譚紫凝, 甄 昱, 李珊山

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科，吉林 長春 130021）

白癜風(fēng)是一種臨床常見的色素脫失性疾病，主要特點(diǎn)為功能性黑素細(xì)胞脫失導(dǎo)致的局部皮膚或黏膜白斑，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，多種因素共同參與了黑素細(xì)胞的缺失，其中自身免疫反應(yīng)在其中扮演了重要的角色。目前，白癜風(fēng)的治療策略主要是抑制自身免疫反應(yīng)從而阻止疾病的進(jìn)展，并在穩(wěn)定期刺激復(fù)色［1］。主要的治療方法包括藥物治療、光療和外科移植治療等，上述治療方法雖可使皮損獲得短暫復(fù)色，但迄今為止臨床尚無可有效抑制組織駐留記憶T 細(xì)胞（resident memory T cell，TRM） 活性的方法，為疾病的復(fù)發(fā)留下隱患。NARAYAN等［2］的一項(xiàng)針對白癜風(fēng)患者的問卷調(diào)查顯示：94% 的患者表示白癜風(fēng)治療需要?jiǎng)?chuàng)新及改進(jìn)，反映了白癜風(fēng)患者對新療法的迫切需求。近年來，干細(xì)胞逐漸成為再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一，其具有強(qiáng)大的修復(fù)、再生和恢復(fù)細(xì)胞及組織功能的作用，對諸多疾病具有巨大的治療潛力，但仍面臨許多挑戰(zhàn)。干細(xì)胞憑借其自身優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于多種系統(tǒng)疾病及皮膚疾病的治療。國內(nèi)外已有多項(xiàng)研究展示了干細(xì)胞在治療白癜風(fēng)方面的潛力和應(yīng)用前景，以基礎(chǔ)研究為主，其獨(dú)特的生物學(xué)特性為白癜風(fēng)的治療提供了新的可能途徑。目前國內(nèi)外相關(guān)綜述報(bào)道較少，且對白癜風(fēng)相關(guān)干細(xì)胞研究的總結(jié)不全面。現(xiàn)結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對白癜風(fēng)相關(guān)的干細(xì)胞進(jìn)行更為全面和細(xì)致的歸納和整理，并分析其優(yōu)劣勢，旨在深入探討其作用機(jī)制，推進(jìn)其在白癜風(fēng)治療中的臨床應(yīng)用。

1 白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制

白癜風(fēng)的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，其始發(fā)因素是各種原因造成的黑素細(xì)胞破壞。目前較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制是在一定遺傳易感性的基礎(chǔ)上，由異常的氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致黑素細(xì)胞損傷和抗原暴露，啟動(dòng)了針對黑素細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)［3］。當(dāng)皮膚受到強(qiáng)紫外線、電離輻射及各種化學(xué)物質(zhì)的刺激時(shí)，細(xì)胞內(nèi)的活性氧簇（reactive oxygen specie，ROS） 蓄積過量，產(chǎn)生氧化應(yīng)激致使大量黑素細(xì)胞凋亡［4］。研究［5］顯示：氧化應(yīng)激還可以降低黑素細(xì)胞膜上的E-鈣黏蛋白的含量，使黑素細(xì)胞和角質(zhì)形成細(xì)胞間的黏附力下降，造成皮膚局部微環(huán)境異常。此外，黑素細(xì)胞自身的凋亡、衰老、壞死和自噬缺陷以及近年發(fā)現(xiàn)的新型黑素細(xì)胞死亡形式，如壞死性凋亡、細(xì)胞焦亡和鐵死亡等都會(huì)導(dǎo)致其自身的破壞，導(dǎo)致白癜風(fēng)發(fā)生［6］。

