李雙青，宋書磊，劉丹

(駐馬店市中心醫(yī)院 a.住院服務(wù)中心；b.心內(nèi)一科，河南 駐馬店 463000)

心內(nèi)科患者的主要特點(diǎn)為年齡大、病情重、治療時(shí)間長，由于疾病自身對(duì)患者的影響，加上高齡、治療中的不良反應(yīng)以及復(fù)雜的環(huán)境等，在患者住院期間跌倒的發(fā)生率較高[1]。大部分老年患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松，組織均處于退化階段，在跌倒發(fā)生后，極易出現(xiàn)軟組織損傷，嚴(yán)重者發(fā)生骨折，影響疾病的治療，而且長期臥床可增加多種并發(fā)癥的發(fā)生，為此，在心內(nèi)科患者中實(shí)施有效的護(hù)理措施，降低跌倒發(fā)生率，對(duì)疾病快速康復(fù)具有重要的意義[2]。本研究旨在探討心內(nèi)科老年患者應(yīng)用以跌倒風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)的分級(jí)干預(yù)聯(lián)合步態(tài)平衡訓(xùn)練的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意和批準(zhǔn)下實(shí)施。選取2018年8月至2021年1月駐馬店市中心醫(yī)院心內(nèi)科收治的100例老年患者作為研究對(duì)象。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查確診為心內(nèi)科疾?。虎诨颊吣挲g在60歲以上；③心功能處于Ⅱ級(jí)以下；④無手術(shù)指征，進(jìn)行藥物治療的患者；⑤患者或家屬簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能在Ⅲ級(jí)以上；②合并肺、心、肝等重要器官功能障礙；③合并惡性腫瘤；④合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)功能障礙；⑤病情較重，合并心血管不良事件。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和研究組，每組50例。對(duì)照組男34例，女16例；年齡60～65(62.24±1.34)歲；疾病類型心律失常23例、冠心病18例、心力衰竭9例。研究組男27例，女23例；年齡62～68(64.15±1.52)歲；疾病類型心律失常19例、冠心病24例、心力衰竭7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理及步態(tài)平衡訓(xùn)練。強(qiáng)化對(duì)患者及其家屬的跌倒知識(shí)宣教，為患者介紹科室的環(huán)境、物品擺放位置，保持病室及地面的清潔和干燥。步態(tài)平衡訓(xùn)練：在科室室內(nèi)建立一個(gè)寬敞、安靜且無雜物的訓(xùn)練場，并在地面做好防滑措施[3]。囑患者穿著舒適的衣服和鞋子，首先講解步態(tài)訓(xùn)練的方法，在患者掌握操作方法和規(guī)范后，即可帶領(lǐng)患者一起進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練的項(xiàng)目包括睜眼站立、閉眼站立、轉(zhuǎn)移重心、轉(zhuǎn)體動(dòng)作、屈膝微蹲、提踵站位，訓(xùn)練時(shí)可由家屬在旁協(xié)助，護(hù)理人員監(jiān)督其訓(xùn)練動(dòng)作規(guī)范性，及時(shí)進(jìn)行糾正，鍛煉應(yīng)根據(jù)機(jī)體的耐受程度進(jìn)行，并在鍛煉期間監(jiān)測(cè)心率水平變化。每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練2次，每次15 min，每周訓(xùn)練2次。

1.2.2研究組 基于對(duì)照組接受以跌倒風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)的分級(jí)干預(yù)。

1.2.2.1跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 選取《跌倒危險(xiǎn)評(píng)定量表》進(jìn)行評(píng)估，量表共有7個(gè)項(xiàng)目，包括患者年齡、跌倒史、長期藥物使用、日常輔助工具、排泄情況、日常行動(dòng)能力及精神狀態(tài)，量表總分為1～35分，分?jǐn)?shù)越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越高。跌倒低風(fēng)險(xiǎn)記1～6分，跌倒中風(fēng)險(xiǎn)記6～13分，跌倒高風(fēng)險(xiǎn)記>13分。若在住院治療期間患者病情出現(xiàn)異常變化，可進(jìn)行重新評(píng)估[4]。

