任剛 徐玨 馬兵良

[湖州市第一人民醫(yī)院 (湖州師范學院附屬第一醫(yī)院)耳鼻咽喉科 湖州 313000]

急性會厭炎是耳鼻咽喉科常見急危癥之一，因起病突然，發(fā)展迅速，若不及時治療，易發(fā)生急性上呼吸道阻塞，造成窒息而危及患者生命。多數患者經抗生素、糖皮質激素、霧化吸入或氣道干預等對癥治療后可獲得痊愈，但部分患者經積極治療后，會厭舌面腫脹短時間內難以完全消退，表現為局部囊腫樣隆起，考慮是原本存在的會厭囊腫伴感染。感染的會厭囊腫可增加上呼吸道阻塞和急性會厭炎復發(fā)的風險[1]，因此，我們在可視喉鏡下應用低溫等離子切除感染的會厭囊腫，探討其對會厭囊腫繼發(fā)急性會厭炎患者病情發(fā)展和預后的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2015年7月～2020年6月于我院住院治療的會厭囊腫繼發(fā)急性會厭炎患者37例。納入標準：①符合急性會厭炎和會厭囊腫的診斷標準[2]；②年齡18～70歲；③已接受抗生素、糖皮質激素、霧化吸入或局部切開排膿等常規(guī)治療；④咽痛、吞咽痛減輕；⑤會厭輕度水腫(Ⅰ型)[3]或無明顯水腫；⑥出院后至少隨訪6個月；⑦同意簽署知情同意書。排除標準：①發(fā)熱、吞咽困難或呼吸困難；②杓會厭襞或杓區(qū)黏膜水腫、會厭前間隙及頸部周圍軟組織感染；③已行氣管切開；④糖尿病等影響激素使用的患者；⑤咽喉部或頸部腫瘤；⑥咽喉部手術史；⑦肝腎或凝血功能障礙；⑧嚴重頸椎病變；⑨因嚴重心肺功能不全等其他系統性疾病不能耐受手術治療。

23例患者在常規(guī)治療基礎上接受可視喉鏡下低溫等離子手術治療，設為觀察組，其中男性15例、女性8例；年齡25～68歲，中位年齡46.00歲；咽痛評分(2.74±1.05)分；均為會厭輕度水腫(Ⅰ型)；白細胞計數(9.73±2.13)×109/L；C反應蛋白濃度(6.22±2.89)mg/L；會厭局部切開排膿2例；出院后平均隨訪(9.39±1.75)個月。其余14例患者拒絕手術治療，設為對照組，其中男性10例、女性4例；年齡28～67歲，中位年齡40.50歲；咽痛評分(2.57±1.02)分；均為會厭輕度水腫(Ⅰ型)；白細胞計數(9.32±1.85)×109/L；C反應蛋白濃度(6.07±2.23)mg/L；會厭局部切開排膿3例；出院后平均隨訪(8.86±1.74)個月。2組患者在性別、年齡、咽痛評分、會厭水腫程度、白細胞計數、C反應蛋白濃度、會厭局部切開排膿例數及出院后平均隨訪時間等方面差異均無統計學意義(P值均＞0.05)。所有患者均被告知可能的風險，該研究方案已通過我院倫理委員會審批，全部患者治療前簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入院后及時完善視頻喉鏡(圖1A)和頸部CT 檢查(圖1D)，評估病情嚴重程度，積極予抗生素、糖皮質激素、霧化吸入或局部切開排膿等常規(guī)對癥支持治療。治療3～5 d后再次行視頻喉鏡(圖1B)及頸部CT(圖1E)檢查，明確會厭舌面存在囊腫樣隆起伴會厭輕度水腫，確立研究對象。根據患者意愿，選擇可視喉鏡下低溫等離子切除會厭囊腫或繼續(xù)保守治療。

1.2.1 術前準備 完成血常規(guī)、生化、凝血、病毒譜、心電圖、胸部CT等術前常規(guī)檢查，排除手術禁忌證。

1.2.2 手術方法 ①麻醉前備好氣管切開包，若氣管插管時發(fā)生喉痙攣或會厭水腫加重等嚴重喉阻塞情況，可緊急行氣管切開術開放氣道。②患者取平臥位，頭后仰，全身麻醉插管后，常規(guī)消毒、鋪巾。③沿舌中線將連接視頻監(jiān)視系統的可視喉鏡緩慢置入會厭谷，調整視野以充分暴露會厭囊腫，支架固定；④術者左手用顯微喉鉗夾住囊壁并提起囊腫，使囊腫遠離會厭舌面，調整低溫等離子切割為5 檔、凝血為3 檔后，右手將低溫等離子刀頭放在囊腫與會厭舌面的分界處，以邊切邊凝的切割方式逐步將囊腫完整切除，避免囊壁殘留和損傷會厭軟骨及軟骨膜，進一步對創(chuàng)面充分止血后，緩慢取出可視喉鏡。注意術中抽吸囊液送細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，術后將標本送病理檢查。

