★ 呂旭陽（義烏三溪堂中醫(yī)保健院 浙江 金華 322000）

沈元良，主任中醫(yī)師，教授，浙江省沈元良名老中醫(yī)專家傳承工作室負(fù)責(zé)人，全國(guó)第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，紹派傷寒學(xué)術(shù)流派傳承工作室代表性傳承人暨項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。其長(zhǎng)期從事中醫(yī)內(nèi)科科研和臨床工作，擅長(zhǎng)治療內(nèi)科疑難雜癥。

耳鳴是以自覺耳內(nèi)或顱內(nèi)鳴響而外界無相應(yīng)聲源為主要特征的病癥［1］，主要表現(xiàn)為外界無聲源而患者自覺耳中鳴響，耳鳴聲僅本人能聽到。耳鳴一般夜重晝輕，在安靜環(huán)境下更加明顯，在內(nèi)科門診中常見，發(fā)病率每年逐漸升高，影響生活與工作［2］。沈元良教授對(duì)耳鳴的治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

根據(jù)耳鳴的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬“耳鳴”范疇［3］，本病的發(fā)生與肝脾腎三臟關(guān)系密切［4］。《素問·六元正紀(jì)大論篇》云：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴眩轉(zhuǎn)?！保?］肝主疏泄，為將軍之官，若肝失條達(dá)，郁而化火，上擾清竅，可致耳鳴目眩?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論篇》曰：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也?！保?］脾胃乃升清降濁之樞紐，若脾胃虛弱，無法升降，不能將清陽之氣上達(dá)頭目，則使人耳鳴。《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！保?］腎開竅于耳，腎之精氣注入耳中，使聽力靈敏，若腎臟失職，腎精不能濡養(yǎng)耳，則出現(xiàn)耳鳴，使聽力下降。沈老師認(rèn)為，本病初期實(shí)證為多，后期則以肝脾腎三臟虧損為主，亦有虛實(shí)夾雜者。

2 診治思路

沈老師提出，在耳鳴的診斷上，可以借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，排除其它一些器質(zhì)性疾病。治療上，中醫(yī)藥對(duì)本病有較好的優(yōu)勢(shì)。初期以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏風(fēng)通竅之法為主；中后期則從肝脾腎論治，用疏肝解郁、健脾化濕、滋陰清熱、溫補(bǔ)腎陽等法進(jìn)行辨證分型治療，同時(shí)結(jié)合個(gè)人體質(zhì)隨證加減。如營(yíng)衛(wèi)不和者，以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)通竅法為主；肝郁脾虛者，在疏肝解郁的基礎(chǔ)方上，配郁金解郁宣壅、開閉諸竅，合歡皮、合歡花養(yǎng)心安神，可收奇效；脾虛濕阻夾有腎虛者，健脾化濕，佐以益腎；脾腎陽虛者，必用健脾溫腎之味，并守方久服；久病入絡(luò)者，酌加蟬衣、蜈蚣等蟲類藥入絡(luò)搜風(fēng)，祛邪通竅。臨床上耳鳴患者病程大多較長(zhǎng)，宜辨證施治，尊古而不泥古。

3 辨證分型

3.1 營(yíng)衛(wèi)不和型

癥見突然耳鳴，常伴有聽力下降或有耳脹悶感，可伴有鼻塞、流涕、咳嗽、頭痛、發(fā)熱、惡寒，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮。方用桂枝湯、桂枝加黃芪湯、玉屏風(fēng)散加減。

患者尉某，男，59歲，2013年10月14日初診。主訴耳鳴1個(gè)月。1個(gè)月前曾因出現(xiàn)鼻塞、咳嗽、耳鳴等癥狀，自行在藥店購藥服用，藥后耳鳴未減，3周前在某縣級(jí)醫(yī)院診為“神經(jīng)性耳鳴”，治療后效果欠佳，經(jīng)人介紹遂來求治。除耳鳴外，尚有反復(fù)汗出、動(dòng)則益甚、惡寒、神疲乏力等癥狀，納寐可，二便尚調(diào)，苔薄微膩，脈浮細(xì)。沈老師診為營(yíng)衛(wèi)不和、氣虛不固，治宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣固澀。處方：桂枝10 g，白芍12 g，生姜三片，大棗五枚，生黃芪24 g，防風(fēng)12 g，炒白術(shù)15 g，穞豆衣15 g，麻黃根15 g，煅牡蠣30 g先煎，炙甘草6 g。7劑，水煎服，早晚各1次口服。二診：藥后汗出大減，耳鳴減輕，惡寒未作，精神好轉(zhuǎn)，近日因工作勞累，夜寐不安，治宜原方加減，佐以寧心安神。前方加百合15 g、酸棗仁15 g、五味子6 g。7劑，水煎服，早晚各1次口服。三診：汗出已止，耳鳴漸輕，精神可，舌淡苔薄白，脈細(xì)，宜守方再服7劑而愈。