研究［7-9］表明：針對黑素細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)是白癜風(fēng)發(fā)生的關(guān)鍵因素。CD8+T 淋巴細(xì)胞是最主要的黑素細(xì)胞殺傷細(xì)胞，除通過釋放穿孔素、顆粒酶和Fas 配體等效應(yīng)蛋白來殺傷黑素細(xì)胞外［7］，還釋放干擾素γ （interferon gamma-γ，IFN-γ），通過活化Janus 激酶（Janus kinase，JAK） -信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活蛋白（signal transducer and activator of transcription，STAT） 信號(hào)通路來誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞分泌趨化因子（C-X-C 基元） 配體［chemokine （C-X-C motif） ligand ，CXCL］ 9 和CXCL10，與CD8+T 淋巴細(xì)胞表面的配體趨化因子（C-X-C 基元）受體［chemokine （C-X-C motif） receptor ，CXCR］ 3 結(jié)合，通過正反饋進(jìn)一步向皮膚募集CD8+T 淋巴細(xì)胞［10］。因此JAK抑制劑可有效阻斷IFN-γ 引發(fā)的CD8+T 淋巴細(xì)胞在皮膚處的募集，控制病情進(jìn)展［11］。此外，氧化應(yīng)激狀態(tài)下角質(zhì)形成細(xì)胞分泌的CXCL16 既可募集CD8+T 淋巴細(xì)胞，又可與其表面的CXCR6 結(jié)合［12］。受損的黑素細(xì)胞釋放損傷相關(guān)分子模式（damage associated molecular patterns，DAMPs）、熱休克蛋白70i （heat shock protein 70i，Hsp70i）和高遷移率族蛋白B1 （high mobility group protein B1，HMGB1），激活樹突狀細(xì)胞并誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞釋放CXCL9、 CXCL10 和CXCL16 進(jìn)一步增強(qiáng)CD8+T 反應(yīng)［10］。研究［13］表明： CXCL9 和CXCL10 與白癜風(fēng)發(fā)病進(jìn)展和嚴(yán)重程度有關(guān)，可作為判斷疾病活動(dòng)性的敏感指標(biāo)。另外，白癜風(fēng)復(fù)發(fā)部位與原發(fā)部位相同，提示該部位可能形成了自身免疫記憶，皮損處TRM的存在可能是導(dǎo)致白癜風(fēng)復(fù)發(fā)的主要原因［7］。TRM表達(dá)特異性標(biāo)記物CD69、CD103 和CD49a。TRM的維持主要依賴于毛囊和角質(zhì)形成細(xì)胞來源的白細(xì)胞介素7 （interleukin-7 ，IL-7）、白細(xì)胞介素15 （interleukin-15，IL-15） 和腫瘤壞死因子α （tumor necrosis factor-α，TNF-α）［14］。因此，通過對TRM進(jìn)行有效的靶向阻斷治療，也是未來白癜風(fēng)研究的重要方向。

2 干細(xì)胞的生物學(xué)特性及臨床應(yīng)用優(yōu)勢

2.1 干細(xì)胞分類干細(xì)胞是一種具有潛在的無限分裂能力和分化為多種靶細(xì)胞能力的細(xì)胞。根據(jù)干細(xì)胞的起源，可分為2 種類型：胚胎型和成體細(xì)胞型。根據(jù)分化能力的不同，干細(xì)胞可分為以下幾類：①全能干細(xì)胞，如胚胎干細(xì)胞，可分化為任何種類的細(xì)胞，形成各種組織和器官，甚至個(gè)體。②多能干細(xì)胞，可以分化為多種細(xì)胞類型的干細(xì)胞，如間充質(zhì)干細(xì)胞（mesenchymal stem cell，MSCs），MSCs 又包括骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone mesenchymal stem cells，BMSCs）、 脂肪干細(xì)胞（adipose-derived stem cells，ADSCs）、 造血干細(xì)胞（hematopoietic stem cells，HSCs） 和神經(jīng)干細(xì)胞（neural stem cell，NSCs） 等，人體的大部分干細(xì)胞屬于多能干細(xì)胞。③只能分化成一種特定類型細(xì)胞的單能干細(xì)胞，如黑素干細(xì)胞等［15］。

2.2 干細(xì)胞的作用機(jī)制干細(xì)胞具有強(qiáng)大的修復(fù)、再生和恢復(fù)細(xì)胞及組織的功能，對很多疾病具有治療潛力。目前，干細(xì)胞可以應(yīng)用于血液系統(tǒng)疾病、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾病、心臟系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、 移植物抗宿主?。╣raftversus-host disease，GVHD） 和皮膚系統(tǒng)疾病等多種臨床領(lǐng)域［16］。關(guān)于干細(xì)胞可能的治療機(jī)制，目前主要有以下幾種觀點(diǎn)：①分化再生替代。干細(xì)胞分化的潛能性強(qiáng)，全能干細(xì)胞和多能干細(xì)胞可以分化為多種類型的細(xì)胞，替代受損細(xì)胞。②細(xì)胞旁分泌作用。將干細(xì)胞注入體內(nèi)后可以分泌數(shù)種細(xì)胞因子，如血管內(nèi)皮生長因子、肝細(xì)胞生長因子、巨噬細(xì)胞炎癥因子、 骨形態(tài)發(fā)生蛋白2 （bone morphogenetic protein，BMP-2）、堿性成纖維細(xì)胞生長因子和轉(zhuǎn)化生長因子β （transforming growth factor-β，TGF-β） 等，MSCs 常通過此途徑發(fā)揮效應(yīng)［17］。③調(diào)節(jié)免疫功能。干細(xì)胞通過調(diào)控細(xì)胞因子，抑制受損的組織和細(xì)胞中過度活化的免疫細(xì)胞，減輕局部的炎癥。此外，在器官移植后，應(yīng)用MSCs 預(yù)防GVHD 的發(fā)生，可以提高器官移植的成功率［18］。

