王 敬

老年髖部骨折是最常見的下肢骨折，約占全身骨折的3.58%，老年階段因骨質(zhì)疏松而多發(fā)，目前首選手術(shù)治療，但高齡患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，大多需要居家繼續(xù)休養(yǎng)，且數(shù)周后仍易出現(xiàn)骨折不愈合(約15%)和股骨頭缺血性壞死(20%～30%)等問(wèn)題[1]。因此，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的廣泛關(guān)注。當(dāng)前我國(guó)多應(yīng)用延續(xù)性護(hù)理模式，先經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的住院治療，出院后仍為患者提供指導(dǎo)和照護(hù)。可以通過(guò)QQ群、微信群、微信公眾和電話隨訪等方式進(jìn)行，主要目的在于為患者及其家屬提供專業(yè)性的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者對(duì)病情的重視度，同時(shí)可以糾正患者在出院后的一些不良行為，積極發(fā)揮家庭協(xié)同護(hù)理的作用，提高患者在居家期間康復(fù)訓(xùn)練的依從性。本研究對(duì)老年髖部骨折術(shù)后出院患者延續(xù)性護(hù)理的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,為老年患者髖部骨折術(shù)后延續(xù)性照護(hù)質(zhì)量的提高提供參考。

1 老年髖部骨折原因

老年髖部骨折在生活中較為常見，由于老年患者身體素質(zhì)較差，活動(dòng)受到限制，受到外界的影響更大，出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高。一旦發(fā)生老年髖部骨折，對(duì)其產(chǎn)生的影響較明顯，在臨床分析中，導(dǎo)致老年髖部骨折的原因較多，且受多方面因素的影響。(1)肌力下降：老年患者機(jī)體中的肌肉含量不斷下降，每年下降約1%左右。如在日常生活中缺乏必要的鍛煉，在70歲時(shí)肌肉含量約為30歲的60%左右，肌肉質(zhì)量也會(huì)隨之下降，肌肉的整體狀態(tài)變差，肌力在下降后，易出現(xiàn)摔倒，增加髖部骨折的發(fā)生[2]。(2)平衡力下降：老年患者因機(jī)體自然老化后，對(duì)身體平衡產(chǎn)生影響，平衡能力下降，增加摔倒的風(fēng)險(xiǎn)。(3)反應(yīng)能力較低：老年患者反應(yīng)能力及反應(yīng)速度下降，出現(xiàn)身體失衡的可能性升高，在出現(xiàn)異常情況時(shí)，無(wú)法及時(shí)對(duì)身體進(jìn)行調(diào)整，增加骨折的風(fēng)險(xiǎn)。(4)骨質(zhì)疏松：隨著年齡的增長(zhǎng)，骨質(zhì)含量下降較快，骨質(zhì)疏松也無(wú)法避免，尤其是對(duì)女性來(lái)說(shuō)，骨膠質(zhì)的含量減少更為明顯，導(dǎo)致骨骼失去彈性，出現(xiàn)輕微外力骨折的情況增加。在發(fā)生髖部骨折后，注意觀察患者是否存在出血情況及骨折位置，減輕對(duì)其牽拉產(chǎn)生的疼痛感，降低對(duì)血管和神經(jīng)的負(fù)面?zhèn)?。并在最短時(shí)間內(nèi)，及時(shí)開展診治，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，需做好保暖，給予心理安慰。入院后需了解外傷史及是否出現(xiàn)跌倒等情況，觀察是否存在活動(dòng)受限。老年患者在骨折2～3天，疼痛感加重，局部腫脹更加明顯，不能對(duì)其觸碰，活動(dòng)也受到影響，主要表現(xiàn)為足部外翻或者肢體縮短，應(yīng)重視進(jìn)一步檢查的開展[3]。

