王丹 王龍君

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)〈2〉，河南 鄭州 450018)

臍靜脈導(dǎo)管尖端可達(dá)下腔靜脈與右心房交界處[1]，在危重癥新生兒的救治中發(fā)揮著重要的作用[2]，因其留置時(shí)間較長(zhǎng)、輸液種類(lèi)廣泛、建立相對(duì)容易等特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。但是由于置管路徑上血管分支較多、部分患兒血管畸形、導(dǎo)管預(yù)測(cè)置入長(zhǎng)度不準(zhǔn)確、置管后尖端定位依賴(lài)滯后的床旁X線(xiàn)攝片等原因[5-6]，可導(dǎo)致患兒肝損傷、心律失常、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高[7-8]。超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管，能實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)顯示導(dǎo)管的置入路徑，并使導(dǎo)管尖端位置可視化，顯著提高了置管成功率[9]，同時(shí)，在臍靜脈導(dǎo)管置入后采用床旁超聲進(jìn)行篩查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員盡早進(jìn)行干預(yù)[10-11]。近年來(lái)，有關(guān)超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管及置管后篩查的方法探索是國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)之一，本文從臍靜脈置管前的超聲評(píng)估，置管過(guò)程中的超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)及置管后的床旁超聲篩查3個(gè)方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管提供借鑒。

1 置管路徑評(píng)估及置管長(zhǎng)度預(yù)測(cè)

準(zhǔn)確的置管路徑和置管長(zhǎng)度是保證置管成功和減少置管后并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臍靜脈導(dǎo)管由臍部靜脈插入后沿臍靜脈肝內(nèi)段、門(mén)靜脈左支囊部，靜脈導(dǎo)管然后匯入下腔靜脈，其中門(mén)靜脈部位血管分支較多且存在畸形的可能[12]，因此，保證置管路徑準(zhǔn)確性的關(guān)鍵在于導(dǎo)管準(zhǔn)確置入靜脈導(dǎo)管。以往的研究中多采用體質(zhì)量法進(jìn)行臍靜脈導(dǎo)管置入長(zhǎng)度的計(jì)算[13]，常用公式為：[3×出生體質(zhì)量(kg)+9]/2+臍帶殘端長(zhǎng)度(cm)，但是由于患兒個(gè)體間的差異，導(dǎo)致體質(zhì)量法不能有效預(yù)測(cè)置入長(zhǎng)度[14]，因此需要更加直觀的預(yù)測(cè)方式來(lái)保證置管長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性。申春花等[9,15]的研究指出采用高頻線(xiàn)陣探頭縱切掃描肝左葉，以門(mén)靜脈左支囊部肝左葉縱切面為參照，能快速定位置管路徑血管，從而有效引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入靜脈導(dǎo)管；在患兒置管前采用高頻線(xiàn)陣探頭，縱切掃描患兒肝左葉，分別測(cè)量超聲圖像上臍靜脈腹腔外段、肝內(nèi)段、門(mén)靜脈左支囊部段、靜脈導(dǎo)管段及右心房與靜脈導(dǎo)管間下腔靜脈段的長(zhǎng)度，將各段長(zhǎng)度和臍帶殘端長(zhǎng)度相加之和作為置管長(zhǎng)度能有效預(yù)測(cè)導(dǎo)管內(nèi)置長(zhǎng)度。因此，在實(shí)際置管過(guò)程中可采用高頻線(xiàn)陣探頭獲取上述各段血管切面，先橫切掃描，獲取肝左葉內(nèi)門(mén)靜脈左支“工”字結(jié)構(gòu)，然后順時(shí)針旋轉(zhuǎn)探頭，縱切掃描肝左葉，獲取門(mén)靜脈左支囊部段，接著向頭端移動(dòng)探頭縱切掃描，獲取靜脈導(dǎo)管，采用此方法將以往肉眼無(wú)法觀察到的地方以超聲影像的形式顯現(xiàn)出來(lái)，幫助置管者對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行及時(shí)調(diào)整，并能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)導(dǎo)管置入長(zhǎng)度。