2.3 干細(xì)胞在皮膚領(lǐng)域的臨床應(yīng)用臨床研究［19-22］顯示：將ADSCs 注射到皮膚損傷處，在提高傷口愈合率的同時(shí)可以使瘢痕的形成減少；ADSCs 還可以激活表皮干細(xì)胞，刺激血管生成，增強(qiáng)毛乳頭細(xì)胞的血液供應(yīng)以及調(diào)節(jié)免疫，將其注入頭皮內(nèi)可明顯改善脫發(fā)。真皮MSCs 可以作為銀屑病治療的重要靶點(diǎn)。HEO 等［23］發(fā)現(xiàn)：人NSCs導(dǎo)向酶/前藥療法是治療惡性黑色素瘤的一種可行性方法。此外，MSCs 已成功應(yīng)用于治療多種自身免疫性疾病，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡和系統(tǒng)性硬皮?。?4］，其免疫調(diào)節(jié)功能使其成為有應(yīng)用前景的治療自身免疫性疾病的方法。臨床研究［25］顯示：HSCs 和MSCs 移植均可以治療難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡，但MSCs 的有效性和安全性相對更強(qiáng)。在白癜風(fēng)治療方面，干細(xì)胞的研究多處于實(shí)驗(yàn)研究階段，只有少量進(jìn)入臨床試驗(yàn)。

3 黑素干細(xì)胞與白癜風(fēng)

黑素干細(xì)胞是一種由神經(jīng)嵴來源的成黑素細(xì)胞在毛囊隆突內(nèi)分化而來的缺乏黑素的定向干細(xì)胞，具有維持自我更新和分化為成熟黑素細(xì)胞的能力，是皮膚中黑素細(xì)胞的重要來源和儲(chǔ)備［26］，在白癜風(fēng)復(fù)色中起到至關(guān)重要的作用。

研究［27］顯示：黑素干細(xì)胞特異性地表達(dá)多巴色素互變異構(gòu)酶、 配對盒基因3 （paired box 3，PAX3） 和性別決定區(qū)盒基因10 （SRY-box 10，SOX10） 等分子。通過表達(dá)小眼畸形相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子（melanogenesis associated transcription factor，MITF） 上調(diào)B 細(xì)胞淋巴瘤因子-2 基因，黑素干細(xì)胞可以抵抗凋亡以維持其自我更新和再生能力［28］。角質(zhì)形成細(xì)胞可分泌高水平的TGF-β，在維持隆突區(qū)周圍的微環(huán)境中發(fā)揮免疫抑制作用，并通過下調(diào)MITF 的表達(dá)使黑素細(xì)胞干細(xì)胞保持靜止?fàn)顟B(tài)［29］。在毛發(fā)生長休止期，黑素干細(xì)胞呈靜止?fàn)顟B(tài)；而在毛發(fā)生長初期，一部分黑素干細(xì)胞遷移到毛囊球部的毛發(fā)外根鞘，受Wnt/β - 連環(huán)蛋白（β -caterin） 信號(hào)通路的活化［30］，激活下游骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP） 信號(hào)通路，繼而與Wnt 信號(hào)通路一同激活淋巴增強(qiáng)子結(jié)合因子1 （lymphoid enhancer-binding factor 1，LEF1） 調(diào)控的細(xì)胞增殖和MITF 調(diào)控的細(xì)胞分化，最后分化為成熟的黑素細(xì)胞［31］。此外，研究［25］顯示：內(nèi)皮素受體B 可以依賴Wnt 信號(hào)通路調(diào)節(jié)黑素干細(xì)胞的增殖和分化。而Notch 信號(hào)通路不僅可以使毛囊球部的黑素細(xì)胞重新聚集，同時(shí)也是黑素干細(xì)胞自我調(diào)節(jié)的必需因素［32］。上述信號(hào)分子互相交織，共同構(gòu)成復(fù)雜的影響黑素干細(xì)胞增殖、分化和自我調(diào)節(jié)的信號(hào)網(wǎng)絡(luò)。盡管黑素干細(xì)胞的含量以及獲取的方法限制了其在臨床上的直接應(yīng)用，但對其機(jī)制的研究，可為白癜風(fēng)的復(fù)色提供更多的靶向分子。