2 延續(xù)性護(hù)理的概念

延續(xù)性護(hù)理起源于20世紀(jì)80年代，最初由美國(guó)學(xué)者提出，目前還沒(méi)有統(tǒng)一的概念，但基本都強(qiáng)調(diào)不同機(jī)構(gòu)、不同人員之間通過(guò)協(xié)調(diào)、合作從而給予患者整體的、一致的和最優(yōu)的照護(hù)服務(wù)[4]，是護(hù)理工作向院外延伸，彌補(bǔ)了院外護(hù)理的缺乏，從而促進(jìn)患者恢復(fù)。延續(xù)性護(hù)理是臨床新興護(hù)理模式，是對(duì)住院過(guò)程中臨床護(hù)理的一種橫斷面延伸，通過(guò)實(shí)施可控、有目標(biāo)的護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行電話隨訪方式，制定具有個(gè)性化特征的病情隨訪追蹤卡、功能鍛煉計(jì)劃卡，促使患者自我護(hù)理能力提高，同時(shí)增強(qiáng)其自我管理意識(shí)，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。Traven等[5]于2003年提出延續(xù)性護(hù)理主要是關(guān)系、信息和管理的延續(xù)。我國(guó)從2012年開始呈現(xiàn)以較快速度逐年上升，常采用4C延續(xù)性護(hù)理模式,較多應(yīng)用在高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病中，在提高其治療依從性和自我護(hù)理能力等取得了顯著成果，對(duì)于高齡骨科術(shù)后康復(fù)的研究相對(duì)較少[6]。

3 影響老年髖部骨折患者術(shù)后康復(fù)的因素

(1)年齡：老年群體普遍記憶力下降，領(lǐng)悟能力較差，對(duì)于自身疾病知識(shí)的認(rèn)知、接受能力不足；同時(shí),患者機(jī)體系統(tǒng)功能退化，亦對(duì)術(shù)后康復(fù)造成不利影響。研究表明，年齡較大者機(jī)體的免疫能力相對(duì)較低，因而術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，且身體各功能退化相對(duì)嚴(yán)重，影響術(shù)后恢復(fù)功能[7]。(2)手術(shù)方式：當(dāng)前針對(duì)該疾病多采用手術(shù)治療，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，體內(nèi)固定物也得到創(chuàng)新與完善，采取內(nèi)固定術(shù)以及人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為目前老年髖部骨折的主要術(shù)式[8]。在應(yīng)用人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，患者康復(fù)進(jìn)程加快，有效縮短術(shù)后臥床時(shí)間，患者可進(jìn)行早期負(fù)重訓(xùn)練，且近期療效也優(yōu)于內(nèi)固定術(shù)。因此，在臨床中大部分患者會(huì)選擇人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可加快患者預(yù)后康復(fù)。(3)基礎(chǔ)疾病：據(jù)報(bào)道[9]，針對(duì)60歲以上髖部骨折患者基礎(chǔ)病數(shù)量、疾病類型等進(jìn)行分析，觀察其并發(fā)癥與患者功能康復(fù)健康狀況、生存率的關(guān)系。研究表明，80%以上的老年患者均存在基礎(chǔ)性疾病，其中心血管疾病為發(fā)病率最高的疾病[10]。部分患者因術(shù)后并發(fā)癥而失去行動(dòng)能力，生存率顯著降低，而肺炎是高齡患者死亡的首要原因。(4)不良情緒：臨床中存在明顯抑郁癥狀的老年患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、生活自理能力評(píng)分顯著較低。由于疼痛、喪失治愈信心等原因，患者產(chǎn)生不安、焦躁、抑郁等負(fù)性情緒，使患者意志消沉，長(zhǎng)期臥床缺乏功能鍛煉導(dǎo)致肌無(wú)力、關(guān)節(jié)僵硬等，增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

