靳祥云 劉文偉 宿連政 覃賢文

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001； 2.齊魯醫(yī)藥學(xué)院，山東 淄博 255300；3.廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院，廣西 南寧 530213)

腦卒中又稱(chēng)腦血管意外、中風(fēng)，是由于各種病因使腦血管發(fā)生病變而導(dǎo)致腦功能缺損的一組疾病的總稱(chēng)。腦卒中因其“高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復(fù)發(fā)率”已成為危及人類(lèi)健康的世界級(jí)難題,高居全球死因順位第2位[1]，也是當(dāng)前我國(guó)成年人致死、致殘的首位病因[2]。在卒中后治療及康復(fù)過(guò)程中，因殘疾、自我形象紊亂等原因，患者會(huì)產(chǎn)生極大的心理困擾，主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁等癥狀[3]。研究[4]顯示，西部發(fā)達(dá)國(guó)家大約1/3的卒中幸存者在疾病后不久就會(huì)出現(xiàn)心理困擾。在我國(guó)，卒中后抑郁和焦慮的總患病率分別為84.51%和75.63%[5]。心理困擾對(duì)腦卒中患者的治療及康復(fù)都有負(fù)面影響，顯著影響長(zhǎng)期功能和生活質(zhì)量，增加卒中復(fù)發(fā)甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，在功能康復(fù)的同時(shí)，盡早進(jìn)行腦卒中患者心理困擾的評(píng)估，確定心理問(wèn)題并實(shí)施有效的干預(yù)是預(yù)防疾病惡化及改善不良結(jié)局的關(guān)鍵。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)癌癥患者的心理困擾研究較多，對(duì)腦卒中患者心理困擾的關(guān)注相對(duì)較少，文章對(duì)腦卒中患者心理困擾的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期引起各界人員對(duì)卒中后患者心理困擾的重視，并為后續(xù)的預(yù)防及干預(yù)提供借鑒。

1 腦卒中患者心理困擾的現(xiàn)狀

腦卒中是威脅全球人類(lèi)健康的主要慢性疾病，給患者、家庭乃至整個(gè)社會(huì)都造成了沉重的負(fù)擔(dān)，除了身體的殘疾外，心理困擾癥狀普遍存在。Crowe等[7]的一項(xiàng)質(zhì)性研究指出，現(xiàn)階段腦卒中患者心理困擾主要表現(xiàn)為3大主題：恐懼、對(duì)自我的喪失及孤獨(dú)感。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)縱向研究[8]顯示，心理困擾主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁，此外還有敵對(duì)、冷漠、憤怒、沮喪及人際關(guān)系不良等，且心理困擾隨時(shí)間變化而變化。其中，抑郁和焦慮分別位于困擾全球殘障人士生活的20大原因中的第2位和第9位[9]。卒中后抑郁是研究較多的腦卒中患者心理困擾，但在卒中發(fā)作初期抑郁癥通常不被發(fā)現(xiàn)[10]。對(duì)卒中后抑郁、焦慮等心理困擾癥狀的縱向研究表明，在整個(gè)急性期和長(zhǎng)期階段，例如中風(fēng)后長(zhǎng)達(dá)3年，癥狀仍然很?chē)?yán)重[11]。Kumar[12]研究顯示，急性腦卒中幸存者中，腦卒中后抑郁的發(fā)生率從5%到54%不等，且在卒中后第1年發(fā)生率高，隨之開(kāi)始下降。尼日利亞每3例卒中幸存者中就有1例在1年內(nèi)患有抑郁[13]。更有我國(guó)臨床相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道顯示，腦卒中后抑郁發(fā)生率為22%～75%[14]。顯然我國(guó)卒中后患者心理困擾癥狀發(fā)生率較高，可能與國(guó)內(nèi)外國(guó)情、文化背景、研究設(shè)計(jì)等不同有關(guān)。心理困擾嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程及生活質(zhì)量，甚至增加復(fù)發(fā)及病死的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)卒中后抑郁的發(fā)生率和預(yù)后的前瞻性隊(duì)列研究[15]發(fā)現(xiàn)，與腦卒中后不伴有抑郁患者相比，卒中后抑郁患者的 1 年腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加 49%。部分患者復(fù)發(fā)后，自理能力和功能障礙進(jìn)一步惡化，極易產(chǎn)生抑郁等負(fù)性情緒。由此可見(jiàn)，腦卒中作為一個(gè)長(zhǎng)期強(qiáng)烈的負(fù)性應(yīng)激事件，卒中后患者的心理困擾與疾病復(fù)發(fā)互為因果，嚴(yán)重影響了康復(fù)效果及疾病預(yù)后。