臨床研究［33］顯示：除自體移植黑素細(xì)胞外，白癜風(fēng)皮損復(fù)色一方面依賴于皮損附近的黑素細(xì)胞的增殖與遷移，另一方面依賴于皮損周圍毛囊中存在的黑素干細(xì)胞的擴(kuò)增和遷移。毛囊周圍型復(fù)色是窄波紫外線光療（narrow bound ultra violet B light，NB-UVB） 治療后最常見的復(fù)色模式。因?yàn)镹B-UVB 刺激毛囊內(nèi)的黑素干細(xì)胞增殖和分化為成熟的黑素細(xì)胞并遷移到表皮而達(dá)到的復(fù)色效果［34］。而在無毛囊或少毛囊的部位，如唇部、手掌、前腕屈側(cè)部、足底和足踝，則出現(xiàn)一種非典型的中等斑點(diǎn)復(fù)色模式［35］，即不以任何特定毛囊為中心而產(chǎn)生的較大色素斑。OKAMOTO 等［36］在人手掌皮膚汗腺周圍發(fā)現(xiàn)了黑素前體細(xì)胞的存在，因此推測可能是黑素干細(xì)胞從周圍正常皮膚的汗腺中遷移并分化而形成的復(fù)色。另外，在白斑部位尤其是無毛發(fā)區(qū)域進(jìn)行創(chuàng)傷性誘導(dǎo)治療，如微針、CO2激光、穿孔移植、磨皮術(shù)和激光治療等［27］，上述方法除了可以增強(qiáng)經(jīng)皮給藥的療效外，還觸發(fā)了傷口愈合過程，激活皮損周圍或未受創(chuàng)傷影響的毛囊/汗腺中的黑素干細(xì)胞遷移分化至白斑處。近期研究［29］顯示：真皮成纖維細(xì)胞和微血管內(nèi)皮細(xì)胞的CXCL12 可在皮膚損傷時(shí)明顯上調(diào)，并且通過募集CXCR4 或CXCR7 陽性的黑素細(xì)胞及黑素干細(xì)胞進(jìn)入損傷部位。

4 MSCs 治療白癜風(fēng)的研究現(xiàn)狀及優(yōu)勢

4.1 BMSCs1976 年FRIEDENSTEIN［37］首次從骨髓中分離出MSCs。后續(xù)研究人員從脂肪、心臟、 臍帶、 聲帶和胰島等不同組織中也分離出MSCs。因其獨(dú)特的低免疫原性、抗凋亡、促血管生成和免疫調(diào)節(jié)等功能［38］，MSCs 已成為輔助移植、組織損傷修復(fù)和自身免疫性疾病等治療中最常用的干細(xì)胞。目前臨床應(yīng)用較多為BMSCs。

作為一種具有多分化潛能的干細(xì)胞，理論上BMSCs 可以分化為黑素細(xì)胞。MEI 等［39］用含氫化可的松、胰島素、轉(zhuǎn)鐵蛋白和成纖維細(xì)胞生長因子的條件培養(yǎng)基，經(jīng)120～180 d 的體外誘導(dǎo)，將小鼠BMSCs 誘導(dǎo)分化成為黑素細(xì)胞。雖然誘導(dǎo)耗時(shí)比較長，但為培育自體來源的黑素細(xì)胞提供了一種可能的途徑。但目前尚無關(guān)于人BMSCs 誘導(dǎo)分化為黑素細(xì)胞的報(bào)道。人BMSCs 獲取的難度、體外誘導(dǎo)分化可能耗費(fèi)的成本以及其他可替代方法的存在均限制了該方向的深入研究。

