陸 嫣

（無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214023）

骨纖維結(jié)構(gòu)不良(fibrous dysplalia，F(xiàn)D)又被稱(chēng)為骨纖維異常增殖癥，是一組以骨纖維變性為特征的類(lèi)腫瘤疾病。罹患此病可導(dǎo)致患者出現(xiàn)病灶部位疼痛、畸形、功能受限和病理性骨折，從而可嚴(yán)重影響其患肢功能。進(jìn)行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床上對(duì)肱骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并肱骨病理性骨折患者進(jìn)行治療的常用方法。大量的研究表明，對(duì)肱骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并肱骨病理性骨折患者進(jìn)行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果較好，可有效地改善其肩關(guān)節(jié)的功能[1]。反球型人工肩關(guān)節(jié)是一種半限制型人工肩關(guān)節(jié)[2]。近年來(lái)，3D打印技術(shù)在定制反球型人工肩關(guān)節(jié)中得到了廣泛的應(yīng)用，并顯現(xiàn)出良好的效果[3]。3D打印定制反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已成為臨床上治療肱骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并肱骨病理性骨折的常用術(shù)式。但有研究指出，接受3D打印定制反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肱骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并肱骨病理性骨折患者易出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷。對(duì)于接受3D打印定制反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷的患者，臨床上應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，以改善其預(yù)后。本文主要是探討對(duì)1例接受3D打印定制反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生橈神經(jīng)損傷的左肱骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并左肱骨病理性骨折患者進(jìn)行護(hù)理的方法和體會(huì)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者曹某某，女性，44歲，江蘇淮安人，大專(zhuān)文化，已婚，2016年12月因摔傷導(dǎo)致左肱骨病理性骨折，隨后接受了左肱骨病理性骨折骨活檢+切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后病理診斷：左肱骨纖維骨性病變，考慮存在骨纖維結(jié)構(gòu)不良。2017年8月，患者因摔傷致左肱骨再次骨折，隨后接受了左肱骨切開(kāi)復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)。2019年11月23日，患者因遭受輕微外力致左上肢疼痛就診，以左肱骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良、左肱骨病理性骨折收治入院?？紤]患者比較年輕，病變范圍較大，擬對(duì)其進(jìn)行左肱骨腫瘤切除+3D打印定制反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。1月余后3D打印定制假體制作完畢。2020年2月14日，患者入住我院?；颊呒韧w健，否認(rèn)有藥物過(guò)敏史。入院查體：體溫37.0℃，脈搏78次/min，呼吸頻率16次/min，血壓130/80 mmHg。

1.2 專(zhuān)科體檢

1）視診：患者左上臂Ⅰ度腫脹，可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕愈合良好。2）觸診：患者病灶局部周?chē)鸁o(wú)紅腫熱痛，左手無(wú)麻木感，左橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況良好。3）動(dòng)診：患者左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，左腕關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。4）量診：患者左肩關(guān)節(jié)前屈角度為10°，后伸角度為0°，外展角度為0°，內(nèi)旋角度為0°，外旋角度為0°。

1.3 影像學(xué)檢查

CT檢查示：患者存在左肱骨上段骨折，左肱骨形態(tài)欠規(guī)則伴多發(fā)透亮區(qū)，局部呈膨脹性改變。ECT檢查示：患者存在左肩關(guān)節(jié)及左肱骨部位代謝異常。

1.4 治療經(jīng)過(guò)

2020年2月25日，患者在全身麻醉下行左肱骨纖維結(jié)構(gòu)不良腫瘤切除+3D打印定制反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。手術(shù)當(dāng)天患者患肢末梢血運(yùn)良好，手指可活動(dòng)。術(shù)中出血800 mL，術(shù)中輸懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞300 mL，留置右頸靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管各1根。術(shù)后對(duì)其進(jìn)行了心電監(jiān)護(hù)、雙鼻導(dǎo)管吸氧，并為其應(yīng)用了血容量擴(kuò)充劑、抗炎藥、止痛藥和抑酸藥。在術(shù)后第1 d，患者主訴左手拇指、食指及虎口區(qū)麻木。對(duì)其進(jìn)行查體顯示，左手拇指、食指掌屈尚可，背伸肌力均為Ⅰ級(jí)，左腕關(guān)節(jié)背伸肌力Ⅰ級(jí)，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷后肢體腫脹壓迫神經(jīng)、術(shù)中神經(jīng)牽拉有關(guān)，予復(fù)方甘露醇消腫、甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、地塞米松抗炎。2月27日，為患者撤除了鎮(zhèn)痛泵和導(dǎo)尿管。3月6日，為患者拔除了右頸靜脈導(dǎo)管。在確認(rèn)患者左肩部傷口愈合良好后，為其拆線(xiàn)。拆線(xiàn)后，其左拇指、食指及虎口區(qū)麻木較前好轉(zhuǎn)，左拇指、食指背伸肌力Ⅱ級(jí)，左腕關(guān)節(jié)背伸肌力Ⅱ級(jí)，隨后其于3月15日帶藥出院。