盡管卒中后患者心理困擾問(wèn)題普遍存在，中風(fēng)康復(fù)指南也推薦常規(guī)臨床心理學(xué)干預(yù)，但據(jù)報(bào)道，卒中后這些常見(jiàn)的心理健康問(wèn)題接受治療的人相對(duì)較少，相對(duì)于心理問(wèn)題，人們更專(zhuān)注身體和功能的殘疾，在英國(guó)不到 40% 的地區(qū)提供良好的心理治療[11]。對(duì)心理困擾的研究最早出現(xiàn)在癌癥領(lǐng)域，目前，相對(duì)于其他疾病，人們也更關(guān)注癌癥患者心理困擾。一項(xiàng)來(lái)自澳大利亞的大樣本(221 677名參與者)前瞻性隊(duì)列研究[16]顯示，≥45歲無(wú)腦卒中及心肌梗死的人群，心理困擾與腦卒中和心肌梗死之間存在強(qiáng)烈的、劑量依賴(lài)性的正相關(guān) ，腦卒中和心肌梗死的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)隨著心理困擾水平的增加而增加，其中高和很高的心理困擾分別使男性和女性的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加了24%和44%。來(lái)自韓國(guó)的一項(xiàng)研究[17]報(bào)道，對(duì)于頻繁地暴露在壓力環(huán)境中的年輕患者，心理困擾可能對(duì)缺血性腦卒中的發(fā)生有更大的影響。

2 腦卒中患者心理困擾的影響因素

2.1人口學(xué)因素 李佳祺等[18]研究顯示，高齡是卒中后心理困擾的保護(hù)因素，與Mccarthy等[19]研究結(jié)果不同，可能與國(guó)內(nèi)外國(guó)情及地域差異等有關(guān)。就我國(guó)現(xiàn)狀來(lái)看，中青年是家庭及社會(huì)的中流砥柱，中風(fēng)后將面臨失業(yè)的壓力，應(yīng)對(duì)個(gè)人形象紊亂、自理能力及社會(huì)參與度下降等的改變，不僅不能照顧家庭而且還需要家人長(zhǎng)期照顧，因此中青年患者較高齡患者更易產(chǎn)生焦慮、抑郁及負(fù)罪感等心理困擾。經(jīng)濟(jì)水平在一定程度上影響腦卒中患者的心理困擾水平，居住在農(nóng)村的低收入水平的患者較居住在城市的較高收入水平的患者更容易發(fā)生卒中后抑郁[20]。分析原因可能是農(nóng)村患者與城市患者相比，無(wú)工資、退休金等固定經(jīng)濟(jì)收入，患病后不能勞作，喪失經(jīng)濟(jì)來(lái)源，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例較城鎮(zhèn)職工少等現(xiàn)實(shí)存在的困難，導(dǎo)致其較城鎮(zhèn)職工患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，更易產(chǎn)生負(fù)罪感從而引發(fā)抑郁。此外，首次發(fā)病的腦卒中患者心理困擾水平較高[21]?？赡芘c腦卒中發(fā)病急驟，病程長(zhǎng)、致殘率高等原因有關(guān)，多數(shù)患者短時(shí)間內(nèi)難以接受自我形象紊亂及自理能力下降的改變，易導(dǎo)致焦慮、抑郁、恐懼、抵觸等心理困擾的發(fā)生[18]。

2.2殘疾程度 澳大利亞一項(xiàng)調(diào)查性研究顯示，殘疾對(duì)腦卒中心理困擾的影響最大[22]，且殘疾程度與心理困擾呈正相關(guān)[23]。Brown等[24]的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究顯示,在腦卒中患者的整個(gè)治療及康復(fù)過(guò)程中，日常生活能力殘疾程度都是卒中后抑郁的重要預(yù)測(cè)因子。生活自理能力(進(jìn)食、如廁、移動(dòng)等)是個(gè)體獨(dú)立生活所必須具備的基本技能，自理能力水平低的患者需要更多的依賴(lài)他人幫助，因而容易產(chǎn)生自責(zé)及負(fù)罪感，進(jìn)而心理狀態(tài)差，反之亦然。自理能力分別占抑郁和焦慮癥狀方差的10.0%和6.0%[5]。而Matsuzaki等[25]指出，卒中后抑郁也是患者發(fā)生殘疾的重要預(yù)測(cè)因子,兩者呈正相關(guān)。因此，腦卒中作為一個(gè)長(zhǎng)期強(qiáng)烈的負(fù)性應(yīng)激事件，卒中后抑郁、焦慮與殘疾之間存在持續(xù)的雙向因果關(guān)系,相互影響而形成惡性循環(huán)。

