馬琴鶯，姚梅琪，張潔蘋，劉 恒

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

肺癌在我國(guó)新發(fā)惡性腫瘤病例中居首位，2019年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)新發(fā)肺癌病例約為78.7萬(wàn)例，因肺癌死亡人數(shù)約為63.1萬(wàn)例[1]。目前,手術(shù)仍然是治療早期非小細(xì)胞肺癌的有效方式，胸腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)便以及視野清晰等優(yōu)勢(shì)，逐漸取代了傳統(tǒng)的開胸手術(shù)[2]。但胸腔鏡手術(shù)仍存在并發(fā)癥，包括肺漏氣、肺不張、乳糜胸、胸腔積液等，其中持續(xù)性肺漏氣(prolonged air leak，PAL)是常見并發(fā)癥。PAL是指肺泡與胸腔之間存在異常通道，導(dǎo)致氣體經(jīng)肺泡進(jìn)入胸腔，引起氣胸甚至肺不張，發(fā)生率為8%～26%[3-6]。盡管肺漏氣有自愈的可能性，臨床可不予以特殊處理，但肺漏氣的存在影響了患者康復(fù)的進(jìn)程。本文從PAL的概念、危害、影響因素和護(hù)理對(duì)策等方面進(jìn)行綜述，旨在為患者術(shù)后康復(fù)提供指導(dǎo)。

1 PAL的概念

目前對(duì)于PAL的定義暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者將其定義為肺漏氣3～7 d不等[7-8]，也有將胸腔鏡手術(shù)肺漏氣大于5 d，開放性手術(shù)肺漏氣大于7 d定義為PAL，但目前較多的研究將術(shù)后肺漏氣存在時(shí)間超過5 d定義為PAL[9-10]。

2 PAL的危害

2.1 延長(zhǎng)住院時(shí)間及增加住院費(fèi)用

Brunelli等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，與無(wú)漏氣患者相比，PAL患者住院時(shí)間延長(zhǎng)約3 d，術(shù)后費(fèi)用高35%。Li等[12]提出，減少術(shù)后PAL的發(fā)生可以縮短患者住院時(shí)間和胸腔引流管留置時(shí)間。Attaar等[13]研究顯示，術(shù)后出現(xiàn)PAL會(huì)延遲患者出院，PAL患者住院時(shí)間延長(zhǎng)5 d，增加住院費(fèi)用。

2.2 增加心肺并發(fā)癥發(fā)生率

Attaar等[13]的研究中，PAL(>5 d)患者膿胸、氣胸、肺部并發(fā)癥、輸注紅細(xì)胞的發(fā)生率分別是無(wú)漏氣患者的8.5倍、7.5倍、4.0倍、2.0倍。Pompili等[10]的研究中，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后有PAL的患者發(fā)生心肺并發(fā)癥的概率更高。

3 PAL的影響因素

3.1 吸煙史和性別

吸煙會(huì)導(dǎo)致阻塞性和限制性肺部疾病，這些疾病易導(dǎo)致肺瘺和氣胸。吸煙狀態(tài)可以反應(yīng)一般的肺損傷狀態(tài)，并可能預(yù)測(cè)肺術(shù)后發(fā)生PAL，吸煙>20包/年與肺癌術(shù)后PAL有關(guān)[14]。Yoo等[15]和Seder等[16]的研究結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后男性PAL的發(fā)生率比女性高11%和39%。

3.2 肺部疾病史及肺功能

既往有慢性阻塞性肺疾病的患者由于持續(xù)氣流受限，肺泡管、肺泡囊及肺泡持久擴(kuò)張，肺泡結(jié)構(gòu)被破壞且彈性回縮力下降，術(shù)后肺斷面及手術(shù)縫合處愈合較慢，故術(shù)后易發(fā)生PAL[17]。曹羽欽等[18]回顧分析了207例肺切除手術(shù)患者，結(jié)果顯示，患者的第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%)與術(shù)后并發(fā)PAL有關(guān)。吳顯寧等[19]對(duì)359例肺切除術(shù)患者的臨床資料及術(shù)后漏氣情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)FEV1%是PAL發(fā)生的高危因素，F(xiàn)EV1%異常(FEV1%<80%)意味著氣道阻力增加、肺順應(yīng)性下降等，易引起術(shù)后肺不張，且因肺實(shí)質(zhì)彈性差不能很好關(guān)閉肺表面破口，引起PAL。Viti等[20]分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1%<86%是微創(chuàng)肺葉切除術(shù)患者的高危因素。

3.3 手術(shù)相關(guān)因素

盡管多項(xiàng)研究報(bào)道了手術(shù)方式、術(shù)中情況等是引起肺術(shù)后發(fā)生PAL的危險(xiǎn)因素，但得出的結(jié)論卻不盡相同。Pischik等[5]回顧性分析了在單中心接受治療的319例患者，該研究排除了術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺患者，提出術(shù)中存在多個(gè)胸膜腔的粘連，以及肺葉切除術(shù)比肺段和非解剖切除術(shù)更可能導(dǎo)致PAL，還發(fā)現(xiàn)了吻合線長(zhǎng)度也是發(fā)生PAL的影響因素，與Viti等[20]提出術(shù)中胸腔粘連是術(shù)后發(fā)生PAL高危因素的研究結(jié)果相似。吳顯寧等[19]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)PAL與術(shù)中的胸腔粘連及是否為上葉切除密切相關(guān)，因胸腔粘連增加了肺表面損傷的概率，而上葉切除后存在胸頂殘腔無(wú)法及時(shí)閉合，從而術(shù)后更容易發(fā)生PAL。