除具備可分化為黑素細(xì)胞的潛能，MSCs 還具有調(diào)節(jié)白癜風(fēng)患者自身免疫的能力。BMSCs 可通過下調(diào)自然殺傷細(xì)胞2 族成員D （natural killer group 2 member D，NKG2D） 的 表 達(dá) 而 抑 制CD8+T 細(xì)胞的增殖，還可抑制CD8+T 淋巴細(xì)胞表達(dá)IL-2、IFN- γ 和顆粒酶b，從而阻止CD8+T 淋巴細(xì)胞對黑素細(xì)胞的殺傷。有報(bào)道［40］顯示：MSCs 能明顯抑制皮膚歸巢CD8+T 淋巴細(xì)胞分泌促炎性細(xì)胞因子（IL-1α、IL-12 和TNF-α）、免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子（TGF-β） 及Th 相關(guān)的細(xì)胞因子（IL-13 和巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1），進(jìn)一步調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。另外，MSCs 還能通過促進(jìn)T 淋巴細(xì)胞凋亡來調(diào)節(jié)免疫。MSCs 分泌單核細(xì)胞趨化蛋白1 招募T 淋巴細(xì)胞，通過FAS 配體誘導(dǎo)T 細(xì)胞凋亡；活化的T 淋巴細(xì)胞分泌的IFN-γ 通過JAK-STAT1 通路誘導(dǎo)MSCs 產(chǎn)生更多的吲哚胺2，3-雙加氧酶，可大量降解T 淋巴細(xì)胞增殖所必需的色氨酸，促使T 細(xì)胞凋亡［41］。而凋亡的T 淋巴細(xì)胞會(huì)刺激巨噬細(xì)胞活化，使其分泌TGF-β 增多，從而增加調(diào)節(jié)性T 淋巴細(xì)胞（egulatory T cells，Tregs） 和促進(jìn)免疫耐受，提示MSCs 治療具有一定的長時(shí)效性。

體外和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)［42-43］揭示：MSCs 能夠抑制氧化應(yīng)激反應(yīng)，可能會(huì)下調(diào)白癜風(fēng)異常氧化應(yīng)激的水平。LANZA 等［42］對多發(fā)性硬化小鼠靜脈輸注BMSCs，使小鼠高表達(dá)超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD） 和過氧化氫酶等抗氧化酶，降低小鼠體內(nèi)ROS 水平；輸注了人羊膜MSCs 的轉(zhuǎn)基因小鼠抗氧化酶的表達(dá)增高，而脂質(zhì)過氧化和氧化應(yīng)激水平降低。ZHANG 等［43］研究發(fā)現(xiàn)： 用低濃度H2O2（50 μmol · L-1） 預(yù)處理兔BMSCs 后可增強(qiáng)其抗氧化應(yīng)激能力，出現(xiàn)SOD、過氧化氫酶（catalase，CAT）、 醌氧化還原酶1（nicotinamide quinone oxidreductase 1，NQO1） 和血紅素氧合酶1 （heme oxygenase-1，HO-1） 的表達(dá)水平升高，進(jìn)而增強(qiáng)其降低ROS 的能力，減輕ROS 對線粒體、DNA 和細(xì)胞膜的損傷，該結(jié)果為MSCs 能夠更好地發(fā)揮其抗氧化功能提供了新的處理手段。此外，MSCs 還可以刺激黑素細(xì)胞的增殖并抑制其凋亡。ZHU 等［44］發(fā)現(xiàn)：白癜風(fēng)皮損中磷酸酶和張力蛋白同源物（phosphatase and tensin homologue，PTEN） 表達(dá)水平明顯高于正常皮膚，高表達(dá)的PTEN 會(huì)加劇氧化應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)黑素細(xì)胞凋亡。而MSCs 與人原代黑素細(xì)胞共培養(yǎng)可下調(diào)PTEN 表達(dá)，激活下游磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B （phosphoinositide 3-kinase/protein kinase B，PI3K/AKT） 信號(hào)通路來抵抗氧化應(yīng)激引發(fā)的黑素細(xì)胞的凋亡。同時(shí)，MSCs 以PTEN 為靶點(diǎn)還能促進(jìn)黑素細(xì)胞的增殖。綜上所述，MSCs 可以減少T 淋巴細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其凋亡，調(diào)節(jié)細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生，同時(shí)具有抑制氧化應(yīng)激的作用，可能在修復(fù)白癜風(fēng)患者的自身免疫中發(fā)揮重要作用，也可以明顯降低自體黑素細(xì)胞移植的潛在失敗風(fēng)險(xiǎn)。MSCs 還可以刺激黑素細(xì)胞的增殖并抑制其凋亡。提示MSCs 在白癜風(fēng)的治療中具有一定研究價(jià)值及應(yīng)用前景。