2.3卒中后疲勞 卒中后疲勞是卒中后患者最常見(jiàn)也是最難應(yīng)對(duì)的癥狀之一，發(fā)生率為30%～70%不等。疲勞被定義為“壓倒性的疲倦、精疲力竭、缺乏能量或難以維持日?；顒?dòng)的感覺(jué)”，我們對(duì)疲勞的認(rèn)知包括兩個(gè)方面，身體疲勞和心理疲勞[26]。疲勞的發(fā)生和維持可能涉及生物、心理、社會(huì)和行為現(xiàn)象的動(dòng)態(tài)交互作用，對(duì)患者的康復(fù)、家庭、社會(huì)及職業(yè)生活都有負(fù)面影響，其與心理困擾之間存在正相關(guān)關(guān)系[26]。

2.4積極的心理變量 積極的心理變量包括家庭及社會(huì)支持、希望水平、心理彈性及自我效能感等。有研究[9]證實(shí)積極的心理變量對(duì)慢性病患者(例如癌癥)有積極的影響，并且對(duì)于個(gè)體從當(dāng)前的困難中恢復(fù)并促進(jìn)心理健康的能力非常重要。家庭作為卒中后患者長(zhǎng)期生存及康復(fù)的場(chǎng)所，也是其參與社會(huì)活動(dòng)的核心，家庭成員在患者康復(fù)治療過(guò)程中發(fā)揮重要作用，家庭及社會(huì)支持良好的患者往往心理狀態(tài)好，良好的家庭及社會(huì)支持是卒中后心理困擾的保護(hù)因素[27]。個(gè)體的希望水平與卒中后心理困擾呈負(fù)相關(guān)，希望水平越高心理狀態(tài)越好，在面對(duì)疾病及困難時(shí)越愿意采取積極的應(yīng)對(duì)方式[28]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)積極關(guān)注并提高腦卒中患者積極的心理變量，以減輕其心理困擾，促進(jìn)康復(fù)。

3 腦卒中患者心理困擾干預(yù)措施

3.1心理干預(yù)

3.1.1動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談 Kirkevold等[29]研究顯示，在首發(fā)腦卒中患者卒中后6個(gè)月內(nèi)，在其家中給予動(dòng)機(jī)性談話(huà)8次，30min/次，引導(dǎo)其以積極的應(yīng)對(duì)方式應(yīng)對(duì)疾病，結(jié)果顯示減輕了腦卒中患者的心理困擾癥狀。吳曉璇等[30]將動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談應(yīng)用于缺血性腦卒中患者中，結(jié)果顯示，可有效促進(jìn)患者神經(jīng)功能和認(rèn)知功能的恢復(fù),緩解負(fù)性情緒,減輕焦慮、抑郁程度,提升了患者的自我效能水平及健康結(jié)局。動(dòng)機(jī)性訪(fǎng)談也被稱(chēng)之為支持性訪(fǎng)談，是卒中后患者表達(dá)真實(shí)想法的過(guò)程，并且在此過(guò)程中進(jìn)行知識(shí)及信息的交流，通過(guò)溝通、探索并解決患者的心理矛盾，使其獲得心理支持及前進(jìn)的動(dòng)力，以積極的方式應(yīng)對(duì)疾病。

3.1.2接受與承諾療法(acceptance and commitment therapy,ACT) ACT是一種有效的心理干預(yù)措施，可改善癌癥、疼痛等一系列慢性疾病患者的心理困擾，提高其幸福感[31]。 Rebecca將[32]ACT的心理干預(yù)模式應(yīng)用于腦卒中患者，有效減輕了患者的心理困擾，提高了患者的希望水平，與石晶晶等[33]的研究結(jié)果一致。ACT的治療原理是充分調(diào)動(dòng)參與者的心理彈性、希望水平等積極的心理變量，在當(dāng)前存在疾病或其他原因?qū)е碌纳眢w殘疾及心理負(fù)擔(dān)時(shí)，把個(gè)體的注意力從不愉快的事情上轉(zhuǎn)移開(kāi)，并根據(jù)個(gè)人價(jià)值觀及行為能力，重新制定計(jì)劃及目標(biāo)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病和困難的信心。

