趙林芳，李云霞，曹秀珠，王雅萍，曾旭芬，金向紅，陳香花

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

隨著人口老齡化，患骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、骨折等骨科疾病的老年患者增多。據(jù)報道，骨科老年患者平均住院日為10～13 d，每天靜脈輸液時間多在10 h以上，需要持續(xù)輸注藥物、腸外營養(yǎng)液等，其中包括濃度高、刺激性強的藥物，如甘露醇、高濃度營養(yǎng)液等，部分抗生素需每8 h或12 h用藥一次，以維持血藥濃度[1-2]。骨科老年患者行石膏固定、手術(shù)后支具及外固定器，致使可供穿刺的外周淺靜脈受限；老年患者皮膚松弛、血管彈性差、血管壁薄易滑動、血管充盈度差，靜脈穿刺的成功率低，外周靜脈留置針留置時間縮短；經(jīng)外周靜脈留置針多次輸注20%甘露醇和(或)β-七葉皂甙鈉等骨科常用藥物，靜脈炎發(fā)生率高達37.5%～85.0%[3-4]。這些因素導(dǎo)致骨科老年患者需要多次靜脈穿刺，不僅給患者帶來痛苦，增加醫(yī)療費用，也會增加護理工作量，甚至引起醫(yī)療糾紛。因此，有計劃地選擇靜脈通路，保護患者的外周靜脈非常重要。中等長度靜脈導(dǎo)管(midline catheters，MC)適用于短、中期的輸液治療，輸注等滲或接近等滲特性的藥物，留置時間在4周左右[5]。目前國內(nèi)外文獻報道，MC在神經(jīng)內(nèi)、外科廣泛應(yīng)用[6-7]，但少有應(yīng)用于骨科老年患者的報道。本文旨在探討MC在骨科老年患者中使用的必要性及可行性，分析置管風(fēng)險，為在骨科老年患者中開展MC提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選取2020年1-10月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院骨科置入MC的老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合MC置管適應(yīng)證；置入MC；年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有MC置管禁忌證；有其他中心靜脈輸液工具置管的患者。MC適應(yīng)證：預(yù)計輸液治療時間1～4周的患者；持續(xù)輸注等滲藥物；短期或單次輸注刺激性或高滲性藥物的患者(短期指不超過2 d)。禁忌證：預(yù)置管靜脈硬化、靜脈血栓形成史、血管外科手術(shù)史，延行靜脈有狹窄或閉塞；嚴(yán)重出血性疾病、凝血功能障礙；乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃側(cè)手臂、動靜脈瘺側(cè)手臂；穿刺部位皮膚感染或破損；計劃手術(shù)或放療區(qū)域[5]。本研究共納入66例MC置管患者，男20例，女46例；年齡60～93歲，平均(73.45±8.62)歲；骨折23例，椎間盤及脊柱疾病22例，關(guān)節(jié)病10例，其他11例；置管原因包括預(yù)計靜脈輸液時間>7 d 55例，外周靜脈無法穿刺8例，另3例屬于非適應(yīng)證置管，包括輸注甘露醇2例、腸外營養(yǎng)液1例，輸注藥物性質(zhì)不符合MC適應(yīng)證，但經(jīng)評估2例使用甘露醇的患者預(yù)計輸注時間不超過4 d，1例輸注腸外營養(yǎng)液的患者預(yù)計輸注時間為3 d。該研究已通過醫(yī)院倫理審批，批件號：20200107-11。

1.2 材料及置管方法

本研究使用的材料包括4Fr三向瓣膜式MC、穿刺包、血管超聲儀等。所有患者由醫(yī)院的靜脈治療?？谱o士進行置管，使用超聲引導(dǎo)聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)在上臂中段區(qū)域穿刺置管，置管流程同經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管，首選貴要靜脈，次選肱靜脈或頭靜脈。置管期間，由經(jīng)過培訓(xùn)的責(zé)任護士按深靜脈導(dǎo)管維護流程進行導(dǎo)管功能評估及維護，必要時增加維護次數(shù)，相關(guān)數(shù)據(jù)記錄在醫(yī)院信息系統(tǒng)的靜脈置管每日評估單中。

