吳海濤 陳健

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

雙側(cè)聲帶粘連是由于創(chuàng)傷、炎癥或其他原因?qū)е侣晭П桓采掀さ鸟：劢M織橋連接兩側(cè)聲帶而造成的。聲帶粘連、瘢痕形成使聲帶黏膜固有層中斷，影響了聲帶黏膜的生物力學(xué)特性和聲帶振動(dòng)，進(jìn)而引起發(fā)聲改變、聲音嘶啞甚至呼吸困難，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)治療聲帶粘連需要同時(shí)行喉裂開(kāi)和氣管切開(kāi)術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，大多數(shù)聲帶粘連可以通過(guò)顯微喉鏡下微創(chuàng)手術(shù)予以分離，但避免粘連復(fù)發(fā)成為手術(shù)成功的關(guān)鍵。在耳鼻喉科就診的患者中，累及前連合的雙側(cè)聲帶病變十分常見(jiàn)(圖1A)，這類(lèi)患者在接受病變切除術(shù)后如未行預(yù)防性處理，聲帶粘連率可達(dá)40%以上[2](圖1B)。為了預(yù)防雙側(cè)聲帶術(shù)后粘連，可考慮分次手術(shù)，但分次手術(shù)會(huì)加重患者的身心痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；此外，很多雙側(cè)聲帶病變累及前連合，分次手術(shù)難度較大。而且，對(duì)于容易復(fù)發(fā)、進(jìn)展較快的腫瘤性病變，需盡可能將病變一次性切除干凈。因此，有必要預(yù)防術(shù)后雙側(cè)聲帶粘連。

圖1 喉鏡下觀察雙側(cè)聲帶 A.雙側(cè)聲帶病變；B.術(shù)后聲帶粘連。

在雙側(cè)聲帶創(chuàng)面之間縫入硅膠膜是目前預(yù)防雙側(cè)聲帶粘連的最有效方法[3]。硅膠膜是以聚硅酮為有效成分的一種預(yù)防和治療肥厚性瘢痕的膜狀敷貼，將其折疊后卡在聲帶前連合處，依靠張力撐開(kāi)、阻隔雙側(cè)聲帶創(chuàng)面，從而達(dá)到防治聲帶粘連的效果。然而，硅膠膜縫合對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技術(shù)要求較高。本文結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道以及作者臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)硅膠膜縫合技術(shù)防治聲帶粘連的具體方法和技巧，以及其他防治聲帶粘連的方法。

1 Lichtenberger持針器喉內(nèi)縫合法

1991年，Lichtenberger醫(yī)師率先發(fā)明以他名字命名的持針器可以直接經(jīng)過(guò)口腔入喉在雙側(cè)聲帶之間植入阻隔物,大大減輕了手術(shù)的創(chuàng)傷和患者的痛苦[4](圖2A)。經(jīng)過(guò)對(duì)細(xì)節(jié)的不斷優(yōu)化，我們認(rèn)為該方法對(duì)喉腔暴露良好的患者尤為簡(jiǎn)潔、有效。具體操作步驟如下：①在Lichtenberger的配套針內(nèi)引入2-0 Prolene線(xiàn)，將帶線(xiàn)針穿入硅膠膜下端，向上在間距8～10 mm處從同側(cè)再穿入硅膠膜的中上部(圖2B)；②配套針第1針從聲門(mén)下區(qū)經(jīng)環(huán)甲膜引出(圖2C)，第2針從前連合、會(huì)厭根進(jìn)針，穿甲狀軟骨至頸外，如遇甲狀軟骨鈣化、穿甲狀軟骨困難時(shí)，上移穿刺點(diǎn)，經(jīng)甲狀軟骨切跡上引出(圖2D)；③隨后將硅膠膜送入喉腔內(nèi)并嵌入前連合部，使兩側(cè)前連合、聲帶完全分隔；④最后將Prolene線(xiàn)末端于頸前的紐扣上固定打結(jié)(圖2E、F)。我們團(tuán)隊(duì)的臨床實(shí)踐證明，采用這種方法治療聲帶粘連的有效率為72.2%[5]，預(yù)防效果可達(dá)81.4%[6]。

