郭蘇影 艾建偉 王曼 黃少霆 王俊閣

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科 北京 100010)

慢性鼻竇炎是指病程超過(guò)12周的鼻竇黏膜的慢性炎性疾病，可以分為慢性鼻竇炎不伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis without nasal polyps， CRSsNP)和慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP)2種類(lèi)型[1]。吸煙是多種慢性疾病的危險(xiǎn)因素，已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心控?zé)熮k的2018年中國(guó)成人煙草調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)是世界上煙草生產(chǎn)和消費(fèi)量最大的國(guó)家，擁有超3億人的吸煙人群，2018年我國(guó)15歲及以上人群的吸煙率為26.6%。眾所周知，吸煙與多種下呼吸道疾病息息相關(guān)，例如慢性阻塞型肺疾病、肺癌等。同樣，吸煙也會(huì)造成上呼吸道的疾患，然而，吸煙是否為慢性鼻竇炎的危險(xiǎn)因素尚有爭(zhēng)議。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)吸煙與嗅神經(jīng)異常、鼻竇炎及鼻炎[2-3]以及慢性鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)[4]相關(guān)，然而，也有學(xué)者持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為吸煙與息肉大小、CT評(píng)分及手術(shù)療效[5-6]無(wú)關(guān)。臨床上，我們觀察到男性慢性鼻竇炎的住院患者數(shù)量遠(yuǎn)多于女性，且男性吸煙人群數(shù)量遠(yuǎn)高于女性，因此，我們提出也許慢性鼻竇炎與吸煙有關(guān)這一觀點(diǎn)。本研究通過(guò)具體分析男性吸煙組和非吸煙組患者鼻竇炎類(lèi)型的差異，初步探討吸煙對(duì)于男性慢性鼻竇炎及鼻息肉患者的危險(xiǎn)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2020年1月10日～2021年4月16日于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科住院并進(jìn)行手術(shù)治療的男性慢性鼻竇炎患者156例。所有患者均依據(jù)《中國(guó)慢性鼻竇炎診斷和治療指南(2018)》[1]診斷為慢性鼻竇炎：①存在鼻塞或(和)黏性或黏膿性鼻涕；②可有頭面部脹痛、嗅覺(jué)減退或喪失；③鼻竇CT檢查符合慢性鼻竇炎。排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：既往曾做過(guò)鼻竇炎手術(shù)或合并真菌性鼻竇炎、后鼻孔閉鎖、后鼻孔息肉、鼻及鼻竇腫瘤、原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、鼻外傷等疾病。根據(jù)既往是否吸煙分為吸煙組[90例，年齡25～75歲，平均(45.72±13.04)歲]和非吸煙組[66例，年齡24～78歲，平均(44.11±13.21)歲]，2組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 資料收集 詳細(xì)記錄所有患者的初次吸煙年齡、每日吸煙量、吸煙持續(xù)年數(shù)、吸煙指數(shù)(每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù))、有無(wú)鼻息肉、鼻息肉病理類(lèi)型、血常規(guī)外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例及絕對(duì)值、血清總免疫球蛋白E(immunoglobulin E,IgE)、變應(yīng)原檢查及鼻竇CT情況。

依據(jù)術(shù)中所見(jiàn)判定是否合并鼻息肉。依據(jù)術(shù)后病理診斷嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉及非嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉，具體標(biāo)準(zhǔn)如下[8]：隨機(jī)選取5個(gè)高倍鏡下上皮下固有層視野，計(jì)算炎癥細(xì)胞總數(shù)和嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量，平均嗜酸性粒細(xì)胞占總炎癥細(xì)胞的比例≥10%劃分為嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉，否則為非嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉。

變應(yīng)原檢查包括10種常見(jiàn)的吸入性變應(yīng)原[樹(shù)木組合(柳樹(shù)/楊樹(shù)/榆樹(shù))、普通豚草、艾蒿、室內(nèi)塵螨組合(屋塵螨/粉塵螨)、屋塵、貓毛、狗上皮、蟑螂、霉菌組合(點(diǎn)青霉、分枝孢霉、煙曲霉、交鏈孢霉)、葎草]和9種食物性變應(yīng)原[雞蛋白、牛奶、花生、黃豆、牛肉、羊肉、海鮮魚(yú)類(lèi)組合(鱈魚(yú)、龍蝦、扇貝)、蝦、蟹]。按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作，實(shí)驗(yàn)操作采用印跡法自動(dòng)操作儀(EBM；歐蒙公司)完成，實(shí)驗(yàn)結(jié)果采用Eurolinescan軟件(歐蒙公司)分析。