1.2.3 術后治療 術后繼續(xù)予抗生素、糖皮質激素、霧化吸入等對癥支持治療。

1.3 觀察與隨訪 每日評估2組患者的咽痛與會厭水腫情況，記錄咽痛持續(xù)時間(入院至咽痛評分為0的天數)和住院時間(入院至出院的天數)。出院后隨訪6～12個月，觀察急性會厭炎復發(fā)情況。記錄觀察組患者的術后創(chuàng)面恢復情況(圖1C)、囊液細菌培養(yǎng)及術后病理結果(圖1F)。

圖1 會厭囊腫繼發(fā)急性會厭炎患者治療過程中喉鏡、頸部CT及術后病理檢查結果 A.入院時喉鏡圖片；B藥物治療3 d后喉鏡圖片；C.術后1周喉鏡圖片；D.入院時CT檢查；E.藥物治療3 d后CT檢查；F.術后病理。

1.3.1 咽痛評分 采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)法進行咽痛評分，0分代表無咽痛，10分代表難以忍受、最劇烈的咽痛。

1.3.2 出院標準 根據療效評定標準[4]制訂患者出院標準：①咽痛及吞咽痛癥狀基本消失，呼吸平穩(wěn)；②喉鏡檢查顯示對照組會厭局部囊腫隆起，觀察組會厭手術創(chuàng)面假膜附著，2組會厭其余部位充血腫脹消退。

1.4 統計學處理 數據采用SPSS 23.0統計軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗，當理論頻數＜5時，采用Fisher確切概率法分析，數據以n(%)表示。計量資料采用獨立樣本t檢驗，數據以表示。選擇P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者咽痛持續(xù)時間和住院時間比較 與對照組相比，觀察組患者的咽痛持續(xù)時間和住院時間均顯著縮短，差異均有統計學意義(P值均＜0.05)。詳見表1。

表 1 2組咽痛持續(xù)時間和住院時間比較

2.2 2組之間復發(fā)情況的比較 對照組14例患者中，隨訪2周時有2例復發(fā)，隨訪1個月時有1例復發(fā)，復發(fā)率為21.43%。所有復發(fā)患者重新予抗生素、糖皮質激素、霧化吸入等對癥支持治療后接受可視喉鏡下低溫等離子切除會厭囊腫，繼續(xù)隨訪6個月無復發(fā)。觀察組患者隨訪期間無復發(fā)，與對照組比較，差異有統計學意義(P=0.047)。

2.3 觀察組患者的手術情況、囊液細菌培養(yǎng)及病理結果 觀察組患者術中無牙齦、咽部黏膜損傷，術后無創(chuàng)面出血等不良反應。術后第1天會厭舌面手術創(chuàng)面白色假膜形成，術后1周假膜生長良好(圖1C)；術后2～4周假膜逐漸脫落，黏膜恢復正常。囊液細菌培養(yǎng)陽性率為39.13%(9/23)，術后病理均證實為會厭囊腫繼發(fā)急性會厭炎(圖1F)。

3 討論

急性會厭炎是一種主要累及聲門上區(qū)會厭的急性喉炎，由于會厭舌面與側緣、杓會厭襞等黏膜下結締組織較疏松，一旦感染易引起會厭高度充血腫脹，而高度充血腫脹的會厭容易造成急性上呼吸道阻塞，引起窒息，甚至危及患者生命。因此，最好將急性會厭炎患者安置在監(jiān)護病房內觀察和治療，首先必須保持呼吸道的通暢，同時給予抗生素及糖皮質激素等對癥支持治療，局部形成膿腫時應切開排膿[5-6]。大部分患者經過常規(guī)治療后能痊愈，但部分患者經治療后會厭腫脹在短時間內難以完全消退[7]，其會厭舌面局部表現為囊腫樣隆起，考慮原本存在的會厭囊腫伴感染。

