茹亞楠，史素玲，趙杰剛，都芳芳，陳利穎，李杰

(河南科技大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

最新數(shù)據(jù)顯示，2020年全球新發(fā)癌癥1 929萬(wàn)例，其中中國(guó)457萬(wàn)例，全球癌癥死亡患者996萬(wàn)例，其中中國(guó)300萬(wàn)例，2020年癌癥新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)最多的均是肺癌[1]。肺癌患者不管是否接受治療，都有多種多樣的癥狀[2]，這些癥狀會(huì)降低患者的生活質(zhì)量。這些癥狀不是單一的，而是密切聯(lián)系、同時(shí)存在的[3]，對(duì)肺癌患者癥狀群的管理非常重要。本文通過(guò)對(duì)肺癌患者癥狀群的概念、理論基礎(chǔ)、類(lèi)型、干預(yù)方式及測(cè)量工具進(jìn)行綜述，以期為肺癌癥狀群的臨床管理提供參考。

1 癥狀群的概念

2001年，Dodd等[4]首次在腫瘤癥狀管理領(lǐng)域提出“癥狀群”的概念，指出3個(gè)及以上相互聯(lián)系的癥狀稱(chēng)為癥狀群，各癥狀有不同的病因和發(fā)病機(jī)制。2004年，Miaskowski等[5]的研究認(rèn)為，各癥狀間存在相同的發(fā)病機(jī)制。2005年，Kim等[6]總結(jié)之后指出癥狀群是同時(shí)發(fā)生2個(gè)或以上相互聯(lián)系的癥狀，且這些癥狀有或無(wú)相同的病因或發(fā)病機(jī)制。截至目前，學(xué)者們?nèi)詫?duì)癥狀群的概念存有爭(zhēng)議，爭(zhēng)議主要在于癥狀群中各癥狀是否需要具有相同的發(fā)病機(jī)制。

2 癥狀管理相關(guān)理論

2.1 癥狀管理理論癥狀管理理論對(duì)成人腫瘤學(xué)研究和護(hù)理實(shí)踐提供了有用的指導(dǎo)[7]。癥狀管理理論最初是由加利福尼亞大學(xué)舊金山護(hù)理學(xué)院癥狀管理教研組[8]在1994年共同提出的，2001年和2008年進(jìn)行了更新，2008年正式命名為癥狀管理理論。Dodd等[9]指出癥狀管理理論包括癥狀體驗(yàn)、癥狀管理和癥狀結(jié)局這3個(gè)相互關(guān)聯(lián)的維度，并納入了“人、環(huán)境、健康/疾病”的護(hù)理學(xué)核心概念，“人”指年齡、性別等人口學(xué)特征，“環(huán)境”指對(duì)患者實(shí)施干預(yù)的地點(diǎn)，“健康/疾病”指患者當(dāng)前的健康狀況，它們相互影響，相互協(xié)助。

2.2 不悅癥狀理論不悅癥狀理論由在Lenz等[10]在1995年首次提出，1997年進(jìn)行了補(bǔ)充[9]。不悅癥狀理論主要是假設(shè)癥狀是在家庭與社會(huì)等不同環(huán)境中出現(xiàn)的一種主觀(guān)體驗(yàn)，這種癥狀是指主觀(guān)的經(jīng)歷或感到的不快，相關(guān)癥狀受心理因素和環(huán)境因素的影響。該理論包括4個(gè)維度：強(qiáng)度維度、時(shí)間維度、壓力維度、質(zhì)量維度。此理論認(rèn)為臨床上患者可能出現(xiàn)單個(gè)癥狀，但同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)癥狀的情況更多，同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)癥狀給患者所帶來(lái)的影響不是單純的加法，而是呈倍數(shù)級(jí)增加[10]。

2.3 癥狀體驗(yàn)?zāi)Ｐ桶Y狀體驗(yàn)?zāi)Ｐ陀葾rmstrong[11]在2003年提出，是說(shuō)明癥狀的原因和結(jié)果的模型。原因受疾病及個(gè)體因素等影響，結(jié)果受心理狀態(tài)、生活質(zhì)量、疾病進(jìn)展等影響。該理論未提出干預(yù)措施，也未指出如何實(shí)踐。

