張楠 傅譽(yù) 顏萍

(新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，新疆 烏魯木齊 830000)

腫瘤患者是最易患營養(yǎng)不良的群體之一，其中至少20%患者的死因與營養(yǎng)不良有關(guān)[1]。營養(yǎng)不良及機(jī)體高消耗狀態(tài)直接影響腫瘤患者的治療效果，甚至預(yù)后[2]。營養(yǎng)篩查是解決患者營養(yǎng)不良問題的基礎(chǔ)，也是營養(yǎng)支持療法的第一步[2]。目前，臨床上已用于營養(yǎng)不良篩查的工具有主觀綜合評價法 (subjective global assessment,SGA)、患者主觀綜合評價法 (patient-generated subjective global assessment,PG-SGA)、簡略版患者主觀綜合評價法 (patient-generated subjective global assessment short form,PG-SGA SF)、營養(yǎng)不良通用篩查工具 (malnutrition universal screening tool,MUST)、營養(yǎng)不良篩查工具 (malnutrition screening tool,MST)、營養(yǎng)風(fēng)險篩查 (nutritional risk screening,NRS-2002)及營養(yǎng)危險指數(shù)(nutritional risk index,NRI)等。SGA和PG-SGA是臨床中應(yīng)用廣泛并具有良好信效度的惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查工具。有學(xué)者[3-4]在對大腸癌患者敏感篩查工具有效性的研究中，將SGA和PG-SGA作為參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，進(jìn)一步驗證了這2個量表具有很高的敏感度和特異度。因此，本研究以SGA和PG-SGA作為腫瘤住院患者篩查的標(biāo)準(zhǔn)篩查工具，采用網(wǎng)狀Meta分析方法比較NRS-2002、MST、MUST、NRI和PG-SGA SF 5種常用營養(yǎng)篩查工具對腫瘤患者營養(yǎng)不良篩查的相對有效性，旨在為臨床準(zhǔn)確評估腫瘤患者的營養(yǎng)狀況及制定臨床個體化營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入對象為經(jīng)病理證實的惡性腫瘤患者且年齡≥18歲。(2)研究類型為診斷性研究。(3)以SGA或PG-SGA為金標(biāo)準(zhǔn)；篩查工具為NRS-2002、MST、MUST、NRI或PG-SGA SF。(4)結(jié)局指標(biāo)為敏感度、特異度或可通過轉(zhuǎn)換計算出。(5)語種限定為中、英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非惡性腫瘤患者。(2)參考標(biāo)準(zhǔn)非SGA或PG-SGA、無法提取數(shù)據(jù)。(3)重復(fù)發(fā)表、無法獲取全文的論文和會議論文。(4)非中、英文文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、Web of Science、MEDLINE、Embase、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫，同時查找相關(guān)綜述、納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時限為建庫至2020年10月。所有檢索策略通過多次預(yù)檢索后確定，采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式，中文檢索詞包括“腫瘤、癌癥、營養(yǎng)障礙、營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不良風(fēng)險、篩查工具、評估工具、量表、敏感度、靈敏度、特異度、效度”，英文檢索詞包括“cancer、tumor、nutritional disorders、 malnutrition、nutritional risk、screening tool、assessment tool、questionnaires、sensitivity、specificity、efficiency”。對于中文數(shù)據(jù)庫檢索出的會議論文資料和學(xué)位論文資源，檢索其已發(fā)表的期刊論文或納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)原文，追查已發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評價、Meta分析和納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以獲取未檢索到的相關(guān)信息。