4.2 ADSCs2001 年，ZUK 等［45］從抽吸的脂肪組織中分離出一種新的成纖維細(xì)胞樣形態(tài)的成人MSCs，表 達(dá)CD13、 CD29、 CD44、 CD73、CD90、 CD105 和CD106 等基質(zhì)相關(guān)的標(biāo)記分子［17］。該細(xì)胞被命名為脂肪間充質(zhì)干細(xì)胞，又稱為ADSCs。ADSCs 可以通過微創(chuàng)手術(shù)甚至是可以從抽脂或皮膚切除術(shù)后的醫(yī)療廢物中大量獲得，是一種廉價(jià)的和無限量的干細(xì)胞庫，并且其位于皮下，對于皮膚的損傷愈合、免疫調(diào)節(jié)和抗衰老等方面均起到至關(guān)重要的作用［46］。

ADSCs 具有很強(qiáng)的增殖和分化能力，且不受年齡影響［47］。已知ADSCs 可分化為骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和軟骨細(xì)胞等，其分化方向主要受局部微環(huán)境影響。ZAVALA 等［48］僅用30 d 將ADSCs 在體外分化為黑素前體細(xì)胞，該細(xì)胞具有增殖并分化為成熟黑素細(xì)胞的功能，為白癜風(fēng)患者提供了一個(gè)快速的自體來源的細(xì)胞獲得途徑。

此外，與BMSCs 一樣，ADSCs 也具有抗氧化的功能。體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)［49］顯示：ADSCs 可通過上調(diào)抗氧化反應(yīng)元件如HO-1 表達(dá)來抵抗紫外線導(dǎo)致的氧化應(yīng)激。EL-BADAWY 等［50］發(fā)現(xiàn)： 與BMSCs 比較，ADSCs 針對缺氧誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡及氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞衰老可以表現(xiàn)出更高的抵抗力和耐受性，且其端粒酶活性更強(qiáng)，促進(jìn)細(xì)胞分裂的能力也更強(qiáng)。

ADSCs 還能夠促進(jìn)黑素細(xì)胞的增殖與遷移。KIM 等［51］發(fā)現(xiàn)：與單獨(dú)培養(yǎng)的黑素細(xì)胞比較，與ADSCs 共同培養(yǎng)的黑素細(xì)胞增殖速度及向表皮遷移的數(shù)量均明顯增加。SALEH 等［52］將ADSCs 與毛囊來源的黑素細(xì)胞共同培養(yǎng)后注射到穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者皮損內(nèi)，其復(fù)色率明顯優(yōu)于單獨(dú)培養(yǎng)組，且加入ADSCs 的濃度越高且疾病穩(wěn)定期時(shí)間越長的患者復(fù)色效果越好，表明臨床使用ADSCs 與黑素細(xì)胞對其他治療方法耐藥的穩(wěn)定型局限性白癜風(fēng)是有效和安全的，可以用于白癜風(fēng)自體黑素細(xì)胞移植的輔助治療。

另外，近年來由ADSCs 衍生的無細(xì)胞產(chǎn)物作為常規(guī)ADSCs 治療的替代方法受到了廣泛關(guān)注，包括ADSC 條件培養(yǎng)基（ADSC-CM）、 ADSC 外泌體（ADSC-Exo） 和脂肪組織提取物。研究［17，53］表明：ADSCs 主要是通過細(xì)胞接觸以及旁分泌細(xì)胞因子、ADSC-Exo 和其他活性物質(zhì)發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)。ADSC-CM 含有ADSCs 分泌的活性物質(zhì)，如細(xì)胞因子、細(xì)胞外小泡、細(xì)胞外小體、DNA 和RNA ，可 促 進(jìn) 組 織 修 復(fù) 和 調(diào) 節(jié) 免 疫［54］。ADSC-Exo 是攜帶生長因子、細(xì)胞因子、趨化因子、mRNA、非編碼RNA ［包括微小RNA （micro RNA，miRNA） 及 長鏈非編碼RNA （long non-coding RNA，lncRNA）、DNA 和脂質(zhì)分子等不同生物活性分子的細(xì)胞外囊泡，可以穿透生理組織屏障，參與細(xì)胞間的物質(zhì)和信息交換［55］。ADSC-Exo 中存在大量的活性物質(zhì)，具有保護(hù)和修復(fù)皮膚組織的特性，可以增加血管的生成，減少細(xì)胞凋亡，刺激細(xì)胞外基質(zhì)的重塑并加速組織的修復(fù)［56］。上述衍生產(chǎn)物在治療皮膚老化、傷口修復(fù)、疤痕修復(fù)和神經(jīng)再生等疾病方面具有巨大的治療潛力［57］。BELLEI 等［58］發(fā)現(xiàn)：ADSC-Exo 可刺激白癜風(fēng)患者的黑素細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖，增加黑素細(xì)胞Wnt/ β -catenin 的表達(dá)，使其增殖后黑素細(xì)胞的數(shù)量接近健康受試者皮膚組織中分離出的黑素細(xì)胞數(shù)量，為白癜風(fēng)治療提供了一種無細(xì)胞成分治療的新療法。根據(jù)以上研究結(jié)果可以推測，未來還可以將ADSC-Exo 與自體表皮細(xì)胞懸液移植相結(jié)合，作為治療白癜風(fēng)的輔助方法，以其內(nèi)含的生物活性因子來改善移植細(xì)胞的微環(huán)境，增加移植細(xì)胞存活。