2 置管時(shí)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)

2.1超聲識(shí)別置管路徑上的異位及處理 超聲雖然能顯示出置管時(shí)導(dǎo)管異位至非置管路徑內(nèi)的血管，但對(duì)于導(dǎo)管異位來(lái)說(shuō)仍需其他措施進(jìn)行置管時(shí)異位干預(yù)[16]。Kishigami M等[17]采用肝區(qū)上腹部按壓法來(lái)預(yù)防門(mén)靜脈異位，置管時(shí)采用凸陣探頭縱切掃描腹部引導(dǎo)置管，若靜脈導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有導(dǎo)管高回聲而門(mén)靜脈內(nèi)出現(xiàn)導(dǎo)管高回聲，則退出導(dǎo)管尖端至臍靜脈遠(yuǎn)心端，然后按壓肝區(qū)上腹部使臍靜脈和靜脈導(dǎo)管在同一直線(xiàn)上然后再次送管，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合肝區(qū)上腹部按壓法能有效提高置管成功率。劉龍魂等[18]采用托起患兒背部法預(yù)防門(mén)靜脈異位，當(dāng)置管深度到達(dá)預(yù)測(cè)長(zhǎng)度時(shí)采用心臟探頭跟蹤導(dǎo)管，當(dāng)超聲顯示導(dǎo)管尖端到達(dá)門(mén)靜脈區(qū)域時(shí)，置管若遇阻力則由助手托起患兒背部后再次送管。由此可見(jiàn)，一旦超聲識(shí)別到置管路徑的異位時(shí)，可及時(shí)采取肝區(qū)上腹部按壓法或托起背部法來(lái)有效預(yù)防導(dǎo)管異位于門(mén)靜脈。

2.2超聲引導(dǎo)尖端定位 導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確在位是患兒安全靜脈治療的基礎(chǔ)。Kishigami M等[17]采用超聲引導(dǎo)下推注生理鹽水的方法輔助導(dǎo)管尖端定位。胡令英等[19]采用凸陣探頭置于患兒劍突下獲取四腔心切面，于右心房?jī)?nèi)探及導(dǎo)管高回聲然后回抽導(dǎo)管，直至右心房?jī)?nèi)導(dǎo)管高回聲消失，動(dòng)態(tài)觀察確定導(dǎo)管尖端位置。張?zhí)m等[20]在導(dǎo)管置入到預(yù)測(cè)深度后用超聲進(jìn)行尖端位置檢查及調(diào)整。周景等[21]在置管深度到達(dá)預(yù)測(cè)長(zhǎng)度后采用心臟探頭引導(dǎo)尖端定位。Seigel A等[22]的研究指出X線(xiàn)判斷的導(dǎo)管尖端在位的患兒中有14%的導(dǎo)管在采用超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)異位于肝內(nèi)或心腔內(nèi)，因此使用超聲進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位更可靠。Guimaraes AF等[23]采用心臟探頭獲取劍突下四腔心切面、心尖四腔心切面以及胸骨旁長(zhǎng)、短軸切面確定導(dǎo)管尖端位置，當(dāng)導(dǎo)管顯影不清或有干擾時(shí)可推注生理鹽水增強(qiáng)導(dǎo)管顯影，同時(shí)該研究還指出當(dāng)X線(xiàn)胸腹片顯示位置過(guò)深的部分導(dǎo)管當(dāng)采用超聲檢查時(shí)卻位于目標(biāo)區(qū)域，此時(shí)若不采用超聲進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位就拔管，反而會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置下降至肝靜脈水平。由此可見(jiàn)，導(dǎo)管尖端定位可在置管過(guò)程中進(jìn)行，通過(guò)超聲獲取劍突下四腔心切面或心尖四腔心切面等并借助推注生理鹽水時(shí)產(chǎn)生的征象輔助導(dǎo)管尖端定位，從而有效降低置管后的再次調(diào)管率，也能有效避免不適當(dāng)?shù)恼{(diào)管。

