胡明鑫

(鄭州人民醫(yī)院 骨三科，河南 鄭州 450000)

近年來，隨著高處墜落傷、車禍傷、重物砸傷等高能量損傷的增加，Tile C型骨盆合并髖臼雙柱骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢。該類骨折因病情嚴重、手術難度大等特點，一直成為創(chuàng)傷骨科領域的治療難點及研究重點。既往對該類型骨折采用髂腹股溝入路治療，能充分滿足術中暴露骨折部位及手術固定的需求[1-2]。但部分研究認為該入路方式存在一定缺陷，如手術創(chuàng)傷較大，手術操作復雜、髖臼雙柱骨折部位暴露不滿意等[3-4]。隨著改良Stoppa入路手術的推廣，已廣泛應用于臨床，該入路方式具有創(chuàng)傷小、手術視野清晰，骨折部位充分暴露，且操作簡單易于骨折復位、固定等優(yōu)點，獲得臨床醫(yī)生的普遍認可[5-6]。鑒于此，本研究旨在探討Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折應用改良Stoppa入路手術的療效，具體如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2016年5月至2019年5月于鄭州人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科收治的22例采用改良Stoppa入路治療的Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折的患者臨床資料。其中男16例，女6例，年齡為22～58(34.58±3.64)歲；致傷原因交通事故傷12例，高空墜落傷6例，重物砸傷4例；骨盆骨折Tile C分型C1.1型18例，C1.2型4例；髖臼骨折根據Letournel-Judet分型雙柱骨折22例；受傷至手術時間為5～12(7.25±2.35)d。

1.2 納入及排除標準

1.2.1納入標準 (1)經X線、CT檢查確診為Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折；(2)年齡≥18歲；(3)閉合新鮮骨折；(4)采用改良Stoppa入路治療；(5)受傷至手術時間<14 d；(6)隨訪時間≥10個月；(7)由同一術者完成手術；(8)有完整的隨訪資料及臨床資料。

1.2.2排除標準 (1)合并影響患肢功能的其他部位骨折；(2)合并病理性、陳舊性、開放性骨折；(3)存在手術禁忌；(4)伴有嚴重神經、血管損傷；(5)患有影響患者骨折愈合的嚴重內科疾??；(6)重要器官功能衰竭；(7)存在骨盆原發(fā)或轉移性腫瘤。

1.3 手術方法

1.3.1術前準備 患者入院后均接受骨盆正位X線、CT及三維重建檢查，并行股骨踝上牽引治療6 d左右，牽引物質量為10 kg左右，定期復查骨盆正位X線片，待骨盆復位滿意后手術。術前30 min常規(guī)給予低分子肝素抗凝治療預防靜脈血栓，抗生素預防感染，并根據患者病情給予補液及抗休克等對癥治療。

1.3.2手術方法 采取全身麻醉，患者取仰臥位，對術區(qū)及患側下肢進行消毒，并用無菌手術單包裹游離患側下肢。術中采用改良Stoppa入路，若需聯(lián)合后方入路，取漂浮體位方便術中變化體位。于臍下正中做10～14 cm縱行切口，沿腹白線向兩側拉開腹直肌，注意保留患側腹直肌止點，用紗布包裹手指呈鈍性分離，若不慎損傷腹膜，應立即縫合。將患側髂外血管、髂腰肌、腹直肌、股神經、子宮圓韌帶(或精索)等以合適的力度拉向術者對側，注意保護好膀胱等器官，完全顯露恥骨聯(lián)合及恥骨上支。為避免術中誤傷出血，認真尋找“死亡冠”血管并顯露，將其結扎、離斷、止血。沿骨膜下小心剝離顯露骨盆及髖臼骨折端，并探查骨折情況，若改良Stoppa入路骨折端暴露不充分，則聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路；若骨盆后環(huán)閉合復位不良、骨折累及髂窩時，需增加髂窩入路幫助復位。經C型臂X線機透視骨折復位滿意后用克氏針臨時固定，將重建鋼板預彎塑行后沿髂骨及恥骨后側固定前柱并與主骨相連；根據骨折情況將固定于后柱的重建鋼板沿髂骨及坐骨棘內側平行于坐骨大切跡放置。骨折復位及鋼板固定位置經C型臂X線機確認滿意后依次擰入螺釘固定，防止螺釘穿入關節(jié)腔。若骨盆環(huán)損傷失穩(wěn)為經骶髂關節(jié)骨折，則以前方重建鋼板固定或后方以空心螺釘固定，若為經髂骨骨折，則以重建鋼板固定。骨折復位、固定完成后，逐層縫合切口，常規(guī)放置引流管。本研究15例采用改良Stoppa入路，5例聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路，2例聯(lián)合髂窩入路。

1.3.3術后處理 術后2 d給予抗生素預防感染，使用低分子肝素鈉抗凝至出院，術后48 h拔除引流管，術后14 d內用腹帶外固定保護，禁忌咳嗽、用力排便。術后2 d開始指導髖關節(jié)伸屈功能鍛煉；術后1個月開始扶拐下地活動，術后2個月開始部分負重鍛煉；術后3個月復查骨盆X線根據骨折愈合情況逐步至完全負重鍛煉。

