南海峰 董國英

1衡水市第二人民醫(yī)院皮膚科，河北衡水，053000;2衡水學院，河北衡水，053000

臨床資料患者，女，42歲。雙手掌多發(fā)斑丘疹45天?；颊?5天前發(fā)現(xiàn)右手掌跖處出現(xiàn)一個黃豆大紅色丘疹，未予治療。隨后皮損逐漸變大，凸出皮膚，形成火山口樣的環(huán)形皮損，表面增生，并且左手也出現(xiàn)相同癥狀，曾在附近醫(yī)院以尋常疣治療，效果不佳。自發(fā)病來無發(fā)熱、無關(guān)節(jié)疼痛，飲食睡眠無異常，大小便正常，體重無明顯變化?；颊呒韧w健，否認冶游史，配偶無類似臨床表現(xiàn)。體格檢查：系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：雙手掌及右足根可見玫瑰色斑丘疹，圓形或橢圓形，表面覆蓋白色磷屑；其中右手掌跖及小魚際處的2個皮疹呈疣狀增生，高出皮膚，頂端為閉合環(huán)狀，中央凹陷，環(huán)內(nèi)充滿角質(zhì)，皮損基底紅潤(圖1、2)。實驗室檢查：梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA)(+)，快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR)1∶64(+)。皮損組織病理示：表皮角化過度伴角化不全，棘層肥厚，真皮淺層可見大量淋巴細胞和漿細胞(圖3)。診斷：二期梅毒。治療：醋酸潑尼松30 mg/天，連用3天，預防吉-海反應(yīng)；第4天青霉素皮試陰性后給予芐星青霉素240萬U，每側(cè)臀部肌內(nèi)注射120萬U，1次/周，共3次，治療中未出現(xiàn)頭疼、發(fā)熱等不良反應(yīng)。停藥后皮疹完全消退(圖4、5)。6個月后復查，RPR 1∶4(+)，TPPA(+)，目前繼續(xù)隨訪中。

圖1 雙手掌斑丘疹 圖2 右足根紅斑

圖3 真皮淺層可見大量漿細胞(HE，×200)

圖4 治療后手掌皮損明顯消退 圖5 治療后足部皮損明顯消退

討論近年來，梅毒的發(fā)病率在我國有明顯的上升趨勢，平均每年增長約為13.37%[1]，尤其是二期梅毒上升趨勢明顯。其臨床表現(xiàn)可因患者機體免疫狀態(tài)不同而表現(xiàn)為多種形態(tài)，有濕疹樣[2]、水痘樣[3]、銀屑病樣、玫瑰糠疹樣、膿皰樣等，因此又被稱為“模仿大師”。梅毒需與雅司、玫瑰糠疹、銀屑病、扁平苔蘚、病毒疹等多種疾病鑒別，其中與雅司最容易混淆，可以從傳播途徑，初瘡位置，有無瘙癢及內(nèi)臟損害來加以區(qū)別。文獻報道梅毒可同時促進其他多種性病的感染，比如淋病、尖銳濕疣、非淋菌性尿道炎及HIV等[4]，因此對梅毒的早期診斷及治療尤為重要。

本例患者的皮損主要發(fā)生在雙手和足跟，其中右手的皮損最具迷惑性，外觀像尋常疣，如果以尋常疣治療則可能延誤病情，使疾病進展。該患者造成誤診的原因可能有以下幾點：(1)患者述說的冶游史不能盡信，由于該病的傳播特殊性，涉及個人隱私，很多患者不愿提供實情；(2)本例患者的皮疹外觀酷似尋常疣，屬于梅毒的少見皮疹;(3)患者就診時不知道該看什么科室，如果去非專業(yè)科室就容易漏診；(4)抗生素的濫用，很多患者在疾病的早期自行購買抗生素治療，導致掩蓋癥狀，造成病情遷延、皮損多樣。基于以上4點原因，筆者建議在遇到癥狀可疑或就診3次以上仍無法確診的患者進行性病實驗室檢查，必要時可進一步行病理檢查。