王 旦，金建美，耿 可

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

心力衰竭(以下簡(jiǎn)稱心衰)指多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和(或)功能的異常改變，使心室收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，從而引起一系列復(fù)雜的臨床綜合征。臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和體液潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等，以高發(fā)病率、高病死率、預(yù)后差為特點(diǎn)[1-2]。中國(guó)心衰患者約890萬(wàn)[3]，全球范圍內(nèi)心衰的患病率為1%～2%，發(fā)達(dá)國(guó)家70歲及以上人群患病率達(dá)10%[4]。急性失代償性心力衰竭(acute decompensated heart failure，ADHF)大部分為原有慢性心衰的急性加重，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化，臨床上以急性左心衰最為常見(jiàn)。ADHF患者通常有病程復(fù)雜、虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、行動(dòng)遲緩、認(rèn)知能力下降、心理/情緒障礙等特征，故二級(jí)預(yù)防尤為重要。研究證實(shí)，以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)可有效提高患者運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量[5]。國(guó)內(nèi)外指南推薦，ADHF患者(包括慢性心衰急性發(fā)作)若生命體征平穩(wěn)需立即進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(exercise training，ET)[6-7]。研究表明，ADHF患者住院期間早期ET可改善心功能、活動(dòng)能力及提高生活質(zhì)量，為患者住院期間的早期康復(fù)提供了一種新方式[8-9]。本文就ADHF患者早期ET進(jìn)行綜述，為患者早期ET方案的制定及實(shí)施提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 ET提高心衰患者運(yùn)動(dòng)耐量的病理生理機(jī)制

以ET為核心的心臟康復(fù)能明顯提高心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善抑郁、焦慮等不良心理問(wèn)題，提高生活質(zhì)量，降低再次住院風(fēng)險(xiǎn)[10]。在心衰疾病進(jìn)展早期，機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌活動(dòng)代償性增加，改善循環(huán)末梢血管和心室重構(gòu)，心肺壓力反射和心臟β1受體下調(diào)以及心臟副交感神經(jīng)活性受抑制；當(dāng)心輸出量減少、組織灌注不足時(shí)，人體骨骼肌細(xì)胞形態(tài)、代謝發(fā)生改變，線粒體的功能加速損傷，致使心衰患者心臟循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生障礙[11]。ET通過(guò)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，減輕線粒體損傷，改善左心室重構(gòu)及舒張功能等途徑提高心臟儲(chǔ)備量，增加心肌灌注量，從而提高機(jī)體的運(yùn)動(dòng)耐力，對(duì)改善心衰長(zhǎng)期預(yù)后具有重要意義[12]。

2 ADHF患者ET的介入時(shí)機(jī)

ADHF患者ET的介入時(shí)機(jī)至關(guān)重要。ADHF的傳統(tǒng)治療觀念提倡臥床休息，待臨床癥狀穩(wěn)定2周以上再進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)。心衰患者臥床1周時(shí)，肌肉體積和肌肉收縮力下降10%～15%；臥床休息7～10 d時(shí)，循環(huán)血容量減少，導(dǎo)致反射性心動(dòng)過(guò)速，血黏度增加，極易發(fā)生血栓；臥床休息3周，運(yùn)動(dòng)能力下降20%～25%，同時(shí)肺容量、肺活量、肺通氣功能不同程度下降。ET開(kāi)始時(shí)間越晚，患者因長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥越多。已有研究將ET的介入時(shí)機(jī)提前至住院后24 h至2周不等。國(guó)外一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入60歲以上ADHF患者349例，無(wú)論研究對(duì)象射血分?jǐn)?shù)如何，能獨(dú)立行走4 m即開(kāi)始早期ET[13]。Forestieri等[14]在ADHF患者入院后生命體征平穩(wěn)24 h內(nèi)即進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)，研究驗(yàn)證了神經(jīng)肌肉電刺激療法能提高患者的運(yùn)動(dòng)耐受力。王紅等[15]構(gòu)建了ADHF患者四階梯早期康復(fù)活動(dòng)方案，入院當(dāng)天進(jìn)行心功能評(píng)估，判斷是否可以進(jìn)行ET，并嚴(yán)格執(zhí)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)中止標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者與對(duì)照組相比，心肺功能顯著改善。由此可見(jiàn)，早期ET介入時(shí)間受患者病情及運(yùn)動(dòng)形式差異影響，具體介入時(shí)間不盡相同。

3 ADHF患者ET的實(shí)施方法

目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的ADHF患者ET的標(biāo)準(zhǔn)方案。盡管有強(qiáng)有力的證據(jù)支持ET在心衰患者中的應(yīng)用，并在運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量方面證明了益處和可行性，但ET在病情較重心衰患者中的具體作用尚未確定，僅對(duì)該類患者進(jìn)行了少數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，是一個(gè)需進(jìn)一步研究的領(lǐng)域[16-17]。ET實(shí)施前需由專業(yè)人員進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估，了解ADHF患者的病情程度、危險(xiǎn)分層、高危因素，以實(shí)現(xiàn)疾病的全面、全程康復(fù)管理。早期ET類型主要包括小肌群抗阻訓(xùn)練、柔韌性松動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練等。ET的實(shí)施常由康復(fù)醫(yī)生、心血管專科醫(yī)生、護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作完成。