3 肺癌患者癥狀群

3.1 疲乏相關(guān)癥狀群疲乏相關(guān)癥狀群主要包括疲乏、睡眠障礙、疼痛等癥狀。疲乏的產(chǎn)生，一方面是由于腫瘤的生長(zhǎng)刺激，機(jī)體釋放炎癥因子，另一方面由于呼吸困難、血氧含量下降、腫瘤的消耗、貧血等，可導(dǎo)致疲勞感變得更加嚴(yán)重。陳斯等[12]的研究顯示，疲乏、疼痛在癌癥患者中發(fā)生率高，疲乏相關(guān)癥狀群是癌癥患者常見(jiàn)的癥狀群，大多數(shù)患者同時(shí)存在這些癥狀，它們相互聯(lián)系，相互影響，可利用其協(xié)同作用，對(duì)其進(jìn)行合理有效的管理。

3.2 肺癌特異性癥狀群肺癌特異性癥狀群主要包含呼吸道癥狀。臧瑜等[2]研究認(rèn)為肺癌特異性癥狀群包含咳嗽、咳痰。根據(jù)李楠楠等[13]和渠文敏等[14]的研究，肺癌特異性癥狀群包括氣短、咳嗽、咳痰。Wong等[15]研究認(rèn)為肺癌特異性癥狀群包括呼吸困難，是肺癌患者死亡的高危因素，同時(shí)認(rèn)為呼吸困難、咳嗽等與疲乏是相互影響、同時(shí)存在的，若對(duì)兩者進(jìn)行聯(lián)合管理，共同干預(yù)，也許會(huì)有更好的效果。

3.3 消化系統(tǒng)癥狀群消化系統(tǒng)癥狀群多數(shù)被確認(rèn)與化療有關(guān)。臧瑜等[2]和Xiao等[16]研究認(rèn)為消化系統(tǒng)癥狀群包含惡心和嘔吐，Matzka等[17]研究認(rèn)為消化系統(tǒng)癥狀群除惡心和嘔吐外，還包括食欲不振。這些都與化療有關(guān)。長(zhǎng)期惡心嘔吐可導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡，在化療前進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)，有助于減少惡心、嘔吐等癥狀，提高患者生活質(zhì)量。

3.4 情緒心理癥狀群由于癌癥這一疾病的特殊性，患者或多或少存在一定的緊張、焦慮、抑郁等不良情緒。根據(jù)Wong等[15]的研究，情緒心理癥狀群包含苦惱、健忘、悲傷和睡眠不安，與臧瑜等[2]的研究一致。心理感情與其他癥狀密切相關(guān)，對(duì)情緒心理癥狀群進(jìn)行管理，可緩解患者不良情緒，也有助于緩解其他癥狀。

4 肺癌患者癥狀群測(cè)量工具

4.1 安德森癥狀評(píng)估量表(M.D.Anderson symptom inventory，MDASI)MDASI是由Cleeland等[18]于2000年在美國(guó)德克薩斯州大學(xué)安德森癌癥中心研制出來(lái)的多癥狀評(píng)估量表。該量表由2部分組成，第1部分包含13個(gè)核心癥狀，評(píng)估過(guò)去24 h內(nèi)這13個(gè)癥狀的嚴(yán)重程度，每項(xiàng)可評(píng)為0～10分，0表示“無(wú)癥狀”，10分表示“能想象的最嚴(yán)重的程度”，評(píng)分越高說(shuō)明癥狀越嚴(yán)重。第2部分包含6項(xiàng)日?；顒?dòng)的干擾程度，每項(xiàng)可評(píng)為0～10分，0表示“無(wú)干擾”，10分表示“完全干擾”，評(píng)分越高說(shuō)明干擾越嚴(yán)重。該量表內(nèi)部一致性信度為0.82～0.94，評(píng)估條目簡(jiǎn)單，目前已被翻譯為多種語(yǔ)言。Wong等[15]的研究表明，MDASI對(duì)于中國(guó)癌癥患者是簡(jiǎn)單有效可靠的評(píng)估工具，失訪(fǎng)率僅為0.04%，患者可以很好地完成。張立力等[19]在2013年修改了MDASI的肺癌模塊內(nèi)容，修訂后的內(nèi)容更加全面，且信效度好，適合用于國(guó)內(nèi)肺癌患者的癥狀測(cè)評(píng)。