1.3 觀察指標(biāo)

置管操作情況：置入手臂、置入靜脈、置入長度、導(dǎo)管頭端位置，置管中有無誤入動脈、神經(jīng)損傷等。導(dǎo)管異位：置管成功后，導(dǎo)管頭端在腋靜脈、鎖骨下靜脈以外的位置。操作時間：從消毒到置管結(jié)束后固定透明敷貼所用時間。一針穿刺成功：一針穿刺血管成功且順利遞管，未更換穿刺部位重新穿刺。留置時間：從置管日起到拔管日的時間，以天為單位。計劃拔管與非計劃拔管：計劃拔管為結(jié)束治療后拔管；非計劃拔管為出現(xiàn)無法糾正的并發(fā)癥(如導(dǎo)管堵塞無法再通、導(dǎo)管破/斷裂無法修復(fù)或意外拔管等)而拔管。留置期間并發(fā)癥包括靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性血栓(有癥狀血栓)、導(dǎo)管外滑(外滑≥3 cm)、導(dǎo)管相關(guān)性感染(穿刺處局部感染和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)、堵管(完全堵管和不完全堵管)、滲血(穿刺點持續(xù)滲血>3 d)、滲液(穿刺處持續(xù)滲液)。并發(fā)癥發(fā)生率=(MC并發(fā)癥次數(shù)/導(dǎo)管總留置時間)×1 000‰。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 置管操作情況

本組66例患者中，穿刺靜脈為貴要靜脈57例、肱靜脈6例、頭靜脈3例；穿刺點均在上臂，左側(cè)手臂23例，右側(cè)手臂43例。導(dǎo)管置入長度9～28 cm，平均(22.38±3.36)cm。置管中未發(fā)生誤入動脈、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。平均穿刺時間(14.2±18.6)min。置管成功率為100%，64例患者穿刺1針，1例穿刺2針，1例穿刺3針，一次穿刺成功率96.97%。

2.2 MC應(yīng)用情況

導(dǎo)管結(jié)局：治療結(jié)束正常拔管64例(96.97%)，意外拔管2例(3.03%)，1例置管1 d自行拔管，1例置管2 d自行拔管。2例患者拔管后家屬拒絕再次置管，通過外周靜脈留置針輸液。9例患者出現(xiàn)并發(fā)癥9例次，發(fā)生率為9.66例次/千導(dǎo)管日，導(dǎo)管外滑4例次，滲血2例次，置管后導(dǎo)管異位1例次(異位至同側(cè)頸內(nèi)靜脈)，堵管1例次，滲液1例次，靜脈炎0例次，導(dǎo)管破/斷裂0例次，導(dǎo)管相關(guān)血栓0例次，導(dǎo)管相關(guān)性感染0例次，經(jīng)處理后9例導(dǎo)管繼續(xù)使用至治療結(jié)束。導(dǎo)管實際留置時間1～50 d，平均(14.12±10.28)d，總留置時間為932導(dǎo)管日。

2.3 非適應(yīng)證用藥情況

本組共有9例非適應(yīng)證用藥，其中7例患者經(jīng)導(dǎo)管輸注非等滲藥物，1例輸注甘露醇4 d，3例輸注甘露醇3 d，1例輸注腸外營養(yǎng)液9 d，1例輸注腸外營養(yǎng)液6 d，1例輸注腸外營養(yǎng)液3 d；2例患者使用pH值為2.5～4.5的萬古霉素，1例使用5 d，1例使用3 d。該9例患者未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥。