5 其他種類干細(xì)胞治療白癜風(fēng)的價(jià)值和存在的問題

5.1 牙髓干細(xì)胞（dental pulp stem cells，DPSCs）黑素細(xì)胞和牙髓細(xì)胞均來自于神經(jīng)嵴細(xì)胞群。DPSCs 容易獲取并且有望被應(yīng)用于白癜風(fēng)的治療。PAINO 等［59］首次證明了在無任何培養(yǎng)刺激條件下，DPSCs 自發(fā)分化為完全成熟的黑素細(xì)胞約需180 d，提示DPSCs 可作為黑素細(xì)胞相關(guān)疾病如白癜風(fēng)等細(xì)胞治療的候選細(xì)胞。

5.2 多系分化持續(xù)應(yīng)激細(xì)胞（multilineage differentiating stress enduring cells，Muse）脂肪組織和成纖維細(xì)胞中存在具有自我更新能力的Muse 細(xì)胞，能夠自發(fā)分化為黑素細(xì)胞［60］、角質(zhì)形成細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等多個(gè)細(xì)胞譜系。與人胚胎干細(xì)胞（human embryonic stem cell，hESCs） 和誘導(dǎo)多能干細(xì)胞（induced pluripotent stem cells，iPSCs） 比較，Muse 細(xì)胞表現(xiàn)出正常的核型和較低的端粒酶活性，并且植入聯(lián)合免疫缺陷小鼠體內(nèi)并不會(huì)發(fā)生腫瘤。YAMAUCHI 等［61］發(fā)現(xiàn)：從人皮下組織中提取出的Muse 細(xì)胞經(jīng)6 周體外培養(yǎng)后，可以被誘導(dǎo)為黑素細(xì)胞，提示Muse 細(xì)胞可作為黑素細(xì)胞的來源之一，并有望用于白癜風(fēng)的移植治療。

5.3 hESCshESCs 來源于胚胎，能產(chǎn)生所有有助于胚胎組織形成的細(xì)胞和人體的所有細(xì)胞類型［15］。2006 年FANG 等［62］報(bào)道： 在體外使用Wnt3a、內(nèi)皮素3 和干細(xì)胞因子將hESCs 在4～6 周內(nèi)誘導(dǎo)分化為黑素細(xì)胞群。臨床研究［63］顯示：將干細(xì)胞直接注射到成人體內(nèi)會(huì)導(dǎo)致其分化為多種細(xì)胞，存在易發(fā)生腫瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此迄今其應(yīng)用仍受到安全性和倫理問題的限制。

5.4 iPSCsGLEDHILL 等［64］發(fā)現(xiàn)：人源iPSCs在體外可以分化為成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞和黑素細(xì)胞，為iPSCs 在皮膚科領(lǐng)域的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。iPSCs 結(jié)合了成人干細(xì)胞的優(yōu)勢和hESCs 的特性，具有較強(qiáng)的分化能力，目前的臨床實(shí)驗(yàn)尚未發(fā)現(xiàn)形成腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，但對其治療的有效性驗(yàn)證、基因穩(wěn)定性的維持以及如何降低異體細(xì)胞的免疫原性［65］，仍有待后續(xù)的進(jìn)一步研究。