按：患者除耳鳴外，尚見汗出、動(dòng)則益甚、惡寒、神疲乏力等癥，結(jié)合舌脈，故沈老師診為營(yíng)衛(wèi)不和、氣虛不固，方用桂枝湯合玉屏風(fēng)散加減治療。方中桂枝、白芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；生黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)益氣固衛(wèi)；麻黃根、穞豆衣、煅牡蠣固澀止汗；炙甘草益氣和中、調(diào)和諸藥。二診時(shí)，惡寒未作，夜寐不安，加百合、酸棗仁、五味子寧心安神。全方初期以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、益氣固澀為主，后期佐以寧心安神之法。

3.2 肝郁脾虛型

癥見耳鳴，夜寐不安，心情抑郁，性急煩躁，神疲納少，舌苔薄黃或膩，脈弦細(xì)或弦數(shù)。方用逍遙散、丹梔逍遙散加減。

患者張某，男，41歲，2014年5月5日初診。主訴：耳鳴1年余，曾在多家醫(yī)院診治，做全身體檢無殊，服中西藥物效果欠佳，平素工作繁忙，多愁善感?？淘\：耳鳴，神疲乏力，記憶力減退，性急易躁，夜臥不安，口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，納可，苔薄，舌質(zhì)淡，脈弦細(xì)弱，證屬肝郁脾虛、清氣不升，治宜疏肝理脾、益氣升清。處方：丹皮9 g，梔子9 g，柴胡12 g，生白芍12 g，茯苓12 g，炒白術(shù)12 g，生甘草6 g，當(dāng)歸15 g，郁金12 g，太子參15 g，麥冬15 g，五味子5 g，山藥15 g，燈心草2 g。7劑，水煎服，早晚各1次。二診：藥后耳鳴、神疲稍減，仍性急易燥，記憶力減退，夜寐不安好轉(zhuǎn)，多夢(mèng)易醒，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦細(xì)。治宜原方加減，前方去茯苓，加茯神12 g，合歡皮、花各12 g，石菖蒲24 g。7劑，水煎服，早晚各1次。三診：藥后耳鳴大減，精神好轉(zhuǎn)，夜臥好轉(zhuǎn)，夢(mèng)亦減少，余可，舌脈如前，治宜原方加減，前方加蟬衣8 g，7劑，水煎服，早晚各1次口服。四診：藥后耳鳴漸瘥，心情比前好轉(zhuǎn)，余已無明顯不適，守前方再服7劑。

按：本案患者耳鳴時(shí)間較久，平素多愁善感，另有性急易躁，夜臥不安等癥狀，結(jié)合舌脈，沈老師診為肝郁脾虛、清氣不升，治療以疏肝解郁為主，佐以益氣升清。方中以丹梔逍遙散疏肝解郁、健脾和胃，其中柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，以充耳竅［8］；太子參、山藥益氣養(yǎng)陰；麥冬、五味子、燈心草養(yǎng)陰清心安神；用郁金以疏肝解郁清心；二診將茯苓易為茯神可加強(qiáng)養(yǎng)心安神之功，合歡皮、花合用，對(duì)于虛煩不眠、抑郁不歡、健忘多夢(mèng)者可收佳效［9］；石菖蒲化濕和胃、開竅醒神，與郁金相伍有宣壅開閉、通利諸竅之功［10］，對(duì)耳鳴、耳聾等癥有良效；久病入絡(luò)加蟬衣祛風(fēng)通絡(luò)寧耳。