3 討論

3.1 MC適宜在骨科老年患者中應(yīng)用

骨科老年患者治療時間長、靜脈彈性差、不易固定，部分患者因骨折需行石膏固定、手術(shù)后支具及外固定器致使可供選擇的外周淺靜脈及穿刺部位非常局限，外周靜脈穿刺難度大。本組患者導(dǎo)管置管成功率為100%，一次穿刺成功率96.97%，穿刺點在上臂，比頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈穿刺更簡便、安全，成功率高[8]，與外周靜脈留置針相比，超聲引導(dǎo)穿刺克服了外周靜脈留置針穿刺的局限性。國外文獻報道，MC的平均留置時間為4.0～14.7 d，超過外周靜脈留置針3～4 d，與PICC相當(dāng)[9]。密歇根州適宜性指南建議，在輸液超過6 d時置入MC，輸液超過14 d考慮選擇PICC[10]。有研究建議輸液時間10～30 d的患者使用MC[11]。本組導(dǎo)管留置時間為(14.12±10.28)d，與文獻報道相符，亦與骨科老年患者住院及輸液時間相符，解決了老年患者住院期間的輸液需求，減少了靜脈穿刺次數(shù)，有效地保護外周靜脈，減輕痛苦，增加舒適度，提高了患者及家屬對護理工作的滿意度。此外，骨科患者由于肢體固定等因素，搬動困難，且搬動易影響固定效果，MC與中心靜脈導(dǎo)管相比，無需行X線攝片定位，減少了患者的搬動。老年骨科患者住院期間需進行康復(fù)功能鍛煉，在健側(cè)上臂行MC置管，容易固定，對康復(fù)功能鍛煉影響小。因此，MC適宜在骨科老年患者中應(yīng)用。

3.2 MC并發(fā)癥發(fā)生率低且可短期應(yīng)用刺激性藥物

本組患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.66例次/千導(dǎo)管日，無一例因發(fā)生并發(fā)癥導(dǎo)致提前拔管。骨科老年患者，因高齡、長期臥床、肢體制動等因素，是導(dǎo)管相關(guān)性血栓、感染的高發(fā)人群，且常使用高濃度、刺激性藥物，外周靜脈留置針靜脈炎的發(fā)生率高[3-4]。本組患者未發(fā)生靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、血栓等并發(fā)癥。這與文獻報道的MC相關(guān)性血栓及感染發(fā)生率低于PICC、中心靜脈導(dǎo)管，靜脈炎發(fā)生率低于外周靜脈留置針基本一致[8,12]。動物實驗顯示，通過MC使用各種極端pH值、滲透壓和細胞毒性的藥物會導(dǎo)致嚴(yán)重的血管損傷和導(dǎo)管失功，因此，不應(yīng)通過MC輸注此類藥物[13]。但有文獻報道，經(jīng)MC短期使用萬古霉素不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。國內(nèi)的MC專家共識指出，MC的適應(yīng)證包括短期使用萬古霉素[5]。本組患者中有9例短期使用甘露醇等高濃度或刺激性藥物，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。因此，對短期使用甘露醇等高濃度或刺激性藥物的患者，MC可替代且優(yōu)于外周靜脈留置針，減少化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。本組患者使用MC過程中，9例患者出現(xiàn)了滲血、導(dǎo)管外滑、堵管等并發(fā)癥，但未影響導(dǎo)管留置時間。2例患者出現(xiàn)意外拔管，導(dǎo)管僅留置1～2 d，增加了患者后續(xù)穿刺置管的難度，且由于費用相對較高，易引起患者及家屬的不滿。文獻報道，骨科老年患者意外拔管的發(fā)生率高達7.7%，主要原因為術(shù)后精神障礙，骨科老年患者術(shù)后精神障礙發(fā)生率為11.5%～23.1%[15]，因此，對伴有煩躁、譫妄、不配合的骨科老年患者，可加用網(wǎng)狀保護套固定導(dǎo)管，必要時使用軟約束。