1.3文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價 由2位研究者獨立嚴(yán)格按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，剔除明顯不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對可能相關(guān)的文獻(xiàn)閱讀全文后進(jìn)行分析。若有分歧，則根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行討論或與第3位研究者討論決定。對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、國家、研究對象、年齡、病例數(shù)、評估時間、評估工具、參照標(biāo)準(zhǔn)、敏感度和特異度。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的診斷準(zhǔn)確性試驗質(zhì)量評價工具(quality assessment of diagnostic accuracy studies,QUADAS-2)評估納入研究的方法學(xué)質(zhì)量[5]，該工具對4個域進(jìn)行3個等級的評價，4個域為病例選擇、待評價試驗、金標(biāo)準(zhǔn)的選擇、病例流程和進(jìn)展情況，3個等級為是、否、不清楚。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 結(jié)果分析建立在將篩查工具的結(jié)果轉(zhuǎn)化為二分類變量的基礎(chǔ)上。采用Stata 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用mvmeta及network Meta命令進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，聯(lián)合SURCA命令進(jìn)行秩次排序。采用校正-比較漏斗圖識別是否存在發(fā)表偏移。采用MetaDISc1.4軟件計算綜合受試者工作特征曲線(symmetric receiver operator characteristic curve，SROC) 模型估計曲線下面積。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索過程及結(jié)果 根據(jù)檢索策略檢索到相關(guān)文獻(xiàn)2 317篇 (中文534篇，英文1 783篇)，經(jīng)嚴(yán)格篩選最終納入17篇，其中中文5篇，英文12篇，包含3 454例患者。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價 本文共納入比較的篩查工具共5個：NRS-2002、MST、MUST、NRI、PG-SGA SF。納入研究的基本特征見表1，質(zhì)量評價見表2。

表1 納入研究的基本特征

續(xù)表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質(zhì)量評價

2.3網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1證據(jù)網(wǎng)絡(luò)、一致性檢驗和發(fā)表偏移檢測 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)以參考標(biāo)準(zhǔn)為中心，以5個不同營養(yǎng)篩查工具為節(jié)點的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，見圖2。敏感度和特異度的一致性檢驗結(jié)果分別為(χ2=7.57，P=0.671;χ2=17.18，P=0.071)，提示直接比較和間接比較結(jié)果具有一致性。校正-比較漏斗圖的研究分布基本圍繞零位線對稱，形狀為“頂小底大”的漏斗樣，可認(rèn)為發(fā)表偏移較小，見圖3。

圖2 敏感度、特異度網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖

圖3 敏感度與特異度校正-比較漏斗圖二維碼

2.3.2敏感度 比較納入研究的敏感度，合并點估計值為[ES=0.842,95%CI(0.828,0.855),P<0.001]。7項研究驗證了NRS-2002的敏感度[ES=0.804,95%CI(0.780,0.826),P<0.001]；12項研究驗證了MST的敏感度[ES=0.864,95%CI(0.839,0.887),P<0.001]；8項研究驗證了MUST的敏感度[ES=0.908,95%CI(0.882,0.930),P<0.001]；3項研究驗證了NRI的敏感度[ES=0.832,95%CI(0.769,0.884),P<0.001]；5項研究驗證了PG-SGA SF的敏感度[ES=0.957,95%CI(0.935,0.973),P<0.001]。

2.3.3特異度 比較納入研究的特異度，合并點估計值為[ES=0.898,95%CI(0.889,0.906),P<0.001]。7項研究驗證了NRS-2002的特異度[ES=0.907,95%CI(0.888,0.925),P<0.001]；12項研究驗證了MST的特異度[ES=0.913,95%CI(0.902,0.924),P<0.001]；8項研究驗證了MUST的特異度[ES=0.909,95%CI(0.893,0.923),P<0.001]；3項研究驗證了NRI的特異度[ES=0.864,95%CI(0.809,0.909),P<0.001]；5項研究驗證了PG-SGA SF的特異度[ES=0.923,95%CI(0.900,0.942),P<0.001]。

2.3.4綜合受試者工作特征曲線 (SROC) SROC曲線兼顧了特異度和敏感度，曲線下面積可表示診斷的準(zhǔn)確性，見圖4。NRS-2002的曲線下面積 (area under the curve，AUC)為0.7854；MST的AUC為0.8986；MUST的AUC為0.9027；NRI的AUC為0.7105；PG-SGA SF的AUC為0.9612。

圖4 SROC曲線二維碼

2.3.5排秩及聚類分析排序 擬合一致性模型后，對敏感度排秩，得出MUST和PG-SGA SF的敏感度較高；對特異度排秩，得出MST和PG-SGA SF的特異度較高。采用聚類分析將5種工具分成2類，PG-SGA SF和MUST診斷性能較高為最優(yōu)推薦，見圖5。