1.4 觀察指標

1.4.1療效評定標準 根據Matta評分標準評估術后骨折復位質量[7]。骨盆骨折：不滿意復位為移位>20 mm；一般復位為移位11～20 mm；滿意復位為移位4～10 mm；解剖復位為骨折移位<4 mm。髖臼骨折：不滿意復位為殘留移位>3 mm；滿意復位為殘留移位1～3 mm；解剖復位為骨折殘留移位<1 mm。復位滿意率為解剖復位與滿意復位例數(shù)之和占總例數(shù)的百分率。

1.4.2手術相關指標 記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間。

1.4.3髖關節(jié)功能恢復情況 根據Harris髖關節(jié)功能評分標準評估末次隨訪時患者患側髖關節(jié)功能情況，包括4個方面(活動度、畸形、功能、疼痛)，總分為100分，差為<70分；可為70～79分；良為80～89分；優(yōu)為≥90分[8]。優(yōu)良率為優(yōu)和良例數(shù)之和占總例數(shù)的百分率。

1.4.4隨訪 記錄所有患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 手術相關情況手術時間為(165.65±23.42)min，術中出血量為(420.56±40.72)mL，住院時間為(12.65±7.22)d，骨折愈合時間(3.40±1.35)個月。

2.2 術后骨折復位情況患者術后骨盆骨折復位滿意率為100.00%，髖臼雙柱骨折復位質量滿意率為95.45%(21/22)。

2.3 隨訪隨訪12個月，1例發(fā)生髖關節(jié)輕度屈曲受限；1例出現(xiàn)螺釘松動，未發(fā)現(xiàn)骨折不愈合、腹壁疝、靜脈血栓形成、異位骨化及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。

2.4 末次隨訪髖關節(jié)功能評分髖關節(jié)Harris評分為(86.35±4.20)分，髖關節(jié)優(yōu)良率為86.36%(19/22)。

3 討論

Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折多由高能量創(chuàng)傷所致，該骨折病情危重、出血量大、致殘和致死率高，及時手術能保證骨折復位質量，有效降低致殘、致死率[9]。Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折手術成功的關鍵在于選擇合理的手術入路，利于骨折復位固定，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。因此選擇合適的入路是骨折滿意復位的必要條件。目前，國內外關于改良Stoppa入路治療骨盆及髖臼骨折的臨床研究逐漸增多，均認為該手術操作簡單、切口小、術區(qū)顯露范圍廣、易復位[11-12]，特別是對Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折具有一定有勢。

國外研究率先應用Stoppa入路治療髖臼骨折，術中發(fā)現(xiàn)能充分顯露方形區(qū)，在直視下進行骨折復位固定，并認為其操作簡單、進入快速、出血量少、術后恢復快[13]。王小建等[14]研究顯示，Stoppa入路治療移位型髖臼骨折的臨床效果較髂腹股溝入路好，且術中出血量少，手術時間短。本研究通過改良Stoppa入路手術治療Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折研究證實，手術時間較短，術中出血量少，而且在22例患者中，20例術后骨折滿意復位，末次隨訪時髖關節(jié)髖關節(jié)Harris評分為(86.35±4.20)分，優(yōu)良率為86.36%，隨訪期間未出現(xiàn)骨折不愈合、靜脈血栓形成、異位骨化及股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥。既往，臨床應用Stoppa入路治療骨盆及髖臼骨折多采用下腹正中切口或恥骨上橫切口，但該切口較長，易損傷精索或子宮圓韌帶[15]。本研究選擇臍下做縱行切口，保留腹直肌止點，較好地顯露恥骨聯(lián)合至骶髂關節(jié)面，直視下進行骨折復位與固定。同時，術后14 d內用腹帶固定，無患者發(fā)生腹壁疝，進一步證明改良Stoppa入路在保留腹壁功能具有優(yōu)越性。但改良Stoppa入路存在一些不足，對于有腹部手術和過度肥胖的患者，骨折部位顯露困難，難以用該入路術治療。而且當骨折累及骶髂關節(jié)部位、碎骨移位關節(jié)腔內需聯(lián)合其他入路共同治療，單一采用改良Stoppa入路難以達到滿意復位。本研究中聯(lián)合髂窩入路2例，聯(lián)合Kocher-Langenbeck入路5例，單純用改良Stoppa入路15例，所有患者骨盆骨折均成功復位，有95.45%患者髖臼雙柱骨折成功復位，而且髖關節(jié)恢復良好，這主要與手術入路的選擇有關。在實施改良Stoppa入路治療時需注意幾個問題：剝離時要認真、仔細操作，避免損傷腹膜組織；術中仔細探查“死亡冠”，將其斷離、止血、結扎；術中適當屈髖和屈膝，利于松弛髂腰肌血管束及股神經。另外，隨訪期間出現(xiàn)1例螺定松動輕微移位，1例髖關節(jié)輕度屈曲受限，這可能與患者術后功能鍛煉不當有關。

綜上所述，Tile C型骨盆骨折合并髖臼雙柱骨折應用改良Stoppa入路或聯(lián)用其他入路手術治療均得到良好的短期臨床效果。