4.2 記憶癥狀評(píng)估量表(memorial symptom assessment scale，MSAS)Portenoy等[20]在1994年開(kāi)發(fā)出MSAS，用于評(píng)估過(guò)去1周內(nèi)患者癥狀的發(fā)生情況、嚴(yán)重程度和困擾程度，具有較高的內(nèi)部一致性，信度為0.58～0.8。此量表包含32個(gè)癥狀條目，其中24個(gè)條目對(duì)患者疾病和治療相關(guān)癥狀頻率、嚴(yán)重性和令人煩惱的程度進(jìn)行測(cè)定，剩余8個(gè)條目?jī)H對(duì)癥狀嚴(yán)重性和令人煩惱程度進(jìn)行測(cè)定。癥狀頻率、嚴(yán)重性采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，煩惱程度采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。

4.3 埃德蒙頓癥狀評(píng)估系統(tǒng)(Edmonton symptom assessment system，ESAS)ESAS是加拿大學(xué)者Bruera等[21]于1991年制定的癥狀評(píng)價(jià)量表，內(nèi)部一致性信度為0.79，主要用于評(píng)價(jià)晚期癌癥患者，對(duì) 9個(gè)既定癥狀和1個(gè)選擇癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用數(shù)字評(píng)分法，0表示無(wú)癥狀，10分表示所能考慮得到的最嚴(yán)重程度，數(shù)字越大表示相應(yīng)癥狀越嚴(yán)重。Hannon等[22]2015年在其基礎(chǔ)上增加了對(duì)便秘和睡眠(constipation and sleep，CS)的評(píng)估，稱(chēng)為ESAS-CS量表。但部分學(xué)者認(rèn)為ESAS-CS量表中的個(gè)別用語(yǔ)對(duì)患者來(lái)說(shuō)很難理解，且缺乏針對(duì)特定癌癥的特異性模塊，使用時(shí)需要專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員在旁指導(dǎo)，其應(yīng)用效果及價(jià)值仍需在使用過(guò)程中進(jìn)一步明確[21]。

5 肺癌患者癥狀群干預(yù)方法

5.1 心理教育干預(yù)心理教育干預(yù)主要是為患者提供疾病治療的相關(guān)知識(shí)，提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量。心理教育干預(yù)在癥狀管理領(lǐng)域使用廣泛，一些研究已經(jīng)確認(rèn)這種方法是有效的，可減輕患者的壓力和不安。李娟等[23]對(duì)60例中重度晚期癌痛患者進(jìn)行心理健康教育，干預(yù)后患者癌痛減輕，治療依從性提高，生活質(zhì)量提高。馮燕莉等[24]對(duì)90例乳腺癌患者應(yīng)用“心理-生理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行心理教育干預(yù)，干預(yù)組患者負(fù)面情緒得到改善，焦慮、抑郁癥狀顯著減輕，生活質(zhì)量明顯提高。心理教育干預(yù)可以改善患者心理狀態(tài)，緩解患者焦慮情緒，但使用者要有一定的心理學(xué)基礎(chǔ)，并針對(duì)患者提出個(gè)性化的干預(yù)方案。

5.2 認(rèn)知行為療法認(rèn)知行為療法是通過(guò)改變患者的錯(cuò)誤認(rèn)知或思維模式，使患者采取積極的態(tài)度來(lái)應(yīng)對(duì)疾病。具體的干預(yù)方法多種多樣，有放松訓(xùn)練、正念減壓療法、引導(dǎo)想象技術(shù)、理性情緒療法、催眠等。顏涵等[25]對(duì)11篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的mate分析顯示，認(rèn)知行為療法可以減輕癌癥患者的心理痛苦，提高其睡眠質(zhì)量，緩解癌因性疲乏，有助于提高患者生活質(zhì)量。周平等[26]對(duì)86例癌癥患者實(shí)施認(rèn)知行為療法，結(jié)果顯示認(rèn)知行為療法可改善患者的焦慮、抑郁癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。認(rèn)知行為療法操作簡(jiǎn)單，容易實(shí)施，但同樣要求實(shí)施者具備一定的心理學(xué)知識(shí)，患者依從率低，實(shí)施者在使用認(rèn)知行為療法時(shí)需注意提高患者的配合度，從而保證干預(yù)效果。