3.3 脾虛濕滯型

癥見耳鳴，口苦口黏，汗出不徹，或有嘔吐，頭暈心煩，大便不調(diào)，舌苔白膩，脈濡細(xì)或滑。方用平胃散、二陳平胃散加減。

患者鐘某，女，59歲，2013年3月4日初診。耳鳴3個(gè)月，頭暈，夜寐不安，心煩，神疲，大便不實(shí)，苔白略膩，質(zhì)淡胖，脈濡細(xì)。此為脾虛夾濕，治宜健脾化濕、益氣升清。處方：制蒼術(shù)12 g，炒白術(shù)15 g，扁豆衣15 g，生、炒米仁各30 g，茯苓15 g，石菖蒲24 g，廣陳皮9 g，合歡皮、花各12 g，六神曲15 g，升麻6 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，早晚各1次。二診：藥后頭暈、耳鳴改善，惟心煩、寐差，大便欠實(shí)，偶有腰酸，舌質(zhì)淡，苔膩略減，脈濡細(xì)。治宜原方加減，前方加炒杜仲15 g、桑螵蛸12 g、燈心草2 g。7劑，水煎服，早晚各1次。三診：藥后頭暈、心煩已除，耳鳴漸輕，大便如常，夜寐好轉(zhuǎn)，唯偶有乏力，舌淡，苔白，脈細(xì)。前方加黃芪24 g。7劑，水煎服，早晚各1次。四診：諸癥不顯，僅在乏力時(shí)耳鳴稍作，前方加黨參15 g，再服7劑而愈。

按：本案患者除耳鳴外，另有頭暈、夜寐不安、心煩、神疲、大便不實(shí)等癥，證屬脾虛濕滯，故沈老師以健脾化濕之法為主。藥用蒼白術(shù)、扁豆衣、生炒米仁、澤瀉、茯苓諸藥健脾化濕；廣陳皮、石菖蒲理脾祛濕；少佐升麻升清降濁，以充耳竅；槲寄生、桑螵蛸補(bǔ)腎強(qiáng)腰；合歡皮、合歡花、燈心草解郁清心安神；待濕化后，再加黃芪、黨參等健脾益氣之味，而收全功。

3.4 腎陰虧虛型

癥見耳鳴，伴有腰膝酸軟、頭暈、遺精早泄、尿頻等癥狀，舌淡，苔白，脈沉或沉細(xì)。方用知柏地黃丸或六味地黃丸加減。

患者吳某，男，38歲，2013年9月9日初診。耳鳴3個(gè)月，曾在某三甲醫(yī)院診治，診為神經(jīng)性耳鳴，用中西成藥和針灸治療1個(gè)月，療效欠佳。刻診：耳鳴，遺精，早泄，腰膝酸軟，口干苦，納寐可，二便調(diào)，舌淡，苔薄黃，脈細(xì)、重取沉。此為腎精虧虛、相火偏亢，治宜滋陰清熱、補(bǔ)腎固澀。處方：知母12 g，黃柏12 g，生地24 g，山萸肉12 g，茯苓9 g，丹皮10 g，山藥15 g，地骨皮15 g，白薇12 g ，炙鱉甲24 g先煎，磁石24 g先煎，金櫻子20 g，覆盆子15 g，菟絲子15 g，甘草10 g。7劑，水煎服，早晚各1次。二診：藥后遺精已愈，口苦已減，惟耳鳴、口干仍有，舌尖紅，脈細(xì)，治宜原方加減，前方去金櫻子、覆盆子、菟絲子，加熟地24 g、黃精24 g、枸杞15 g、鮮石斛12 g先煎。7劑，水煎服，早晚各1次。三診：藥后耳鳴、口干減輕，遇疲勞則癥狀加重，舌淡苔薄，脈細(xì)，治宜滋陰補(bǔ)腎、益氣生津。前方去知母、黃柏、地骨皮、白薇，加西洋參9 g另泡、麥冬12 g、五味子5 g、山藥30 g。7劑，水煎服，早晚各1次。四診：藥后諸癥漸止，耳鳴偶發(fā)，舌淡，苔白，脈細(xì)。前方加蜈蚣2條、蟬衣8 g。14劑，水煎服，早晚各1次。盡劑而愈。

按：本案患者癥見耳鳴、遺精、早泄、口干苦等，辨為腎精虧虛、相火偏亢，治宜滋陰清熱、補(bǔ)腎固澀。藥用知柏地黃丸滋陰清熱，佐以地骨皮、白薇、炙鱉甲滋陰清熱補(bǔ)腎；金櫻子、覆盆子、菟絲子補(bǔ)腎固澀；磁石聰耳明目；甘草調(diào)和諸藥。二診，因遺精已愈，口干、舌尖紅，故去金櫻子等補(bǔ)腎助陽之味，加熟地、枸杞、鮮石斛以滋陰補(bǔ)腎。三診，因患者舌紅轉(zhuǎn)淡，內(nèi)熱已除，氣陰兩虛之癥明顯，故去知母等苦寒之味，重用山藥并加參脈飲益氣生津。四診，氣陰兩虛之癥改善，久病入絡(luò)，在六味地黃合生脈飲基礎(chǔ)上，用蜈蚣、蟬衣入絡(luò)熄風(fēng)，宣通耳竅，藥后守方盡劑而愈。