3.1 ET實(shí)施前評(píng)估

ADHF患者病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜，在制定ET方案前，首先應(yīng)篩選目標(biāo)人群，做好全面評(píng)估，明確康復(fù)目標(biāo)。目前的評(píng)估內(nèi)容包括病史、生命體征、生化指標(biāo)、輔助檢查、社會(huì)心理狀態(tài)及生活質(zhì)量等。為實(shí)現(xiàn)安全有效的ET，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)也是重要的評(píng)估手段。臨床上常用的方法主要有：2 min踏步測(cè)試、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、6 min步行試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等。6 min步行試驗(yàn)可以獨(dú)立預(yù)測(cè)心衰患者的預(yù)后，被指南推薦用于評(píng)估心血管疾病患者的預(yù)后和運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分層，也可用于運(yùn)動(dòng)處方的制定[18-19]。需注意的是，ADHF患者因心功能差、運(yùn)動(dòng)能力差等特點(diǎn)需盡量選擇低水平、癥狀限制性的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。

3.2 ADHF患者ET的類型

3.2.1小肌群抗阻訓(xùn)練

抗阻訓(xùn)練又稱力量訓(xùn)練，是以身體克服阻力來(lái)增長(zhǎng)肌肉、增加力量的訓(xùn)練方式[20]。Mansueto等[21]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，抗阻運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)結(jié)合能提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果。ADHF患者可選擇從低強(qiáng)度小肌群抗阻訓(xùn)練開(kāi)始。在此之前，應(yīng)進(jìn)行肌力測(cè)試，并據(jù)此制定抗阻運(yùn)動(dòng)處方?？棺柽\(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間、方式、進(jìn)展、注意事項(xiàng)6個(gè)方面。小肌群抗阻運(yùn)動(dòng)的種類包括等張訓(xùn)練、等長(zhǎng)訓(xùn)練和等速訓(xùn)練。可采用克服自身體質(zhì)量的訓(xùn)練，或借助于各種設(shè)備，包括自由舉啞鈴、踝部負(fù)重袋、彈力帶、滑輪或力量訓(xùn)練機(jī)。ADHF患者由于多數(shù)合并肌肉力量下降和肌肉減少癥，建議早期使用小啞鈴、彈力帶等簡(jiǎn)單器具或抬腿動(dòng)作克服自身體質(zhì)量訓(xùn)練。低強(qiáng)度小肌群抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度一般以心衰患者全身力量的30%～40%，心率增加<20次/min，主觀體力感覺(jué)強(qiáng)度<12為界限，頻率10～25次/d，每周2～3 d。住院期間，患者抗阻訓(xùn)練需在專業(yè)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行，尤其需避免瓦式動(dòng)作。小肌群抗阻訓(xùn)練的主要目標(biāo)是改善患者肌肉耐力，為Ⅱ期、Ⅲ期康復(fù)進(jìn)行中高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練奠定基礎(chǔ)?？棺栌?xùn)練強(qiáng)度≥30% 1次重復(fù)最大力量(1-repetition maximum，1-RM)才能起到對(duì)Ⅱ型肌纖維的活化作用，從而達(dá)到增加肌肉重量的作用，而高負(fù)荷抗阻訓(xùn)練(>60% 1-RM)能獲得更大的肌肉力量?jī)?yōu)勢(shì)，但對(duì)于增加肌肉重量的效果與低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練相比沒(méi)有優(yōu)勢(shì)[22]。ADHF患者的抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度，需要根據(jù)肌肉衰減是以肌肉力量為主還是肌肉重量為主，從而制定個(gè)體化的抗阻訓(xùn)練方案。

3.2.2柔韌性松動(dòng)訓(xùn)練

柔韌性松動(dòng)訓(xùn)練，指訓(xùn)練各關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶等組織的伸展能力和彈性能力的運(yùn)動(dòng)，通過(guò)牽拉某關(guān)鍵肌肉群和肌腱的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間來(lái)實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練效果，包括動(dòng)力拉伸和靜力拉伸。訓(xùn)練過(guò)程應(yīng)考慮動(dòng)作的難度、幅度等，循序漸進(jìn)、量力而行，以防止拉傷。ADHF患者普遍柔韌性差，且長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)受限導(dǎo)致峰值攝氧量減少，造成肌肉對(duì)氧的利用率降低，血液循環(huán)減慢。早期訓(xùn)練方式建議選擇坐椅前伸試驗(yàn)、抓背試驗(yàn)和改良的轉(zhuǎn)體試驗(yàn)等。待病情穩(wěn)定、活動(dòng)耐力逐漸提高后，可選擇八段錦、氣功、太極拳等祖國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)。證據(jù)顯示，太極拳在改善心衰患者生活質(zhì)量、生理功能等方面均有積極作用[23-24]。八段錦則通過(guò)改善心衰患者的軀體活動(dòng)、精神狀況、認(rèn)知功能、峰值攝氧量等因素改善心功能和提高生活自理能力[25]。然而，在臨床ET實(shí)施過(guò)程中，部分ADHF患者對(duì)于自身疾病缺乏充分認(rèn)識(shí)，會(huì)出現(xiàn)過(guò)高或過(guò)低估計(jì)自身運(yùn)動(dòng)能力的情況，使運(yùn)動(dòng)過(guò)度或不足。因此，在制定柔韌性松動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，對(duì)ADHF患者進(jìn)行基線運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估與疾病認(rèn)知心理指導(dǎo)也十分重要。