3 置管后并發(fā)癥的篩查

3.1超聲篩查導(dǎo)管尖端異位 臍靜脈導(dǎo)管置管后可因患兒煩躁、肢體活動(dòng)、體位改變或自身生長(zhǎng)發(fā)育等原因?qū)е轮霉芎髮?dǎo)管尖端位置發(fā)生改變[24]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位并立即進(jìn)行處理是保證導(dǎo)管有效使用、保證患兒安全的關(guān)鍵。Mele R等[25]的研究指出，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士判斷患兒導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確率可達(dá)86%。Franta J等[26]在置管后6 h、2 d、4 d及6 d內(nèi)采用心臟探頭獲取患兒劍突切面、胸骨旁短軸切面、胸骨旁長(zhǎng)軸切面及心尖切面，進(jìn)行導(dǎo)管尖端異位篩查，結(jié)果顯示超聲確定導(dǎo)管尖端在最佳位置的導(dǎo)管其X線(xiàn)胸腹片上的椎體范圍從T6～T10，而X線(xiàn)胸腹片定位在最佳位置(T8～T9)的導(dǎo)管只有44%的尖端位置在超聲下顯示位于最佳位置，并且置管后1周內(nèi)50%的患兒導(dǎo)管尖端發(fā)生了移位。由此可見(jiàn)，X線(xiàn)攝片并不能完全準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管尖端位置，這可能是由于指南推薦的X線(xiàn)胸腹片上導(dǎo)管尖端位置的椎體范圍需要在標(biāo)準(zhǔn)的體位下進(jìn)行拍攝，而實(shí)際攝片時(shí)可能存在體位不良。因此，臍靜脈導(dǎo)管置管成功后需要使用床旁超聲動(dòng)態(tài)觀察導(dǎo)管的尖端位置，盡早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性異位并及時(shí)處理。

3.2超聲篩查導(dǎo)管相關(guān)性肝損傷 由于臍靜脈置管路徑上分支較多，導(dǎo)管異位進(jìn)入肝臟后可引起患兒肝損傷。吳慧等[27]在患兒置管后采用床旁超聲結(jié)合肝功能指標(biāo)進(jìn)行肝損傷的判斷；結(jié)果顯示8.23%的患兒肝臟彩超發(fā)現(xiàn)異常，超聲影像表現(xiàn)為肝臟的混合回聲區(qū)伴散在強(qiáng)回聲點(diǎn)，研究者對(duì)異常超聲征象患兒立即拔管，并每周進(jìn)行肝臟超聲檢查、定期復(fù)查肝功能，隨訪(fǎng)結(jié)果顯示患兒肝臟均恢復(fù)正常。黃向紅等[11]于患兒置管后采用高頻線(xiàn)陣探頭每隔3 d對(duì)患兒的肝臟進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示45.14%的患兒出現(xiàn)導(dǎo)管異位，異位超聲征象為肝左葉縱切時(shí)門(mén)靜脈左或右支內(nèi)“=”樣強(qiáng)回聲、門(mén)靜脈左支囊部“雙軌征”強(qiáng)回聲穿出靜脈壁進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)。Derinkuyu B E等[10]對(duì)腹脹伴肝功能異常的患兒采用床旁超聲進(jìn)行肝臟篩查，結(jié)果提示導(dǎo)管相關(guān)的肝損傷發(fā)生率為7.4%，肝臟異常超聲征象為單結(jié)節(jié)回聲，其中大部分回聲均勻，還有部分存在低回聲區(qū)域考慮壞死的可能；部分患兒肝臟散在多發(fā)結(jié)節(jié)回聲；還有部分患兒肝臟大面積不規(guī)則混合回聲團(tuán)，邊界可達(dá)肝包膜。對(duì)患兒進(jìn)行30～180 d的隨訪(fǎng)，2例患兒死亡，部分患兒遺留鈣化灶，大部分患兒恢復(fù)良好，研究者強(qiáng)烈推薦使用超聲進(jìn)行置管后的肝損傷篩查。由此可見(jiàn)，當(dāng)患兒置管后出現(xiàn)肝功能異常、腹脹、肝腫大及黃疸加重等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行超聲檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常征象則立即拔出導(dǎo)管，并積極對(duì)癥處理及治療。

