTE發(fā)生率較惡性腫瘤(4%～20%)[3]低。Blackburn等[17]報道了采用低分子肝素鈉預(yù)防頭頸腫瘤術(shù)后VTE的效果，最終VTE發(fā)生率降至0。雖然本研究中觀察組采用的分級預(yù)防措施均為非藥物性干預(yù)，但是同樣可以起到預(yù)防患者發(fā)生VTE的作用，患者術(shù)后VTE的發(fā)生率也為0。這主要是由于頭頸手術(shù)后的出血可壓迫氣道引起窒息，術(shù)后采用抗凝藥的風(fēng)險高于一般手術(shù)患者，國內(nèi)醫(yī)師對采用抗凝藥預(yù)防VTE的方案也更加謹(jǐn)慎，非藥物治療成為國內(nèi)頭頸醫(yī)師預(yù)防VTE的主要手段。

本研究尚存在以下不足：僅選取一家醫(yī)療單位，納入樣本量小，未能得出有統(tǒng)計學(xué)意義的結(jié)論；研究為非隨機(jī)抽樣法，存在一定主觀偏移；頭頸腫瘤根據(jù)發(fā)病部位病種很多，本研究在進(jìn)行基線資料收集時存在病種分布差異。因此，基于Caprini風(fēng)險評估模型的頭頸腫瘤患者術(shù)后VTE分級預(yù)防僅可為VTE患者的管理提供補(bǔ)充意見，Caprini血栓風(fēng)險評估量表對VTE的預(yù)測效果在?？萍膊★L(fēng)險預(yù)測中的價值仍需通過積累病例、多中心研究、細(xì)分病種以及采用更科學(xué)的隨機(jī)分組方法進(jìn)一步探討?？紤]到人工篩查覆蓋面不夠全，評估人員能力參差不齊會影響評估的準(zhǔn)確性，由信息系統(tǒng)支持的臨床決策系統(tǒng)將會助力VTE防治工作在臨床的落實(shí)與質(zhì)控管理[18]。