圖5 敏感度、特異度兩結(jié)局聚類分析排序

3 討論

3.1PG-SGA SF和MUST診斷性能優(yōu)于其他3種量表 本研究共納入17篇研究，涉及5種常用的營養(yǎng)不良篩查工具。結(jié)果顯示，兼顧敏感度和特異度時，MUST和PG-SGA SF的診斷性能最好。在腫瘤患者中，體質(zhì)量常常受到體液狀態(tài)的影響，患者可能出現(xiàn)體質(zhì)量增加，同時體質(zhì)量和脂肪儲存減少，因此腫瘤患者的營養(yǎng)評價不能過度依賴體質(zhì)量變化，這也與作者前期研究結(jié)果相符[23]。我們的研究結(jié)果顯示，當(dāng)用于營養(yǎng)評定/營養(yǎng)不良篩查時，PG-SGA SF或MUST一定程度能達(dá)到SGA和PG-SGA的篩查性能，而MST、NRS-2002和NRI則無法達(dá)到類似的篩查效果。Gabrielson等[24]在門診化療患者中對比PG-SGA SF與SGA的診斷準(zhǔn)確性，得出了PG-SGA SF臨界點≥6分時診斷性能最好的結(jié)論。De Groot等學(xué)者[10]在門診接受抗癌治療的患者中發(fā)現(xiàn)PG-SGA SF臨界值≥5時與SGA的一致性最高，能比MST篩查出更多有營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者。PG-SGA SF很好地避免了體質(zhì)量變化對營養(yǎng)不良評定的影響，并且還能檢測到營養(yǎng)風(fēng)險改善的信息(過去2w體質(zhì)量增加，攝入量比平時多)，這些信息對提高營養(yǎng)支持的效果是非常有價值的。本研究中驗證了PG-SGA SF與其他篩查工具相比能夠顯示出更優(yōu)的診斷性能。另外，與PG-SGA相比，PG-SGA SF內(nèi)容更精煉，患者完成只需5 min或更短時間。這些研究結(jié)果都表明PG-SGA SF在腫瘤患者中具有較高的診斷準(zhǔn)確性和可接受性。MUST由英國腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會[25]于2003年制定，由體質(zhì)指數(shù)、體質(zhì)量減輕和進(jìn)食量減少3方面組成。因其操作簡單，能在一定程度上預(yù)測預(yù)后而使用廣泛，缺點是患者在體質(zhì)量回顧上可能存在回憶偏倚。

值得注意的是，以往研究中被應(yīng)用于營養(yǎng)不良篩查的NRS-2002相較于參考標(biāo)準(zhǔn)的篩查能力并不出色，作者分析可能是NRS-2002更適用于營養(yǎng)風(fēng)險篩查，而營養(yǎng)風(fēng)險篩查和營養(yǎng)不良篩查是兩個完全不同的概念，營養(yǎng)風(fēng)險強(qiáng)調(diào)與營養(yǎng)因素有關(guān)的出現(xiàn)臨床并發(fā)癥的風(fēng)險，而非營養(yǎng)不良的風(fēng)險[26]。既往對于篩查工具的比較大多停留在發(fā)生率/檢出率上，較少關(guān)注靈敏度、特異度或約登指數(shù)等診斷性試驗真實性的性能指標(biāo)，這可能是造成本研究結(jié)果與其他學(xué)者不一致的原因之一。此外，應(yīng)用營養(yǎng)篩查工具時應(yīng)注意區(qū)分營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險篩查，以降低假陰性率或假陽性率。

3.2局限性 本研究系統(tǒng)比較了常用的5種營養(yǎng)不良篩查工具在腫瘤患者應(yīng)用中的準(zhǔn)確性，但尚存一些局限性。(1)由于原始研究的數(shù)量限制，我們無法就癌癥類型或區(qū)域間進(jìn)行亞組分析。不同癌癥之間的異質(zhì)性可能會隱藏不同篩查工具間真正的差異。(2)受制于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，尤其是金標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的評價指標(biāo)質(zhì)量均較低，因此需要設(shè)計更完善的大樣本隨機(jī)對照研究來進(jìn)一步證實研究結(jié)論。(3)可能存在語言偏倚。

4 小結(jié)

與參考標(biāo)準(zhǔn)相比，所有工具的篩查性能各有不同，總體來說，PG-SGA SF和MUST的診斷性能最好。結(jié)合PG-SGA SF和MUST具有內(nèi)容精煉、操作簡便等特性，建議臨床工作者在對腫瘤患者的營養(yǎng)不良篩查時優(yōu)先選用PG-SGA SF或MUST量表。