1.2.2.2跌倒分級(jí)干預(yù)實(shí)施 (1)跌倒低風(fēng)險(xiǎn)：制作“防跌倒”綠色警示牌，懸掛于床尾位置，警示牌顏色應(yīng)明顯，且字體應(yīng)醒目，提醒患者及護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)跌倒重視。針對(duì)心內(nèi)科老年患者實(shí)際情況，制定《跌倒風(fēng)險(xiǎn)指南》并發(fā)放至患者手中，囑其了解并掌握。每周對(duì)患者和家屬進(jìn)行防跌倒的安全知識(shí)宣教，強(qiáng)化其對(duì)跌倒的重視。病室內(nèi)應(yīng)保證光線充足，避免有黑暗的死角，清理室內(nèi)不需要使用的物品，保持地面的清潔和干燥，并在地面粘貼防跌倒的醒目標(biāo)識(shí)[5]。發(fā)現(xiàn)地面出現(xiàn)液體應(yīng)及時(shí)擦干，在患者如廁或沐浴時(shí)應(yīng)避免反鎖門，同時(shí)在浴室內(nèi)可配備椅子及扶手等輔助用具。(2)跌倒中風(fēng)險(xiǎn)：制作“跌倒中?！秉S色警示牌，懸掛于床尾位置；同時(shí)在相應(yīng)活動(dòng)區(qū)域放置防跌倒警示牌或粘貼防跌倒警示語，提醒患者對(duì)跌倒提高重視；強(qiáng)化跌倒宣教，并發(fā)放《跌倒風(fēng)險(xiǎn)指南》；定期對(duì)病室內(nèi)照明設(shè)備進(jìn)行檢修，清理室內(nèi)的障礙物，并保持地面的干燥；如廁和洗澡時(shí)應(yīng)囑家屬在門外陪伴，若有需要應(yīng)及時(shí)進(jìn)行幫助；監(jiān)督患者遵醫(yī)囑用藥，對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)用降糖藥、降壓藥及利尿劑，并強(qiáng)化家屬對(duì)用藥注意事項(xiàng)的認(rèn)識(shí)；護(hù)理人員每4 h巡視1次，對(duì)于無法獨(dú)立完成活動(dòng)者給予幫助[6]。(3)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)：將“跌倒高?！奔t色警示牌懸掛患者床尾位置，并按照低等級(jí)和中等級(jí)設(shè)置病室環(huán)境，此等級(jí)患者應(yīng)設(shè)置床欄，在床上休息時(shí)應(yīng)使用床欄；發(fā)放《跌倒風(fēng)險(xiǎn)指南》，并定期進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，直至患者和家屬完全掌握；在日常如廁和洗澡時(shí)家屬必須陪同，盡量減少下床活動(dòng)的次數(shù)；囑患者和家屬在服藥后2 h內(nèi)盡量不要隨意走動(dòng)；為患者提供輪椅輔助用具；護(hù)理人員每2 h巡視1次病室[7]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)日常生活活動(dòng)能力：應(yīng)用日常生活活動(dòng)能力量表(activity of daily living scale，ADL)進(jìn)行評(píng)估，共有兩部分內(nèi)容，一部分包括軀體生活量表6項(xiàng)，如穿衣、行走、進(jìn)食、梳洗、洗澡、上廁所；另一部分包括工具性日常生活活動(dòng)量表8項(xiàng)，包括洗衣、打電話、購物、做家務(wù)、購物、備餐、服藥、應(yīng)用交通工具及經(jīng)濟(jì)自理。以總分16分為分界值，總分<16分表示正常，總分≥16分表示不同程度功能下降?？偡肿罡?4分，分?jǐn)?shù)越低表示日常生活活動(dòng)能力越好。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.967，具有良好的信效度。(2)平衡能力和步態(tài)：應(yīng)用平衡與步態(tài)評(píng)定量表(Tinetti)進(jìn)行評(píng)估，共有兩個(gè)部分，包括平衡9個(gè)項(xiàng)目，如坐位平衡、起立、試圖起立、立即站立平衡、坐下時(shí)平衡、輕推平衡、閉眼輕推、轉(zhuǎn)身360°、坐下平衡，總分為0～16分；步態(tài)7個(gè)項(xiàng)目，包括起步、步高步幅、不連續(xù)性、不對(duì)稱性、路線偏離、步行姿態(tài)及軀體穩(wěn)定，總分為0～12分。量表總分為0～28分，分?jǐn)?shù)越高表示患者平衡能力越好，跌倒風(fēng)險(xiǎn)較低[8]。(3)“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(time“up and go”test，TUGT)：評(píng)估步行能力和下肢力量。選用帶有扶手的椅子，調(diào)節(jié)好高度，待指令發(fā)出后，快速離開椅子行至離椅子3 m外的地方，然后再返回，記錄測(cè)試時(shí)間，連續(xù)測(cè)量3次，取平均值獲得最終結(jié)果時(shí)間，時(shí)間越長表示患者步行能力和下肢力量越差[9]。(4)采用健康調(diào)查表(36-item short form health surgery，SF-36)評(píng)估患者生活質(zhì)量，量表共有8個(gè)項(xiàng)目，包括精神健康、情感職能、社會(huì)功能、活力、軀體疼痛、生理職能、生理功能及總體健康，總分范圍為0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者生活質(zhì)量越好[10]。(5)跌倒傷害率為跌倒導(dǎo)致2級(jí)及以上傷害例數(shù)占總患者例數(shù)的百分率。