圖2 Lichtenberger持針器喉內(nèi)縫合法 A.持針器；B.帶線(xiàn)針；C.配套針從環(huán)甲膜穿出；D.從甲狀軟骨切跡上引出；E、F.固定，打結(jié)。

2 腹腔鏡持針器喉內(nèi)縫合法

雖然Lichtenberger持針器好用易學(xué)，但是價(jià)格昂貴且容易損壞，在我國(guó)的普及率不高；而且由于該持針器在中國(guó)的注冊(cè)證已過(guò)期，國(guó)內(nèi)醫(yī)院也無(wú)法再購(gòu)買(mǎi)使用。因此，我們嘗試使用腹腔鏡持針器替代Lichtenberger持針器進(jìn)行喉內(nèi)縫合硅膠膜(圖3A)。具體操作步驟如下：首先用2-0 Prolene帶線(xiàn)針?lè)謩e穿入硅膠膜上下端(圖3B)，然后用腹腔鏡持針器頭用力夾緊針尾(圖3C)，沿喉鏡進(jìn)入喉腔后用力穿出頸外后打結(jié)固定硅膠膜，穿出部位同Lichtenberger持針器法。熟練掌握后，該方法可以達(dá)到與Lichtenberger持針器相同的效果，尤其適合在預(yù)算有限、此類(lèi)病患不多的綜合性醫(yī)院耳鼻喉科開(kāi)展。

圖3 腹腔鏡持針器喉內(nèi)縫合法 A.持針器；B.將帶線(xiàn)針穿入硅膠膜；C.用持針器頭夾緊針尾。

3 注射器針頭喉外徑路縫合法

臨床上我們經(jīng)常會(huì)遇到一些聲帶暴露困難的患者，這種情況下往往需要用小號(hào)喉鏡，而此時(shí)無(wú)論是Lichtenberger持針器還是腹腔鏡持針器均無(wú)法順利進(jìn)入喉腔指定位置。此外，采用喉內(nèi)徑路植入硅膠膜時(shí)應(yīng)從喉內(nèi)前連合上緣進(jìn)針，但常因甲狀腺軟骨骨化進(jìn)針位置被迫上移從會(huì)厭根部或甲狀軟骨切跡以上部位進(jìn)針；從解剖學(xué)角度考慮，這樣會(huì)造成硅膠膜與前連合產(chǎn)生空隙而無(wú)法緊貼，不利于粘連的防治。因此，針對(duì)這類(lèi)患者，我們嘗試改變穿刺角度[7-8]。如何把握穿刺位置和角度是操作難點(diǎn)。前期我們?cè)谑w標(biāo)本調(diào)整測(cè)量獲得上下穿刺針的最佳穿刺角度(圖4A)，發(fā)現(xiàn)上下穿刺針的最佳穿刺角度均是與甲狀軟骨前緣切線(xiàn)成30°左右的銳角[7]；隨后在臨床實(shí)踐中采用這一穿刺角度(圖4B)。具體操作如下：將20 mL注射器針頭穿2-0 Prolene線(xiàn)后，根據(jù)上述角度進(jìn)行穿刺，上針從前連合上緣、會(huì)厭根部出針(圖4C)，下針從前連合下(聲門(mén)下區(qū))出針(圖4D)，均屬于較理想位置；隨后將線(xiàn)拉出至喉鏡外再穿過(guò)硅膠膜并打結(jié)，并在頸外牽引固定線(xiàn)使得線(xiàn)結(jié)通過(guò)穿刺針道拉至頸外，硅膠膜沿喉鏡進(jìn)入喉腔并固定于聲帶前連合位置(圖4E)；最后將頸外絲線(xiàn)于頸前的紐扣或小皮管上固定打結(jié)。我們的臨床實(shí)踐證明，喉外徑路和喉內(nèi)徑路植入硅膠膜效果相當(dāng)，均可有效防治雙側(cè)聲帶粘連[5]。