4 老年髖部骨折延續(xù)性護(hù)理

4.1 護(hù)理通信技術(shù)形式

(1)微信群：研究表明[12]，護(hù)理人員通過(guò)在微信群中發(fā)送疾病相關(guān)的知識(shí)，提高了患者的依從性和對(duì)疾病的認(rèn)知。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者及其家屬加入群聊，在增強(qiáng)護(hù)患、患者間交流的同時(shí)促進(jìn)患者的康復(fù)。微信平臺(tái)部分緩解了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者教育的缺乏。通過(guò)微信平臺(tái)，護(hù)士可利用碎片化的時(shí)間與患者進(jìn)行溝通交流，且使用專業(yè)制作的操作視頻及健康宣教的模板，定期進(jìn)行推送，實(shí)現(xiàn)“一對(duì)多”宣教，提高了護(hù)士服務(wù)患者的效率，也緩解了護(hù)士人力不足的狀況，提高患者健康知識(shí)水平及行為依從性。(2)微信公眾平臺(tái)：研究者通過(guò)使用微信公眾平臺(tái)中的圖文、視頻和語(yǔ)音功能，明顯提高了患者院外的生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)先組建延續(xù)性護(hù)理小組，鼓勵(lì)患者及其家屬出院前關(guān)注公眾號(hào)，小組成員做好微信公眾號(hào)維護(hù)及發(fā)布關(guān)于康復(fù)鍛煉知識(shí)、飲食指導(dǎo)等方面的推文。(3)電話隨訪和家庭訪視：研究指出[13]，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)存或潛在問(wèn)題，并采取有效的措施，從而促進(jìn)患者康復(fù)。(4)APP：目前常用的APP主要是通過(guò)個(gè)性化的提醒、疾病相關(guān)知識(shí)的推送、進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的方式，提高患者依從性以及自護(hù)能力。但由于部分老年患者文化程度偏低且學(xué)習(xí)能力減退，在使用電子產(chǎn)品方面可能較困難，因此老年患者是否愿意使用APP受其中的字體大小、操作難易程度等方面影響[14]。

4.2 建立信息檔案

出院前，一對(duì)一與家屬對(duì)患者健康狀況進(jìn)行全面的評(píng)估，主要包括一般資料和病情相關(guān)資料等內(nèi)容，為患者建立并妥善保存健康檔案，以便日后隨訪[15]。經(jīng)出院前健康教育使患者學(xué)會(huì)合理的自我護(hù)理方式，從而防止康復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病恢復(fù)。讓患者及家屬參與本病的健康知識(shí)學(xué)習(xí)，主要包括康復(fù)鍛煉知識(shí)及安全防護(hù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)。

4.3 醫(yī)院-家庭護(hù)理模式

醫(yī)院-家庭護(hù)理是指在醫(yī)院與家庭共同協(xié)作下，為患者提供較專業(yè)的護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患雙方的有效互動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)。在骨科患者出院后，建立醫(yī)院-家庭的有效護(hù)理模式能為患者提供無(wú)縫銜接的護(hù)理環(huán)境[16]。這種模式通常由醫(yī)院的主治醫(yī)師和護(hù)士組成，以確保醫(yī)護(hù)和患者之間搭建溝通橋梁。由于患者家屬在此模式中有著重要的作用，在模式的建立方面，醫(yī)院不僅對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)性的培訓(xùn)，對(duì)患者家屬亦應(yīng)進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)的宣傳，更好的搭建醫(yī)院-家庭護(hù)理模式。此外，應(yīng)積極建立患者家屬交流群，促進(jìn)患者與醫(yī)院之間的良好溝通，在患者出院后，利用電話回訪、隨訪及家訪等形式，促進(jìn)患者身體康復(fù)的效率[17]。此模式的有效使用不僅能有效整合醫(yī)療資源，也可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加康復(fù)信心。 據(jù)報(bào)道[ 18]，醫(yī)院-家庭延續(xù)性護(hù)理干預(yù)能為出院患者提供完整、全面的康復(fù)指導(dǎo)與監(jiān)護(hù)，提高患者功能鍛煉依從率及術(shù)后生活質(zhì)量。

4.4 延續(xù)康復(fù)護(hù)理

(1)康復(fù)鍛煉計(jì)劃制定：護(hù)理人員首先應(yīng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，將患者的具體情況進(jìn)行分析，并強(qiáng)調(diào)術(shù)后康復(fù)鍛煉對(duì)于疾病恢復(fù)的重要性，以有效提高患者對(duì)于康復(fù)鍛煉的配合度，再根據(jù)患者的具體狀況制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練方案。(2)肌肉按摩：由于患者在術(shù)后需臥床休養(yǎng)，為有效保證患者肌肉的含量，防止肌肉萎縮或下肢靜脈血栓的形成。護(hù)理人員或者患者家屬可以對(duì)患者的肢體進(jìn)行按摩，重點(diǎn)按摩髖關(guān)節(jié)、小腿后側(cè)，每次按摩15min，每天4次。(3)康復(fù)鍛煉：當(dāng)患者的病情逐漸穩(wěn)定時(shí)，護(hù)理人員可以指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)運(yùn)動(dòng)。如被動(dòng)屈髖訓(xùn)練，將軟墊放置于患者的髖關(guān)節(jié)下，同時(shí)將腿抬高并伸直，進(jìn)行屈髖運(yùn)動(dòng)，每10s 1次，每次訓(xùn)練10min。指導(dǎo)患者進(jìn)行坐位訓(xùn)練，讓患者撐起雙手，外展患肢，在雙手以及健腿的支撐下，將患肢緩慢移動(dòng)至床邊。同時(shí)，指導(dǎo)患者利用助行器進(jìn)行站立，用健腿獨(dú)立支撐站立，每次10min，患者不負(fù)重著地。此外，指導(dǎo)患者利用助行器進(jìn)行行走鍛煉(如廁、沐浴等)。指導(dǎo)患者進(jìn)行扶拐行走練習(xí)，并開始負(fù)重練習(xí)。(4)延伸訓(xùn)練：患者在出院前，護(hù)理人員需要將鍛煉的方式告知患者及家屬，同時(shí)告知生活中需要注意的事項(xiàng)，添加患者的微信、QQ等，將每天需要訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)方式發(fā)送給患者。同時(shí),需要定期隨訪，及時(shí)糾正患者不正確的訓(xùn)練方式[19]。