3.4 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)因素

術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(Body Mass Index，BMI)較低的患者，體型偏瘦、膈肌水平較低、胸腔瘦長(zhǎng)，肺切除術(shù)后殘肺即使復(fù)張完全，周圍仍存在局部殘腔，易造成肺漏氣的發(fā)生[19]。但目前文獻(xiàn)報(bào)道的BMI值暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Attaar等[21]提出BMI<18.5 kg/m2是PAL發(fā)生的高危因素，與Pischik等[5]的研究結(jié)果相似。Viti等[20]則認(rèn)為術(shù)前BMI<24 kg/m2是PAL的危險(xiǎn)因素，這與Akamine等[7]提出的BMI<25 kg/m2，Brunelli等[11]得出的BMI<25.5 kg/m2，以及曹羽欽等[18]得出的BMI<23 kg/m2是PAL的危險(xiǎn)因素相似。而Okada等[22]認(rèn)為術(shù)前血清白蛋白水平比BMI、其他血液營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)預(yù)測(cè)肺癌患者術(shù)后的PAL更為敏感和有用，是術(shù)后PAL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Pischik等[5]認(rèn)為術(shù)前低蛋白血癥是肺術(shù)后PAL的獨(dú)立危險(xiǎn)因素一致。解明然等[23]回顧性分析了216例術(shù)后診斷為非小細(xì)胞肺癌的患者，發(fā)現(xiàn)高預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)組PAL發(fā)生率低于低預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)組。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況較差的患者，術(shù)后PAL的發(fā)生率更高，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)縮短術(shù)后肺漏氣時(shí)間具有重要意義。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 戒煙

為了減少術(shù)后并發(fā)PAL，針對(duì)術(shù)前有吸煙史的患者，醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者正確戒煙?！抖鄬W(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國(guó)專家共識(shí)(2018版)》明確提出，吸煙指數(shù)≥800年支、吸煙指數(shù)≥400年支且年齡≥45歲、吸煙指數(shù)≥200年支且年齡≥60歲的患者至少戒煙2周[24]，原因是吸煙使老年患者肺氣腫患病率更高，肺功能更差。針對(duì)上述患者，醫(yī)護(hù)人員可以在其入院前建立醫(yī)患互助的戒煙監(jiān)督平臺(tái)，患者分享每天戒煙過程、心得及在戒煙中遇到的困難，家屬對(duì)戒煙患者進(jìn)行日記式記錄；護(hù)士每天督促并鼓勵(lì)，做好總結(jié)并讓優(yōu)秀的戒煙患者進(jìn)行分享。通過正確戒煙，改善患者術(shù)前肺功能，從而減少術(shù)后PAL的發(fā)生。

4.2 加強(qiáng)術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練

既往有慢性阻塞性肺部疾病的老年患者、FEV1%異常的患者術(shù)后更易出現(xiàn)PAL，應(yīng)加強(qiáng)其術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練。何麗[25]對(duì)老年肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的術(shù)前患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練，共訓(xùn)練2周，結(jié)果顯示，觀察組患者靜態(tài)肺功能和運(yùn)動(dòng)心肺功能均優(yōu)于對(duì)照組，表明術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練能提高患者的心肺功能，更好地耐受手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。耿燦茹等[26]對(duì)60歲以上肺癌術(shù)前患者進(jìn)行5～10 d的預(yù)康復(fù)訓(xùn)煉，包括腹式呼吸、激勵(lì)式肺量計(jì)訓(xùn)練、吸氣肌力量及有氧訓(xùn)練，結(jié)果顯示，觀察組FEV1%高于對(duì)照組，術(shù)前肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力提高，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。任鵬等[27]對(duì)住院術(shù)前患者開展肺康復(fù)鍛煉，包括胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練以及肢體運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示，觀察組患者的FEV1、FEV1%及FEV1/FVC%均高于對(duì)照組，術(shù)后心肺功能提高，術(shù)后肺部并發(fā)癥減少。術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練不僅能減少術(shù)后肺部并發(fā)癥包括術(shù)后肺漏氣的發(fā)生，而且能為有慢性阻塞性肺部疾病病史的患者爭(zhēng)取更多的手術(shù)機(jī)會(huì)，使其能適應(yīng)手術(shù)的應(yīng)激及創(chuàng)傷。臨床上針對(duì)康復(fù)鍛煉方案各有不同，需根據(jù)患者自身情況，因人而異制訂鍛煉方案。

4.3 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

肺手術(shù)患者常發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)前早期識(shí)別并進(jìn)行針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)治療，可以增加患者手術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，減少術(shù)后肺漏氣發(fā)生。邱田[28]的研究顯示，術(shù)前給予包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或/和藥物支持，能提高患者術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)狀況，為術(shù)后分解代謝提供能量?jī)?chǔ)備，加速術(shù)后康復(fù)，減少因營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差導(dǎo)致漏氣源修復(fù)的惡化。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南明確指出，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于任何有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，早期的口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充是重中之重[29]。在臨床中，針對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)低下的患者，需要給予一個(gè)明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并在圍手術(shù)期及時(shí)做好高蛋白飲食宣教，或給予口服營(yíng)養(yǎng)素改善患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況。

5 結(jié)語(yǔ)

PAL是臨床備受關(guān)注的問題，影響肺手術(shù)患者的預(yù)后。護(hù)理人員通過了解PAL的概念、PAL的危害及其影響因素，為患者提供有針對(duì)性的預(yù)防和護(hù)理措施，從而降低術(shù)后PAL發(fā)生率或加速PAL發(fā)生后的康復(fù)，改善手術(shù)結(jié)局。