根據(jù)患者術(shù)前鼻竇CT進(jìn)行鼻竇炎Lund-Mackay評(píng)分，參數(shù)包括上頜竇(M)積分、前組篩竇(AE)積分、后組篩竇(PE)積分、蝶竇(S)積分、額竇(F)積分、竇口鼻道復(fù)合體(OMC)積分和鼻竇總積分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料當(dāng)符合正態(tài)分布時(shí)采用t檢驗(yàn)，采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()進(jìn)行描述；不符合正態(tài)分布時(shí)采用秩和檢驗(yàn)，用四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以二分類(lèi)Logistic回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 吸煙組與非吸煙組患者伴鼻息肉情況 156例患者中，90例(57.69%)有吸煙史，66例(42.31%)無(wú)吸煙史。由表1可見(jiàn)，吸煙組中伴鼻息肉的患者高于非吸煙組(χ2=4.717，P=0.030)。

表1 吸煙組與非吸煙組患者CRSsNP、CRSwNP差異

2.2 吸煙組與非吸煙組患者鼻息肉病理類(lèi)型 吸煙組伴鼻息肉的54例患者中，10例病理類(lèi)型為嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉(18.52%)，非吸煙組伴鼻息肉的28例患者中，16例病理類(lèi)型為嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉(57.14%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.704，P＜0.001)。

表2 吸煙組與非吸煙組鼻息肉病理類(lèi)型差異

2.3 吸煙組CRSsNP、CRSwNP患者吸煙狀況差異 進(jìn)一步比較吸煙組CRSsNP、CRSwNP患者吸煙狀況差異。由表3可見(jiàn)，吸煙起始年齡、吸煙持續(xù)年數(shù)在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而CRSwNP患者每日吸煙量較CRSsNP患者多(P=0.004)，CRSwNP患者吸煙指數(shù)較CRSsNP患者高(P=0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＜0.05)。

表3 吸煙組CRSsNP、CRSwNP患者吸煙基本情況差異

2.4 吸煙組與非吸煙組患者血嗜酸性粒細(xì)胞和總IgE比較 吸煙組與非吸煙組患者血嗜酸性粒細(xì)胞百分比、絕對(duì)值，以及血清總IgE差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表4。

表4 吸煙組與非吸煙組患者血嗜酸性粒細(xì)胞百分比、絕對(duì)值以及總IgE比較

2.5 吸煙組與非吸煙組患者變應(yīng)原差異 吸煙組、非吸煙組患者各有28例變應(yīng)原陽(yáng)性，2組間吸入類(lèi)變應(yīng)原及食入類(lèi)變應(yīng)原差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表5。

表5 吸煙組與非吸煙組患者變應(yīng)原差異

2.6 吸煙組與非吸煙組患者Lund-Mackay評(píng)分差異 吸煙組患者與非吸煙組患者Lund-Mackay評(píng)分比較見(jiàn)表6，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表6 吸煙組患者與非吸煙組患者Lund-Mackay評(píng)分比較

2.7 影響鼻息肉生成的因素 參照既往文獻(xiàn)及本次研究結(jié)果，采用多元線性回歸分析方法分析吸煙與否、外周血嗜酸性粒細(xì)胞比例、血清總IgE及血清變應(yīng)原陽(yáng)性與否對(duì)鼻息肉生成的影響(表7)，結(jié)果顯示：吸煙、血嗜酸性粒細(xì)胞百分比高、變應(yīng)原陽(yáng)性為鼻息肉生成的危險(xiǎn)因素。