4.5 定期隨訪及家訪

余孟英等[20]認(rèn)為，電話訪談在骨科患者的延續(xù)護(hù)理中遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，其進(jìn)一步提出電話訪談與家庭探訪兩方面結(jié)合的必要性，由于患者家屬的專業(yè)性不強(qiáng)，即使接受了相關(guān)培訓(xùn)，仍需要護(hù)理人員參與骨科患者的護(hù)理過(guò)程中。因此，家訪較為重要，通過(guò)有效的訪談，可促進(jìn)患者進(jìn)一步康復(fù)。微信群中可以隨時(shí)進(jìn)行交流，相互分享康復(fù)鍛煉視頻和心得，同時(shí)解答患者及家屬的疑問(wèn)，及時(shí)在公眾號(hào)發(fā)布推文。隨訪時(shí)間一般為患者出院居家后2～3個(gè)月內(nèi),每周隨訪,每月1～2次家訪；出院后4～6個(gè)月,每半個(gè)月隨訪,每1～2個(gè)月家訪[21]。隨訪內(nèi)容包括：(1)老人患肢訓(xùn)練及恢復(fù)情況；(2)心理指導(dǎo)：由于下肢骨折患者行動(dòng)受限，加上老年患者機(jī)體功能較差并合并多種慢性病，術(shù)后恢復(fù)較慢，可能會(huì)出現(xiàn)沮喪甚至放棄的想法，及時(shí)評(píng)估患者情緒，多鼓勵(lì)和安慰患者，使其充滿信心，并鼓勵(lì)家屬多理解、關(guān)心、陪伴患者[22]；(3)提供復(fù)診指導(dǎo)：告知其復(fù)診時(shí)間、內(nèi)容及注意事項(xiàng)等，如出現(xiàn)不適，應(yīng)及時(shí)就診。

5 老年髖部骨折術(shù)后延續(xù)性護(hù)理應(yīng)用效果

出院后老年患者因受心理和支持系統(tǒng)等多種原因影響，康復(fù)鍛煉依從性較差，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理可以提高患者康復(fù)鍛煉依從性，使其在軀體功能和心理社會(huì)等方面得到改善，從而縮短了骨折愈合時(shí)間，提高了患者生活質(zhì)量。同時(shí)，可有效減少呼吸系統(tǒng)感染、關(guān)節(jié)僵硬和DVT等并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者滿意度。在骨科患者出院護(hù)理指導(dǎo)工作實(shí)施中，延續(xù)護(hù)理工作實(shí)施的地位和意義較顯著[23]。

6 小結(jié)

延續(xù)性護(hù)理對(duì)老年髖部骨折患者出院后康復(fù)及生活質(zhì)量改善等方面產(chǎn)生積極影響。因老年髖部骨折術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥，不僅影響患者的疾病轉(zhuǎn)歸，還影響患者心理健康和社會(huì)適應(yīng)能力。目前,多數(shù)患者在術(shù)后2周出院,因此延續(xù)性護(hù)理成為促進(jìn)出院患者康復(fù)的重要方式[24]，應(yīng)重視其在老年髖部骨折術(shù)后提升患者自身管理能力和促進(jìn)康復(fù)方面的應(yīng)用。