3.1.3正念和放松訓(xùn)練 正念(瑜伽、冥想等)和放松訓(xùn)練(呼吸放松、想像放松、靜坐放松等)已被證實(shí)為緩解中風(fēng)后焦慮、抑郁等心理困擾有效且廉價(jià)的自我管理方法[34]。正念被認(rèn)為通過(guò)減少沉思和提高注意力來(lái)減少痛苦，它將注意力轉(zhuǎn)移并重新定向到當(dāng)前時(shí)刻，而不是考慮過(guò)去或擔(dān)憂(yōu)未來(lái)。放松是通過(guò)產(chǎn)生一種減少喚醒的心理生理狀態(tài)來(lái)抵消壓力反應(yīng)，是身心由緊張狀態(tài)轉(zhuǎn)為松弛狀態(tài)的過(guò)程。Chang等[35]給予急性缺血性腦卒中患者4次1對(duì)1的床邊緩慢呼吸放松訓(xùn)練，20 min/次，出院后進(jìn)行了為期3個(gè)月的跟蹤調(diào)查；在此期間，每?jī)芍芙o他們打5次電話(huà)，每次電話(huà)隨訪(fǎng)持續(xù)10～15 min，鼓勵(lì)患者每天2次練習(xí)10 min的緩慢呼吸，結(jié)果顯著緩解了患者的心理困擾。

除此之外，還有認(rèn)知行為療法，音樂(lè)療法、希望療法、創(chuàng)意藝術(shù)療法、康復(fù)花園和問(wèn)題解決療法等心理干預(yù)方法，均在不同程度上緩解了卒中后患者的心理困擾。綜上所述，給予卒中后患者積極的語(yǔ)言或非語(yǔ)言的情緒誘導(dǎo)，可改善其情緒狀態(tài)，增強(qiáng)人際交往并減少心理困擾。關(guān)于卒中后心理困擾的非藥物干預(yù)措施較多，以心理干預(yù)為主，但干預(yù)方式較單一，且沒(méi)有根據(jù)患者的實(shí)際需求及喜好量身定制，尤其是那些有溝通障礙的患者。今后應(yīng)開(kāi)展多學(xué)科合作，優(yōu)化干預(yù)形式，投其所好，符合其需求及喜好的干預(yù)措施才能使患者堅(jiān)持下去，并收到事半功倍的效果。

3.2中醫(yī)治療 我國(guó)中醫(yī)博大精深，在卒中后抑郁的治療中，中醫(yī)藥療法因其療效顯著、安全性高、不良反應(yīng)少被臨床廣泛應(yīng)用。卒中后抑郁在中醫(yī)上屬于“郁病”的范疇，因病致郁，病位在腦，主要病機(jī)為腦卒中后憂(yōu)思過(guò)度,情緒郁結(jié),氣血不足，肝腎虧虛。張海文等[36]研究顯示，百合知母湯聯(lián)合俞原配穴針刺治療老年腦卒中后抑郁的效果較好,可有效改善病情,促進(jìn)預(yù)后。一項(xiàng)Meta分析[37]顯示，針刺治療有利于提高卒中后抑郁患者的抑郁治療效果,療效優(yōu)于單純常規(guī)治療。辨證論治是中醫(yī)的一大特色,但是本病表現(xiàn)復(fù)雜,且與心、肝、脾、腎等多個(gè)臟器密切相關(guān),目前辨證分型尚未統(tǒng)一,因此不同的醫(yī)者對(duì)此病的治療側(cè)重點(diǎn)不一，但不同的中醫(yī)治療方法均從不同的角度發(fā)揮了其治療作用。

4 小結(jié)及展望

心理困擾在腦卒中患者中普遍存在，給卒中后治療及康復(fù)造成極大的負(fù)面影響。對(duì)此臨床也做了大量的工作，均取得一定效果，但仍存在以下問(wèn)題：(1)對(duì)于心理困擾概念較為模糊，尚無(wú)統(tǒng)一的定義，僅有其在癌癥領(lǐng)域的定義。(2)目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)腦卒中患者心理困擾專(zhuān)用測(cè)量工具，僅用普適性量表或焦慮抑郁量表代替。(3)腦卒中患者心理困擾發(fā)生率高，但相關(guān)人員對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，未做到提前預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)，嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程及預(yù)后。(4)關(guān)于腦卒中患者心理困擾，目前大多關(guān)注的是抑郁，其次為焦慮，較少關(guān)注其他方面，如恐懼、孤獨(dú)感、挫敗感、感知歧視、對(duì)自我及未來(lái)的喪失等。建議在以后的臨床及社區(qū)工作中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注殘疾程度高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重、家庭及社會(huì)支持水平低的腦卒中患者，今后可以進(jìn)行大樣本、多中心的縱向研究等量性研究，根據(jù)腦卒中后心理困擾與卒中后不同時(shí)期的變化趨勢(shì)，開(kāi)展患病體驗(yàn)的質(zhì)性研究，為實(shí)施有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)提供指導(dǎo)和依據(jù)。