5.3 能量療法由于“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，以及癥狀管理理論的日益成熟，藥物管理逐漸被非藥物管理取代，向多元化發(fā)展。美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)指出，需重視非藥物管理在癌癥癥狀管理中的作用，從單一癥狀向多癥狀管理轉(zhuǎn)變，并指出能量療法(運(yùn)動(dòng)療法)是主要的干預(yù)方式之一[27]。唐以薰等[27]指出，在大部分癌癥治療期間和治療結(jié)束后，運(yùn)動(dòng)療法都是安全的。美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)循證醫(yī)學(xué)小組研究人員也指出運(yùn)動(dòng)鍛煉的證據(jù)等級(jí)為Ⅰ級(jí)，為一種有效的干預(yù)措施。曹玉瑤等[28]將60例乳腺癌患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，干預(yù)組進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示干預(yù)組有良好的耐受性，提示有氧運(yùn)動(dòng)可有效對(duì)抗癌因性疲乏。Zhang等[29]的研究顯示，八式輕松太極拳可使患者化療期間癌因性疲乏得到緩解。Cavalheri等[30]的研究將有氧運(yùn)動(dòng)與抗阻訓(xùn)練相結(jié)合，結(jié)果顯示運(yùn)動(dòng)療法能有效改善腫瘤患者疼痛、疲勞和睡眠障礙癥狀群，提高患者生命質(zhì)量。有文章報(bào)道，在瑜伽中，一些過(guò)度伸展、扭曲、支持的動(dòng)作，可能損傷脊柱、韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)等[31]。有研究人員對(duì)354名瑜伽愛(ài)好者進(jìn)行了跟蹤研究，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的方式，1 a后再次對(duì)受試者進(jìn)行回訪(fǎng)，結(jié)果顯示，瑜伽導(dǎo)致10%的人出現(xiàn)肌肉、骨骼疼痛，并使21%的人原有陳舊傷出現(xiàn)惡化跡象[32]。Zhang等[29]認(rèn)為24式太極拳動(dòng)作繁瑣，不利于老年人記憶。運(yùn)動(dòng)療法簡(jiǎn)單、安全、有效、便于實(shí)施，但要求實(shí)施者選擇合理、恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式。強(qiáng)度過(guò)大可能給患者帶來(lái)傷害，但過(guò)度追求安全性則會(huì)限制運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)小而沒(méi)有效果。目前尚無(wú)統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，在今后的研究中，有必要繼續(xù)完善。

5.4 替代醫(yī)學(xué)療法替代醫(yī)學(xué)療法主要包括中醫(yī)、穴位按摩、針刺療法、推拿等。在癌癥的癥狀管理領(lǐng)域，這些方法使用普遍。雖然作用機(jī)制尚未明確，但其在癌癥癥狀管理中的效果已經(jīng)得到一些驗(yàn)證。Miladinia等[33]對(duì)30例急性白血病患者進(jìn)行背部按摩，結(jié)果顯示按摩可有效改善白血病患者的疼痛、疲勞、睡眠障礙癥狀。在實(shí)際應(yīng)用中操作人員均應(yīng)接受過(guò)專(zhuān)業(yè)化的訓(xùn)練，尤其是針灸這種有創(chuàng)操作，應(yīng)該由專(zhuān)業(yè)人員來(lái)操作，并向患者解釋清楚實(shí)施方法，告知其安全性，取得患者配合。

6 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，肺癌5 a生存率也在不斷提高，各種不適癥狀伴隨患者的時(shí)間更長(zhǎng)，各癥狀間協(xié)同作用，相比單一癥狀，會(huì)給患者帶來(lái)更大的不適，影響患者的生活質(zhì)量。目前關(guān)于肺癌癥狀群的干預(yù)性研究十分有限，大多停留于觀(guān)察和理論層面，局限于探索癥狀群的種類(lèi)等。根據(jù)既往干預(yù)性研究，運(yùn)動(dòng)療法被證實(shí)有效。運(yùn)動(dòng)療法簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟(jì)費(fèi)用低，被大多數(shù)人接受，但其缺點(diǎn)在于依從性、參與度低，另外若對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度把握不到位，可對(duì)患者造成二次傷害，目前尚無(wú)較統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。在今后的研究中，可尋求多學(xué)科協(xié)作，在既往研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索，構(gòu)建更加安全有效、患者依從性和參與度高的干預(yù)方案。