5.5 毛囊干細(xì)胞（hair follicle stem cells，HFSCs）HFSCs 位于毛囊外根鞘隆突處，生長呈慢周期性，但具有較強(qiáng)的分化潛能和體外增殖能力。HFSCs 是角質(zhì)形成細(xì)胞的主要儲(chǔ)備細(xì)胞，可以分化為毛囊、皮脂腺和表皮，并且參與皮膚創(chuàng)面的愈合［66］。YASHIRO 等［67］研究證實(shí)：來自小鼠和人的HFSCs 可以在體外分化為黑素細(xì)胞，但因其缺乏特異性標(biāo)志物，分離獲取也較困難，目前對于其研究多處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段。

5.6 HSCs HSCs 是血液中的成體干細(xì)胞，具有分化為各種血細(xì)胞的能力。TOTANI 等［68］發(fā)現(xiàn)：在接受HSC 治療的患者中，白癜風(fēng)發(fā)病率高于正常人群。GVHD 是HSCs 移植后常見的并發(fā)癥，是引發(fā)自身抗體和眾多自身免疫并發(fā)癥的原因。SANLI 等［69］提出：慢性GVHD 可能引發(fā)自身免疫反應(yīng)，導(dǎo)致黑素細(xì)胞破壞。黑素細(xì)胞特異性抗體的存在以及HSC 移植后與GVHD 的關(guān)聯(lián)作用進(jìn)一步支持了白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制中的自身免疫假說。

6 總結(jié)與展望

白癜風(fēng)給患者的心理、精神和生活帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。現(xiàn)有的白癜風(fēng)療法具有局限性，對缺少毛囊的肢端部位及復(fù)發(fā)型白癜風(fēng)效果差。自體表皮移植或黑素細(xì)胞移植可以快速地補(bǔ)充缺失黑素細(xì)胞，但自體移植方法無法滿足大面積皮損患者的需要。而干細(xì)胞療法為白癜風(fēng)的治療提供了一種新思路，是一種安全和有前景的替代方法。原位激活毛囊及汗腺內(nèi)的黑素干細(xì)胞使其增殖和分化并促進(jìn)其遷移，是最直接有效的治療策略，但對于無毛發(fā)或少毛發(fā)區(qū)的皮損仍然效果不佳。因而對調(diào)節(jié)黑素干細(xì)胞增殖、分化和遷移的因素和機(jī)制的深入研究，可更好地為白癜風(fēng)復(fù)色提供新的治療靶點(diǎn)。MSCs 具有低免疫原性、免疫抑制、抑制氧化應(yīng)激、促進(jìn)黑素細(xì)胞增殖和抵抗凋亡等功能，可作為白癜風(fēng)輔助治療的備選細(xì)胞。獲取BMSCs 是一個(gè)復(fù)雜的過程，因其產(chǎn)量低且造價(jià)高，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。與BMSCs 比較，ADSCs 在人體中更容易獲取，可以有效且安全地用于白癜風(fēng)黑素細(xì)胞自體移植的輔助治療。由各種干細(xì)胞體外誘導(dǎo)分化來的黑素細(xì)胞，受目前分離純化干細(xì)胞的手段和體外誘導(dǎo)分化為黑素細(xì)胞方法的局限，造價(jià)偏高，誘導(dǎo)時(shí)間較長，因此干細(xì)胞在白癜風(fēng)臨床治療能否廣泛應(yīng)用，仍有賴于簡化干細(xì)胞分離純化方法、縮短體外誘導(dǎo)分化時(shí)間、提高誘導(dǎo)分化黑素細(xì)胞的產(chǎn)量并降低成本。另外，對于ADSCs 衍生的無細(xì)胞產(chǎn)物，因其更便于儲(chǔ)存和運(yùn)輸，完全無免疫原性，且無致瘤風(fēng)險(xiǎn)，相對于直接應(yīng)用干細(xì)胞進(jìn)行治療而言，更易于在臨床治療中推廣應(yīng)用，在白癜風(fēng)輔助臨床治療方面具有巨大的發(fā)展?jié)摿ΑＳ捎诎遵帮L(fēng)發(fā)病機(jī)制的復(fù)雜性，單一可能療法不能有效控制病情并促進(jìn)復(fù)色。隨著干細(xì)胞研究的進(jìn)一步深入，其有望為白癜風(fēng)的臨床治療提供新的思路并研發(fā)出新的聯(lián)合治療手段。