圖4 注射器針頭喉外徑路縫合法 A.在尸體標(biāo)本上測(cè)量獲得穿刺針的最佳穿刺角度；B.30°左右穿刺角度在臨床中的應(yīng)用；C.上針從前連合上緣、會(huì)厭根部出針；D.下針從前連合下出針；E.硅膠膜固定于聲帶前連合。

4 自制穿刺針喉外徑路縫合法

注射器針頭穿2-0 Prolene線(xiàn)后進(jìn)行穿刺，是將固定線(xiàn)從喉外引入喉內(nèi)，固定硅膠膜時(shí)操作繁瑣。我們?cè)O(shè)計(jì)了一種新的喉腔穿刺—腔內(nèi)縫線(xiàn)導(dǎo)引至喉外的裝置。將上頜竇穿刺針外套管截短，內(nèi)芯頭部突出套管3 mm，激光切割制作倒鉤狀結(jié)構(gòu)。穿刺針穿刺入喉腔后，抽出內(nèi)芯，插入特制有鉤狀結(jié)構(gòu)的內(nèi)芯，鉤狀結(jié)構(gòu)鉤住并卡緊喉腔內(nèi)縫線(xiàn)，回撤套管針將縫線(xiàn)從喉腔導(dǎo)出至喉外。與Lichtenberger喉鏡內(nèi)縫合器相比，這種新的穿刺針可通過(guò)頸中線(xiàn)部位的甲狀軟骨上下緣準(zhǔn)確定位穿刺部位，有效減少喉部組織穿刺損傷，且操作方便，我們已經(jīng)多次在聲帶粘連患者中應(yīng)用該新型穿刺針并取得了良好的治療效果[9]。

盡管如此，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于粘連厚度達(dá)1 mm以上的患者，即使長(zhǎng)時(shí)間植入阻隔物，術(shù)后的粘連復(fù)發(fā)率也高達(dá)80%以上[5]。同時(shí)，某些累及聲帶固有層深層甚至肌層的病變?nèi)缒[瘤等，在完整切除病變并植入硅膠膜后，聲帶創(chuàng)面仍持續(xù)處于慢性炎癥和纖維瘢痕化的過(guò)程，具體表現(xiàn)為雙側(cè)聲帶表面覆蓋一層明顯不同于正常上皮的白色假膜樣物。該類(lèi)患者在取出硅膠膜后的1年中全部出現(xiàn)雙側(cè)聲帶粘連[6]。于是有外科醫(yī)師嘗試用加固型硅膠膜來(lái)替代[10]，但是缺乏后續(xù)長(zhǎng)時(shí)間和多病例的報(bào)道。此外，硅膠膜會(huì)引起患者咳嗽、頸前皮膚潰瘍等不適，若縫線(xiàn)繃斷或硅膠膜不慎脫落還有造成氣管異物的風(fēng)險(xiǎn)。