3.5 脾腎陽虛型

癥見耳鳴，夜臥尤甚，體倦乏力，大便溏稀，面色蒼白，女子可見帶下、色白清稀和性欲減退，男子可見陽痿早泄、腰酸背痛，舌苔薄白，脈沉弱或細(xì)弱。方用附子理中丸、八味桂附地黃丸等。

患者尹某，男，72歲，2012年1月7日初診。耳鳴3年，在某市級(jí)醫(yī)院住院診治，診為神經(jīng)性耳鳴、前列腺增生?？淘\：耳鳴，腰膝酸軟，下肢畏寒，神疲乏力，便溏，夜尿頻多，每夜3～5次，舌胖大，苔白，脈細(xì)弱。此為脾腎陽虛，治宜益氣健脾、溫補(bǔ)腎陽。處方：炒黨參15 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，炒杜仲15 g，枸杞子15 g，補(bǔ)骨脂15 g，狗脊15 g，川斷15 g，淡附片6 g先煎，肉桂6 g后下，干姜6 g，熟地20 g，煨訶子12 g，制黃精30 g，蛇床子15 g，沙苑子15 g，菟絲子30 g，覆盆子18 g，白豆蔻6 g后下。7劑，水煎服，早晚各1次。二診：藥后耳鳴稍減，腰酸、夜尿明顯改善，下肢畏寒，仍便溏，苔白膩，舌質(zhì)紅，脈細(xì)弱。治宜原方加減，前方去黃精、枸杞子，加制蒼術(shù)12 g、煨葛根20 g、石榴皮12 g、桑螵蛸10 g。7劑，水煎服，早晚各1次。三診：藥后耳鳴明顯改善，夜尿每晚1～2次，大便如常，腰酸不顯，畏寒肢冷，精神欠佳，苔白，微膩，舌質(zhì)淡，脈細(xì)弱。治宜原方加減，處方：淡附片9 g先煎，肉桂6 g后下，砂仁6 g后下，炒黨參15 g，炒蒼、白術(shù)各12 g，炙甘草9 g，黃芪24 g，補(bǔ)骨脂15 g，沙苑子15 g，枸杞子20 g，蟬衣6 g，煨訶子12 g，石榴皮15 g，葛根15 g，五味子12 g，制首烏30 g，雞血藤30 g，桑螵蛸15 g，柴胡12 g。7劑，水煎服，早晚各1次。四診：耳鳴漸輕，夜尿每晚1～2次，大便如常，畏寒肢冷藥后改善，舌脈如前。前方加制黃精30 g。7劑，并用上方加減再服1個(gè)月，諸癥均瘥。

按：《靈樞·決氣》曰：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴?！薄度数S直指附遺方論·耳》亦曰：“腎虛乎耳，所主者精，精氣調(diào)和，腎所充足則耳聞而聰。若勞傷氣血，風(fēng)邪襲虛，使精脫腎憊則耳轉(zhuǎn)而聾?！笨梢姡Q與脾胃不足、腎精虧虛等因素息息相關(guān)。本例患者耳鳴達(dá)3年之久，且患者已過古稀之年，腎氣漸虛，癥見腰膝酸軟、下肢畏寒、神疲乏力、便溏、夜尿頻多等癥，結(jié)合舌脈，可見脾腎陽氣均虛。沈老師認(rèn)為，治療本病應(yīng)脾腎雙補(bǔ)，以補(bǔ)脾為先。用藥上以四君子補(bǔ)脾益氣，佐以淡附片、肉桂、干姜溫陽；用炒杜仲、枸杞子、補(bǔ)骨脂、制黃精、川斷、熟地等味填精補(bǔ)腎，用蛇床子、沙苑子等諸子溫陽；少佐煨訶子止瀉、白豆蔻理氣。二診，因便溏較重，暫去黃精、枸杞等滋膩之品，加制蒼術(shù)、煨葛根、石榴皮健脾止瀉，配桑螵蛸溫腎固澀。三診，加黃芪、蟬衣、柴胡益氣升清，用制首烏、雞血藤補(bǔ)血養(yǎng)血。四診，脾胃功能漸復(fù)，加制黃精益氣健脾補(bǔ)腎，且守方服用，使精血得補(bǔ)，清氣得升，耳鳴自愈。