3.2.3呼吸肌訓(xùn)練

ADHF患者的呼吸肌無(wú)力和外周骨骼肌功能障礙可能會(huì)導(dǎo)致和加重疲勞、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)不耐受。在心衰患者中，最大吸氣壓低于預(yù)測(cè)值的70%，表明呼吸肌無(wú)力[26]。呼吸肌訓(xùn)練對(duì)心衰患者有明確的益處，包括增加呼吸肌肉力量，提高呼吸耐力和功能性運(yùn)動(dòng)能力，減輕呼吸困難和虛弱感，改善生活質(zhì)量[27]。常見(jiàn)的呼吸肌訓(xùn)練有縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、吸氣肌訓(xùn)練和利用呼吸訓(xùn)練器人工對(duì)抗阻力呼吸訓(xùn)練等。Palau等[28]對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練，強(qiáng)度為患者25%～30%最大吸氣壓，干預(yù)至12周時(shí)及隨訪24周時(shí)，患者無(wú)氧閾值增加，二氧化碳通氣當(dāng)量下降，其中50%的患者峰值攝氧量提高10%。孫欣等[29]采用縮唇呼吸結(jié)合放松療法的方式，緩解了心衰患者的抑郁、焦慮情緒，并提高了睡眠質(zhì)量。Laoutaris[30]認(rèn)為，聯(lián)合有氧訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練和吸氣訓(xùn)練會(huì)給心衰患者帶來(lái)最大病理生理和運(yùn)動(dòng)功能益處，通過(guò)多中心臨床隨機(jī)試驗(yàn)驗(yàn)證了中度持續(xù)有氧訓(xùn)練、低至中度阻力訓(xùn)練和高強(qiáng)度吸氣訓(xùn)練是安全的。因此，呼吸肌訓(xùn)練作為改善ADHF患者呼吸肌無(wú)力的重要干預(yù)方式，具有延緩甚至防止吸氣肌萎縮等益處，但其效果取決于訓(xùn)練形式、頻率、強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間。目前針對(duì)呼吸肌訓(xùn)練的要素缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今后有必要進(jìn)行多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)，確定ADHF患者呼吸肌訓(xùn)練的最佳方案。

3.3 ET的安全性考量

ET需要心血管醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、專科護(hù)士等多方協(xié)同合作，在臨床實(shí)踐中對(duì)醫(yī)護(hù)人員有較高要求。目前心衰患者ET的總體不良事件發(fā)生率波動(dòng)在4.0%～16.7%[31-32]。Takada等[33]評(píng)估了259例住院ADHF患者的ET實(shí)施情況，30例在入院72 h內(nèi)開(kāi)始ET，229例在入院72 h后開(kāi)始ET，結(jié)果顯示，1 554次ET治療中，56次出現(xiàn)與ET相關(guān)的不良事件，最常見(jiàn)的不良事件是發(fā)生低血壓，未見(jiàn)死亡等嚴(yán)重不良事件，表明ADHF患者住院期間ET的安全性。但對(duì)ET安全性數(shù)據(jù)的解釋應(yīng)謹(jǐn)慎，不是所有ADHF患者都可以進(jìn)行ET，缺血性心衰及合并穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后等患者可以參與心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)，而對(duì)于血流動(dòng)力性不穩(wěn)定或病情急劇惡化的心衰患者，應(yīng)明確禁止ET，以降低患者病情進(jìn)一步發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)語(yǔ)

ADHF患者在生命體征平穩(wěn)的前提下，除控制誘發(fā)因素、優(yōu)化藥物治療外，如果患者不存在活動(dòng)禁忌證，可以進(jìn)行ET。但目前ET在ADHF中的覆蓋率依舊很低，其核心組成部分也因研究而異，仍需積極探索。鑒于國(guó)內(nèi)外ET現(xiàn)狀，醫(yī)護(hù)人員在制定ET方案時(shí)，應(yīng)充分考慮ADHF患者的耐受力及依從性，實(shí)施過(guò)程中需有專業(yè)人員監(jiān)督，根據(jù)病情使用心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)，醫(yī)院層面積極儲(chǔ)備康復(fù)專業(yè)人才，鼓勵(lì)充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，開(kāi)展簡(jiǎn)單、安全、易行的ET項(xiàng)目，進(jìn)一步提高ADHF患者的生存質(zhì)量，有效開(kāi)展二級(jí)預(yù)防。