會厭囊腫是喉部常見的良性病變，若其反復感染不僅可誘發(fā)急性會厭炎[8-9]，而且可加重急性會厭炎的病情[10]，增加氣道阻塞并進行干預的風險[1]。因此，在急性會厭炎抗感染治療期間，需多次行間接喉鏡或視頻喉鏡檢查，必要時行影像學檢查，觀察會厭炎癥的控制情況及是否合并會厭囊腫，以防漏診，延誤病情[11-12]。針對伴囊腫又繼發(fā)氣道阻塞的急性會厭炎患者應直接行手術干預，而伴囊腫無氣道阻塞的患者先保守治療，待病情控制后，復查喉鏡仍提示囊腫則建議手術治療[7-9]。本研究首先排除了需要行氣道干預的患者，對于無需氣道干預的患者也采用先控制炎癥后手術治療的方式。

目前，關于會厭囊腫繼發(fā)急性會厭炎手術治療的最佳時機無統一標準，可在抗感染治療12～14 d后進行[7]，也可在炎性反應控制后1～2周內進行[11-12]，但原則上都要求在炎癥控制的基礎上及時手術治療。本研究在抗感染治療3～5 d后進行手術治療，主要考慮及時切除感染的會厭囊腫，有利于控制病情，縮短病程，同時防止膿性囊腫的形成。這與急性會厭炎繼發(fā)會厭膿腫的手術時機相似[5]，也考慮在抗生素及糖皮質激素等保守治療3～5 d后會厭腫脹無緩解時手術治療。另外，也有研究[13]提出，對急性會厭炎進行早期微創(chuàng)手術干預，相較保守治療而言，可緩解咽喉疼痛，改善吞咽功能。但選擇在抗感染治療早期進行手術治療，需嚴格把握手術適應證和禁忌證。本研究選擇已予抗生素、糖皮質激素、霧化吸入或局部切開排膿等常規(guī)治療后，咽痛癥狀減輕、會厭輕度水腫或無明顯水腫的患者為研究對象，排除了常規(guī)治療后癥狀改善欠佳、伴有會厭周圍軟組織感染或已行氣管切開等病情較重的患者，也排除了糖尿病等影響激素使用的患者，針對這些患者，建議先積極保守治療，待炎性反應完全控制后擇期手術治療。

汪巧芳[11]的研究發(fā)現，會厭囊腫繼發(fā)急性會厭炎平均抗感染治療時間長于單純急性會厭炎，說明會厭囊腫的存在延緩了病情的恢復。故本研究以保守治療患者為對照組，切除會厭囊腫患者為觀察組，與對照組比較，觀察組患者的咽痛持續(xù)時間和住院時間均縮短，提示切除會厭囊腫后，加速了會厭囊腫繼發(fā)急性會厭炎患者病情的恢復。同時，切除會厭囊腫及腫脹組織，可減輕患者咽喉不適感，恢復會厭舌面正常形態(tài)[7]。Yoon等[1]分析發(fā)現，伴會厭囊腫的急性會厭炎患者有17.24%的復發(fā)率，而不伴會厭囊腫的急性會厭炎患者的復發(fā)率僅為1.14%，說明伴有囊腫的急性會厭炎更容易復發(fā)。也有研究[11]報道了40.00%的復發(fā)率。本研究中對照組急性會厭炎的復發(fā)率為21.43%，介于以上兩者之間，但觀察組中未見復發(fā)。因此，手術切除會厭囊腫可降低會厭囊腫繼發(fā)急性會厭炎患者的復發(fā)率，這與既往研究[7，11-12]一致。

切除會厭囊腫可影響急性會厭炎病情發(fā)展和預后的可能原因包括兩方面。一方面，由于會厭的靜脈血流均通過會厭根部，會厭根部受到炎癥浸潤與腫脹囊腫的雙重壓迫，靜脈回流受阻，會厭可迅速發(fā)生嚴重水腫，且不易消退[11]；另一方面，本研究中囊液細菌培養(yǎng)陽性率達39.13%，提示部分會厭囊腫存在感染，而感染的會厭囊腫可作為誘發(fā)急性會厭炎的病灶。因此，手術切除會厭囊腫后，既可減輕對會厭根部的壓迫，便于靜脈回流，加速會厭水腫的消退，又可切除感染病灶，降低復發(fā)率。

綜上所述，針對急性會厭炎，在藥物保守治療的同時，應頻繁觀察患者的會厭，明確是否存在會厭囊腫，做到早診斷、及時治療。可視喉鏡下應用低溫等離子切除已受感染的會厭囊腫可促進會厭囊腫繼發(fā)急性會厭炎患者病情的恢復，降低復發(fā)率，值得臨床推廣應用。