介情情，李慧平，仝海燕，何多嬌

(河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院 檢驗科，河南 三門峽 472000)

布魯菌(Brucella)是革蘭陰性小桿菌，主要引起的布魯菌病(Brucellosis)，屬于動物源性的人畜共患疾病[1]。該疾病臨床表現(xiàn)多樣，初期往往不典型癥狀較多，容易誤診。隨著自動化血培養(yǎng)儀器以及質(zhì)譜儀鑒定儀的普及和應(yīng)用，布魯菌檢出率較以往有所提升，為臨床診治提供了有價值的診斷依據(jù)，在一些非牧區(qū)或者布魯菌病的非流行區(qū)，均有報道[2-3]。近年來，三門峽市中心醫(yī)院將檢出的布魯菌引起感染的散在病例，按照《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，上報至本市疾病預(yù)防控制中心?，F(xiàn)將1例以多關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀的布魯菌感染患者的臨床資料報告如下。

1 病例介紹

患者，男，38歲，實驗室工作人員，以“四肢多關(guān)節(jié)腫痛15 d，伴發(fā)熱4 d”于2019年7月26日入三門峽市中心醫(yī)院，到中醫(yī)科就診。患者4 d前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.8 ℃，多午后發(fā)熱，新發(fā)右足背、右踝關(guān)節(jié)腫痛，并進(jìn)行性加重，日?；顒訃?yán)重受限。發(fā)病前有“布魯菌”接觸史，查體：體溫39.5 ℃，皮膚、鞏膜無黃染，心、肺聽診無異常。脊柱生理彎曲，各椎體無壓痛，頸部活動受限，腰部功能活動正常，右足背、右踝、左足第一跖指關(guān)節(jié)腫脹、壓痛，皮膚色稍紅，局部皮溫高，右上肢抬舉、左髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動稍受限，余四肢關(guān)節(jié)無腫脹、壓痛、活動受限。雙側(cè)“4”字試驗陰性，骨盆擠壓、分離試驗陰性，雙下肢無水腫。初步診斷：發(fā)熱及關(guān)節(jié)腫痛原因待查(布魯菌??？)。

診療經(jīng)過：入院后完善檢查。心電圖：竇性心律，正常心電圖。泌尿系彩超：雙腎、輸尿管、膀胱未見明確異常。胸部正位片：兩肺、心、縱隔影未見異常。頭顱1.5 T磁共振：顱腦MR平掃腦實質(zhì)未見異常；鼻咽后部軟組織增厚。7月27日檢查結(jié)果：白細(xì)胞(white blood cell，WBC)11.6×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比0.90，淋巴細(xì)胞百分比0.10。紅細(xì)胞沉降率2 mm·h-1，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)13.1 mg·L-1。凝血四項正常。免疫全套：免疫球蛋白IgG 2 160 mg·dL-1，IgM 115 mg·dL-1，IgA 698 mg·dL-1，IgE 65.7 mg·dL-1，補(bǔ)體C3 191 mg·dL-1，C4 41.7 mg·dL-1。電解質(zhì)：鈉131 mmol·L-1。心肌酶譜正常。細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定：7月28日留取血培養(yǎng)(需氧瓶和厭氧瓶進(jìn)行培養(yǎng))，7月29日，18 h報警陽性，顯微鏡下見革蘭陰性細(xì)小桿菌，無成對或短鏈狀排列，沙灘樣細(xì)小菌體，快速脲酶實驗強(qiáng)陽性，因患者有布魯菌接觸史，高度懷疑布魯菌感染，7月30日將患者血清及樣本送往本市疾控中心，反饋布魯菌凝集試驗結(jié)果回示：1∶400(+++)，鑒定結(jié)果：羊布魯菌。明確及補(bǔ)充診斷：(1)布魯菌??；(2)菌血癥。