1.4 觀察指標(biāo)觀察患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度、跌倒發(fā)生率、跌倒傷害率、ADL、Tinetti、TUGT評(píng)分及各項(xiàng)生活質(zhì)量改善情況。

2 結(jié)果

2.1 跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度、跌倒發(fā)生率及跌倒傷害率觀察組跌倒風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、跌倒傷害率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度、跌倒發(fā)生率及跌倒傷害率比較[n(%)]

2.2 ADL、Tinetti及TUGT評(píng)分觀察組ADL、TUGT評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組Tinetti評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者ADL、Tinetti及TUGT評(píng)分比較分)

2.3 SF-36量表各維度評(píng)分觀察組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康等生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者SF-36量表各維度評(píng)分情況比較分)

3 討論

心內(nèi)科為醫(yī)院重要科室，收治的患者年齡較高，病情較復(fù)雜，大部分老年患者活動(dòng)能力和下肢功能下降，加上基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率較高，高血壓和低血糖等極易引發(fā)眩暈，若患者對(duì)治療和護(hù)理的依從性較差，不遵醫(yī)囑用藥，不重視病情的發(fā)展，極易發(fā)生跌倒。在住院期間，多種外在因素，如地面光滑、障礙物、未設(shè)置床擋等保護(hù)器具等均會(huì)提高跌倒的發(fā)生率，對(duì)患者造成傷害，影響疾病的治療[11]。

研究顯示，機(jī)體的骨骼肌張力和姿勢(shì)反射活動(dòng)均與平衡能力存在緊密的關(guān)系，尤其是核心肌群，其力量的強(qiáng)弱決定平衡能力的高低[12]。步態(tài)訓(xùn)練是針對(duì)核心肌群訓(xùn)練的一種重要方法，共包括7個(gè)動(dòng)作，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行睜眼站立、閉眼站立、屈膝微蹲、重心轉(zhuǎn)移、側(cè)方起步、提踵站位等訓(xùn)練，強(qiáng)化腹肌、腰背肌及下肢肌肉的力量，使軀干、脊柱獲得有效感覺輸入，從而使下肢關(guān)節(jié)和肌腱等功能得到重塑，從而提高核心肌群的穩(wěn)定性，提高平衡能力。但單純的步態(tài)平衡訓(xùn)練取得的干預(yù)效果有限，為此，在步態(tài)訓(xùn)練實(shí)施的基礎(chǔ)上應(yīng)用以跌倒風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)的分級(jí)干預(yù)[13]。此干預(yù)措施首先利用《跌倒危險(xiǎn)評(píng)定量表》對(duì)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估，按照評(píng)分將其分為低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)及高風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)患者實(shí)施相應(yīng)的防跌倒分級(jí)護(hù)理，不僅充分利用護(hù)理資源，而且有效提高護(hù)理的有效性。以跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)的分級(jí)干預(yù)利用懸掛不同顏色警示牌，定時(shí)巡視，提高患者和護(hù)理人員對(duì)跌倒的重視，有效降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)，降低跌倒發(fā)生率；通過強(qiáng)化安全宣教，整改病室環(huán)境，囑家屬做好監(jiān)護(hù)等有效降低患者跌倒的傷害率[14]。步態(tài)訓(xùn)練聯(lián)合以跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指導(dǎo)的分級(jí)干預(yù)不僅強(qiáng)化患者平衡能力、步行能力及下肢力量，而且可提高患者日?；顒?dòng)能力，促進(jìn)生活質(zhì)量的提高[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組跌倒風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率、跌倒發(fā)生率、跌倒傷害率均低于對(duì)照組，觀察組ADL、TUGT評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組Tinetti評(píng)分高于對(duì)照組，觀察組生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康等生活質(zhì)量評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組?？梢?，在心內(nèi)科老年患者中應(yīng)用以跌倒風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)的分級(jí)干預(yù)聯(lián)合步態(tài)平衡訓(xùn)練具有重要作用。

綜上所述，將以跌倒風(fēng)險(xiǎn)指導(dǎo)的分級(jí)干預(yù)聯(lián)合步態(tài)平衡訓(xùn)練應(yīng)用在心內(nèi)科老年患者中干預(yù)效果顯著，在提高患者肢體活動(dòng)能力和平衡能力的同時(shí)，預(yù)防和控制跌倒的發(fā)生。