1.5 護(hù)理

在患者接受治療期間，對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理，方法如下：1）生命體征的觀察。在術(shù)后，對(duì)患者進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和雙鼻導(dǎo)管吸氧。密切觀察患者的生命體征，尤其是血氧飽和度的變化情況，并關(guān)注患者有無(wú)情緒改變、意識(shí)障礙、呼吸急促、呼吸困難、皮膚黏膜滲血等情況[4]。若患者出現(xiàn)煩躁、大量出汗、尿量減少等情況，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)生，并遵醫(yī)囑為其靜脈輸注乳酸鈉林格注射液和羥乙基淀粉注射液[5]。注意為患者保暖，防止其發(fā)生低體溫。2）患肢末梢血運(yùn)的觀察及橈神經(jīng)損傷的護(hù)理。醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷主要由術(shù)中進(jìn)行骨折復(fù)位時(shí)多次揉捏、擠壓肱骨及其周?chē)M織所致。術(shù)后局部出血、組織水腫可引起相關(guān)神經(jīng)管腔壓力的升高，使神經(jīng)缺血、變性[6]。發(fā)生橈神經(jīng)損傷可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的伸腕、伸指功能障礙及虎口區(qū)感覺(jué)減退[7]。因此，在術(shù)后48 h內(nèi)，應(yīng)密切觀察患者術(shù)肢末梢血運(yùn)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能、腫脹程度及橈動(dòng)脈搏動(dòng)的變化情況。重視患者的主訴，重點(diǎn)觀察其患肢有無(wú)麻木、青紫、出血等血管神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。指導(dǎo)患者抬高患肢，以減輕水腫。遵醫(yī)囑為其靜脈滴注復(fù)方甘露醇，并指導(dǎo)其口服甲鈷胺片。指導(dǎo)患者家屬定時(shí)為患者按摩肢體、協(xié)助其進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防止其發(fā)生肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬。在患者感覺(jué)恢復(fù)的初期，指導(dǎo)其進(jìn)行各項(xiàng)感覺(jué)恢復(fù)訓(xùn)練[8]。告知患者多進(jìn)食富含維生素B1和維生素B12的食物（如燕麥、花生、魚(yú)、蛋類(lèi)、動(dòng)物肝臟等），以促進(jìn)其神經(jīng)功能的恢復(fù)。3）功能鍛煉。在患者麻醉清醒后，指導(dǎo)其進(jìn)行患側(cè)手指抓握訓(xùn)練、腕關(guān)節(jié)的背伸、掌屈、尺偏、橈偏、環(huán)繞運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。在術(shù)后第1 d，患者若出現(xiàn)患側(cè)橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，可指導(dǎo)其使用健側(cè)手協(xié)助患肢進(jìn)行手指、腕關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)的被動(dòng)伸屈訓(xùn)練，以防止其發(fā)生關(guān)節(jié)僵直及肌肉萎縮。從術(shù)后第2 d開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行前臂旋前、前臂旋后、肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸、肩關(guān)節(jié)被動(dòng)體側(cè)外旋、前屈訓(xùn)練。在術(shù)后3～4 d，協(xié)助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)外展被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練和肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋訓(xùn)練。在術(shù)后1～2周，指導(dǎo)患者進(jìn)行鐘擺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以預(yù)防其發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬和攣縮。在術(shù)后2～7周，協(xié)助患者進(jìn)行三角肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。在術(shù)后7～12周，指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、加強(qiáng)抗阻訓(xùn)練和肩部肌肉的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練。在術(shù)后13～24周，除繼續(xù)強(qiáng)化之前的訓(xùn)練外，指導(dǎo)患者開(kāi)始進(jìn)行牽拉和力量訓(xùn)練，并鼓勵(lì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，如吃飯、洗臉等。告知患者接受人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后通常需要進(jìn)行為期1年的康復(fù)訓(xùn)練，使其認(rèn)識(shí)到進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，以提高其對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的配合度。4）疼痛護(hù)理?；颊咴谛g(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀，從而可導(dǎo)致其害怕進(jìn)行功能鍛煉。因此，術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)為患者靜脈輸注氟比洛芬酯注射液，以緩解其疼痛癥狀。在為患者調(diào)整體位或協(xié)助其翻身時(shí)，應(yīng)保持動(dòng)作輕柔緩慢。在術(shù)后3 d內(nèi)，定時(shí)采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（numerical rating scale，NRS）對(duì)患者的疼痛癥狀進(jìn)行評(píng)分。若患者的NRS評(píng)分≤3分，可對(duì)其進(jìn)行安撫，并指導(dǎo)其采用深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等方式分散注意力，以緩解疼痛。1 h后對(duì)其進(jìn)行復(fù)評(píng)。若患者的NRS評(píng)分≥4分，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，并遵醫(yī)囑為其應(yīng)用止痛藥。30 min后對(duì)其進(jìn)行復(fù)評(píng)。5）心理護(hù)理?；颊咝g(shù)后發(fā)生患肢橈神經(jīng)損傷可導(dǎo)致其出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)面情緒。針對(duì)這一情況，護(hù)理人員應(yīng)耐心地告知患者橈神經(jīng)損傷導(dǎo)致的患肢功能障礙是可以通過(guò)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)的，完全恢復(fù)正常一般需要6～8周[9]。此外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者家屬進(jìn)行健康教育，使其掌握進(jìn)行康復(fù)鍛煉的方法，并指導(dǎo)其督促患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉。指導(dǎo)患者家屬加強(qiáng)與患者進(jìn)行溝通，并多給予患者以關(guān)懷和鼓勵(lì)。根據(jù)患者的實(shí)際情況為其制定康復(fù)目標(biāo)，并對(duì)其進(jìn)行適時(shí)、適度的表?yè)P(yáng)和稱(chēng)贊，使其能夠堅(jiān)定信念，堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的心理干預(yù)，使其能夠積極地配合治療。6）并發(fā)癥的預(yù)防。在術(shù)后，應(yīng)協(xié)助患者取平臥位，使用三角巾固定其患肢，使其肩關(guān)節(jié)保持外展30°、屈肘45°中立位，并用軟枕將其肘部墊高。在患者的生命體征穩(wěn)定后，協(xié)助其取半臥位、健側(cè)臥位，禁止其取患側(cè)臥位，以防止其發(fā)生患側(cè)肩關(guān)節(jié)脫位[10]。在協(xié)助患者下地行走前，為其佩戴肩關(guān)節(jié)外展支具（使其肩關(guān)節(jié)外展30°、前屈45°），以防止其發(fā)生肩關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)旋。在術(shù)中及術(shù)后遵醫(yī)囑為患者應(yīng)用抗炎藥，并密切觀察其傷口有無(wú)紅腫熱痛的情況。關(guān)注患者體溫、血常規(guī)檢查指標(biāo)、血液沉降率、血清C-反應(yīng)蛋白水平的變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素的食物，以增強(qiáng)其機(jī)體的免疫力。7）出院指導(dǎo)。在患者出院前，耐心地對(duì)其進(jìn)行出院指導(dǎo)。為患者制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，定期對(duì)其進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)。告知患者在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、不要提拉重物或用力揮動(dòng)手臂，以防止其發(fā)生假體脫位、松動(dòng)[11]。囑患者出院后仍需堅(jiān)持進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[12]。