2019年7月30日給予抗感染、對癥治療，方案如下：多西環(huán)素(廣東華南藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44025004)每次100 mg，每日2次；利福平膠囊(國藥集團(tuán)武漢中聯(lián)四藥藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020300)口服，每次600 mg，每日1次，共治療6周。8月5日，再次血培養(yǎng)5 d后結(jié)果報告為陰性。該患者無發(fā)熱，經(jīng)查WBC 7.41×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比0.51，淋巴細(xì)胞百分比0.41。復(fù)查結(jié)果：血紅蛋白102 g·L-1，血小板(platelets，PLT)409×109·L-1，紅細(xì)胞沉降率38 mm·h-1，肝功能、腎功能、CRP均正常。出院后，繼續(xù)服用多西環(huán)素和利福平。8月12日再次血培養(yǎng)，需氧瓶、厭氧瓶均陰性。9月20日對該患者隨訪，再次進(jìn)行實驗室檢查：血培養(yǎng)5 d后結(jié)果報告為陰性，WBC 5.5×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比0.55，淋巴細(xì)胞百分比0.45，紅細(xì)胞沉降率10 mm·h-1，肝功能、腎功能、CRP均正常。查體：關(guān)節(jié)疼痛癥狀消失，無腫脹，其他無不適，抗感染治療有效[5-6]，囑患者鞏固治療。

2 討論

布魯菌病的臨床表現(xiàn)多樣，起病時，多表現(xiàn)為不明原因發(fā)熱等癥狀[4]。該患者首發(fā)為全身四肢多關(guān)節(jié)腫痛，15 d出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，早期不易鑒別，易誤診為其他疾病[5]。布魯菌引起的感染，體溫升高及典型波浪熱出現(xiàn)較晚，結(jié)合患者的血液及骨髓培養(yǎng)等相關(guān)檢查，布魯菌接觸史等，及時正確診斷。該細(xì)菌的傳播途徑多樣，如呼吸道傳播、接觸傳播、食物傳播、空氣傳播等，尤其是能透過正常的皮膚及黏膜屏障，侵入人體，給患者帶來極大危害[6]。一些從事密切接觸職業(yè)的人群具有高危因素，應(yīng)重視防護(hù)或采取疫苗接種等有效預(yù)防[7]。

布魯菌以胞內(nèi)菌形式存在，發(fā)揮細(xì)胞免疫功能，致病物質(zhì)有內(nèi)毒素、微莢膜、侵襲性酶等，潛伏期侵入機(jī)體1～6周，繁殖達(dá)到一定數(shù)量侵入血流以及其他重要器官[8]，在潛伏期內(nèi)往往表現(xiàn)為多種臨床特征，為診斷和治療帶來了困擾?；颊咴缙诔霈F(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌肉關(guān)節(jié)痛，甚至出現(xiàn)肝、脾淋巴結(jié)大，睪丸炎、卵巢炎，侵犯脊柱引起炎癥等表現(xiàn)[9]，如李瑞等[10]報道骨關(guān)節(jié)型表現(xiàn)為主的布魯菌病。也有報道誤診為腦干腦炎的神經(jīng)型布魯菌病[11]，以眩暈為首發(fā)表現(xiàn)的神經(jīng)型布魯菌病等多種表現(xiàn)[12]，與該菌的多種侵襲性物質(zhì)及毒素作用及病程發(fā)展為急性期關(guān)系密切[13-14]。

布魯菌的病原學(xué)檢查存在一定的局限性，作為金標(biāo)準(zhǔn)的病原學(xué)培養(yǎng)和鑒定，存在生物安全危害。本次病例的細(xì)菌鑒定中，實驗室檢查僅僅從血培養(yǎng)、革蘭染色和顯微鏡的鏡下形態(tài)進(jìn)行初步判斷。凝集試驗、補(bǔ)體結(jié)合試驗、布魯菌抗人球蛋白試驗，由本市疾控中心檢驗[15]。免疫學(xué)檢查中，凝集試驗是比較快速簡便的試驗方法，能夠較短時間出結(jié)果，在治療后期可以用來判斷療效，是該病種的診斷和治療的重要依據(jù)[16]。在實驗方法學(xué)中，酶聯(lián)免疫吸附試驗等技術(shù)的應(yīng)用，為一些少見病的診治提供了快速的診斷方法，在發(fā)病率較高地區(qū)可以作為常用檢查項目[17]。

布魯菌病治療過程，有病程長、易復(fù)發(fā)等特點，抗菌藥物治療往往建議早期用藥、聯(lián)合用藥、足量用藥[18]，防止病情慢性化發(fā)展和復(fù)發(fā)感染，達(dá)到徹底治愈。該疾病曾有地區(qū)分布特點，具有明顯的職業(yè)特點[19]。近年來，非牧區(qū)的其他地區(qū)亦逐年有報道，發(fā)病率也逐年上升[20]。本次報告的病例，患者有布魯菌接觸史，屬于易感人群，實際工作中，應(yīng)加強(qiáng)實驗室職業(yè)防護(hù)[21-22]，重視布魯菌的監(jiān)測及實驗室生物安全[23]。