3.3超聲篩查心臟 李媛等[28]的研究指出，當(dāng)置有臍靜脈導(dǎo)管或PICC導(dǎo)管的患兒出現(xiàn)不明原因的心律失常、休克等癥狀時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，明確患兒是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性心包積液、心臟填塞，一旦確診則需立即拔除導(dǎo)管。并且相關(guān)研究[29]指出， 通過(guò)X線(xiàn)胸腹片確定在位的導(dǎo)管，其中部分可能置入過(guò)深進(jìn)入心臟。Harabor A等[30]在患兒置管后采用心臟探頭進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，結(jié)果顯示43%的患兒導(dǎo)管尖端異位于心臟，超聲篩查可在右心房、卵圓孔及左心房見(jiàn)到導(dǎo)管高回聲，研究指出極低出生體重兒更容易發(fā)生導(dǎo)管異位于心臟。Simanovsky N等[31]采用高頻線(xiàn)陣探頭于患兒腹部縱切掃描，在膈肌上方右心房?jī)?nèi)能看到“雙軌征”導(dǎo)管強(qiáng)回聲，提示導(dǎo)管置入過(guò)深則。由此可見(jiàn)，借助超聲實(shí)時(shí)、可視的特點(diǎn)，置管后進(jìn)行超聲隨訪(fǎng)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒心臟部位異常情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員盡早進(jìn)行干預(yù)，避免患兒發(fā)生心律失常及心包填塞等危及患兒生命安全的情況。

3.4超聲篩查導(dǎo)管相關(guān)性血栓 導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生可能與患兒自身基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的凝血功能障礙、置管時(shí)反復(fù)穿刺送管損傷血管內(nèi)膜、置管后維護(hù)不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。血栓的早期發(fā)現(xiàn)能及時(shí)給予患兒相應(yīng)的處理，降低因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血栓導(dǎo)致提前拔管的發(fā)生率。黃向紅等[11]每隔3 d對(duì)置管患兒進(jìn)行血栓篩查，其中有8.33%的患兒發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，血栓可見(jiàn)于導(dǎo)管尖端、門(mén)靜脈左支矢狀部，超聲表現(xiàn)為附著在導(dǎo)管周?chē)蚣舛说膱F(tuán)狀低回聲或等回聲，經(jīng)低分子肝素鈣治療后大部分血栓在1周左右消失。Derinkuyu B E等[10]于患兒置管后進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性血栓篩查，研究結(jié)果顯示6.1%的患兒超聲影像下可見(jiàn)血栓形成，彩色多普勒檢查可見(jiàn)血管內(nèi)血流信號(hào)的充盈缺損。由此可見(jiàn)，有必要對(duì)置管后的患兒進(jìn)行常規(guī)的導(dǎo)管相關(guān)性血栓篩查，若導(dǎo)管尖端或?qū)Ч苤車(chē)霈F(xiàn)團(tuán)狀低回聲或等回聲、彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)的充盈缺損時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)超聲專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，一旦確診血栓形成應(yīng)盡早給予抗凝等相關(guān)處理措施。

綜上所述，超聲因其實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、無(wú)輻射及可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了可視化的床旁監(jiān)測(cè)工具。將超聲應(yīng)用于臍靜脈導(dǎo)管的置管過(guò)程，能提高導(dǎo)管置管成功率，減少置管后的反復(fù)調(diào)管，從而有效減少X線(xiàn)攝片對(duì)患兒及醫(yī)護(hù)人員造成的輻射傷害、降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。置管成功后應(yīng)用床旁超聲對(duì)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行動(dòng)態(tài)篩查，有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早干預(yù)，從而減輕導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥對(duì)患兒造成的傷害。