表7 鼻息肉危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討論

慢性鼻竇炎是耳鼻喉科的常見(jiàn)疾病，其發(fā)病可能與解剖因素、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、變態(tài)反應(yīng)、細(xì)菌及病毒感染、遺傳及環(huán)境等多種因素有關(guān)[1]。越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注吸煙對(duì)于鼻竇炎的影響。煙草燃燒時(shí)釋放的煙霧中含有數(shù)百種對(duì)人體有害的化學(xué)物質(zhì)，包括一氧化碳、尼古丁等生物堿、酚類(lèi)、烷烴、醛類(lèi)、氮氧化物、重金屬元素、有機(jī)農(nóng)藥等，其中很多成分都對(duì)呼吸道黏膜有毒性作用。既往有學(xué)者[9]認(rèn)為吸煙可以通過(guò)以下幾種方式引起和加重鼻竇炎：①導(dǎo)致上氣道黏膜纖毛傳輸異常；②增加杯狀細(xì)胞的數(shù)量和體積以致黏液分泌增加；③減少氣道的細(xì)胞活力以致呼吸道毛細(xì)胞凋亡；④負(fù)性影響呼吸上皮成熟和分化。Houser等[3]的研究發(fā)現(xiàn)常年性變應(yīng)性鼻炎和吸煙與鼻息肉的發(fā)生密切相關(guān)(P=0.007、0.011)。Hakansson等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，與過(guò)敏反應(yīng)無(wú)關(guān)的慢性鼻炎與哮喘和吸煙密切相關(guān)(OR=1.57，95%CI為1.18～2.08)。Christensen等[11]通過(guò)系統(tǒng)性回顧分析112篇文獻(xiàn)認(rèn)為主動(dòng)吸煙和被動(dòng)吸二手煙都與慢性鼻竇炎密切相關(guān)。2011年歐洲一項(xiàng)多中心研究[12]顯示約1/10的人患有慢性鼻竇炎，且歐洲所有地區(qū)慢性鼻竇炎與吸煙都具有相關(guān)性(OR=1.7，95%CI為1.6～1.9)，吸煙患者更易患慢性鼻竇炎。然而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，于鋒等[4]的研究發(fā)現(xiàn)吸煙是影響慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效的相關(guān)因素，與術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)(OR=5.969，P＜0.05)?？拙S封等[8]研究發(fā)現(xiàn)，雖然嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉和非嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉患者間的抽煙史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉患者有抽煙史的概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉患者(t=3.666，P=0.056)。

在本次研究中，我們發(fā)現(xiàn)男性慢性鼻竇炎吸煙組患者比非吸煙組更易患鼻息肉，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.717，P=0.030)，而進(jìn)一步分析鼻息肉的病理類(lèi)型發(fā)現(xiàn)，吸煙患者的鼻息肉多為非嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉(χ2=12.704，P＜0.001)，與孔維封等[8]的研究一致。吸煙組CRSwNP患者每日吸煙量(P=0.004)和吸煙指數(shù)(P=0.001)均較CRSsNP患者多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明，慢性鼻竇炎患者吸煙量越大，患鼻息肉的概率越高。進(jìn)一步的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)吸煙、血嗜酸性粒細(xì)胞百分比高、變應(yīng)原陽(yáng)性均為鼻息肉生成的危險(xiǎn)因素。然而，進(jìn)一步分析吸煙與鼻竇炎相關(guān)的可能原因時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)吸煙組患者與非吸煙組患者Lund-Mackay評(píng)分差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明吸煙與否與鼻竇炎嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。此外，研究顯示吸煙與否與變態(tài)反應(yīng)無(wú)顯著關(guān)聯(lián),2組間血嗜酸性粒細(xì)胞百分比、血嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值、血清總IgE及吸入性和食物性變應(yīng)原分布差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為吸煙導(dǎo)致慢性鼻竇炎的機(jī)制可能與非變態(tài)反應(yīng)性炎癥而非變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)吸煙組男性慢性鼻竇炎患者中，CRSwNP者比 CRSsNP者多，且吸煙組患者的鼻息肉類(lèi)型通常為非嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉。吸煙組CRSwNP者每日吸煙量和吸煙指數(shù)均高于CRSsNP者。吸煙、血嗜酸性粒細(xì)胞百分比高、變應(yīng)原陽(yáng)性均為鼻息肉生成的危險(xiǎn)因素。即吸煙與男性慢性鼻竇炎患者的非嗜酸性粒細(xì)胞性鼻息肉密切相關(guān)。然而，本次研究的患者數(shù)量有限，應(yīng)擴(kuò)大研究例數(shù)及進(jìn)行多中心研究進(jìn)一步闡述吸煙的影響。而且，因女性及兒童患者中吸煙人數(shù)少，本研究?jī)H局限于成年男性，將來(lái)可以進(jìn)一步補(bǔ)充探討二手煙對(duì)于女性及兒童患者的影響。