5 其他聲帶粘連防治方法

絲裂霉素C(mitomycin C，MMC)可有效抑制成纖維細(xì)胞增殖，因此有學(xué)者嘗試用局部涂抹MMC的方法預(yù)防喉粘連狹窄的形成[11]。然而研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)雙側(cè)聲帶顯微術(shù)后患者局部涂抹MMC后仍有31%發(fā)生雙側(cè)聲帶粘連[12]；在我們的研究中，該比例甚至達(dá)到50%左右[6]。通過(guò)不斷的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們認(rèn)為MMC不能有效預(yù)防雙側(cè)聲帶術(shù)后粘連的發(fā)生。Whited等[13]在分析了較多該類(lèi)研究后也認(rèn)為MMC用于臨床預(yù)防雙側(cè)聲帶粘連的作用有待商榷。另外，近些年MMC已經(jīng)廣泛用于預(yù)防全身各系統(tǒng)損傷后的纖維瘢痕化，但是Cordeiro[14]在分析了大量數(shù)據(jù)后認(rèn)為抑制瘢痕增生僅靠MMC和5-氟尿嘧啶等抗增殖類(lèi)藥物依然不夠。殼多糖因具有抗炎、止血、抗纖維化和促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用而用于防治各類(lèi)術(shù)后粘連[15]。在犬聲帶損傷動(dòng)物模型上，殼多糖顯示出比MMC更優(yōu)的預(yù)防聲帶粘連的作用，具體表現(xiàn)為應(yīng)用殼多糖后的聲帶創(chuàng)面在恢復(fù)過(guò)程中成纖維細(xì)胞活化程度減弱且膠原分泌減少[16]。透明質(zhì)酸是細(xì)胞外基質(zhì)中普遍存在的水溶性多糖成分，可促進(jìn)傷口愈合，在新西蘭兔聲帶粘連模型中有效阻止了粘連的進(jìn)展[17]。纖維蛋白膠主要由纖維蛋白原和凝血酶混合制成，因具有止血和黏合作用而常用于預(yù)防外科手術(shù)后的組織粘連[18]。一項(xiàng)涉及17例患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，所有患者在接受雙側(cè)聲帶前連合病變手術(shù)及涂抹纖維蛋白膠覆蓋創(chuàng)面后均未出現(xiàn)粘連[19]。然而，我們的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，以上化學(xué)藥物對(duì)于聲帶創(chuàng)面較深的患者均效果不佳。

喉科醫(yī)師在外科手術(shù)方面也進(jìn)行了不斷探索和優(yōu)化，主要通過(guò)制備各種黏膜瓣覆蓋聲帶創(chuàng)面以達(dá)到提高粘連防治效果的目的[20]。黏膜瓣一般取自喉部的粘連組織上皮，起初只覆蓋單側(cè)聲帶[21]，隨著手術(shù)細(xì)節(jié)的優(yōu)化可以完整覆蓋雙側(cè)聲帶創(chuàng)面，并且87.5%的患者都取得了滿(mǎn)意的治療效果[22]。Yilmaz[23]設(shè)計(jì)了一種來(lái)自粘連組織上皮的蝶形瓣，用于12例患者，均成功治愈，且在1年隨訪(fǎng)期內(nèi)無(wú)一例復(fù)發(fā)。有學(xué)者[24]認(rèn)為正常上皮組織覆蓋創(chuàng)面效果更佳，因此采用新的術(shù)式取聲門(mén)下上皮組織制備黏膜瓣用以覆蓋雙側(cè)聲帶創(chuàng)面。對(duì)于聲帶創(chuàng)面較深的患者，聯(lián)合應(yīng)用黏膜瓣和硅膠膜植入術(shù)可以起到不錯(cuò)的治療效果[25]。針對(duì)聲帶前連合病變切除后的患者，黏膜瓣也可以取自喉內(nèi)黏膜以重建前連合上皮結(jié)構(gòu)[26]。對(duì)于粘連非常厚或者聲帶創(chuàng)面非常深的患者，我們也嘗試取腹部皮片貼在聲帶創(chuàng)面上聯(lián)合植入硅膠膜進(jìn)行防治，雖然效果不錯(cuò)但是病例數(shù)尚少。

綜上所述，盡管有越來(lái)越多的新手段、新方法可用來(lái)預(yù)防和治療雙側(cè)聲帶粘連，但是硅膠膜植入仍然是最主要、最有效的方法。本文通過(guò)詳細(xì)介紹硅膠膜縫合的具體方法和技術(shù)，希望能使更多耳鼻喉科醫(yī)師熟悉和掌握該項(xiàng)技術(shù)，在臨床上做好雙側(cè)聲帶粘連的防治工作。