2 隨訪(fǎng)

在患者出院后3個(gè)月對(duì)其進(jìn)行隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)的結(jié)果顯示，患者患側(cè)左手麻木的癥狀完全消失，其伸腕、伸指功能完全恢復(fù)，其肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈角度為45°，后伸角度為25°，外展角度為80°?；颊邔?duì)肢體功能恢復(fù)情況滿(mǎn)意，復(fù)查X線(xiàn)片顯示其假體位置良好，無(wú)松動(dòng)。

3 討論

骨纖維結(jié)構(gòu)不良的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。此病可分為單發(fā)性骨纖維結(jié)構(gòu)不良、多發(fā)性骨纖維結(jié)構(gòu)不良和McCune-Albright綜合征。本研究所選患者的病灶已侵犯肩部軟組織及肌肉，故對(duì)其進(jìn)行反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是十分必要的。進(jìn)行反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可避免影響患者三角肌的功能。對(duì)肩袖重建困難的肱骨近端腫瘤患者進(jìn)行反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效地改善其肩關(guān)節(jié)功能。應(yīng)用3D打印技術(shù)定制人工肩關(guān)節(jié)假體可提高假體塑型的精確度。3D打印定制反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已成為臨床上治療肱骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并肱骨病理性骨折的常用術(shù)式。但有研究指出，接受3D打印定制反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的肱骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并肱骨病理性骨折患者易出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷。對(duì)于接受3D打印定制反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生橈神經(jīng)損傷的患者，臨床上應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，以改善其預(yù)后。筆者認(rèn)為，在對(duì)接受3D打印定制反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生橈神經(jīng)損傷的左肱骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良合并左肱骨病理性骨折患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1）進(jìn)行反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)具有創(chuàng)傷性大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者術(shù)中出血量多等特點(diǎn)。因此，在術(shù)后，應(yīng)密切觀察患者的生命體征，關(guān)注其是否出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征的表現(xiàn)，并注意預(yù)防其發(fā)生低血容量。必要時(shí)可定時(shí)使用休克指數(shù)法對(duì)其失血量進(jìn)行評(píng)估，以防止其發(fā)生失血性休克。2）進(jìn)行手術(shù)操作易損傷患者的血管、神經(jīng)。因此，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者手術(shù)肢體末梢血運(yùn)、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能變化情況的觀察。3）盡早發(fā)現(xiàn)患者橈神經(jīng)損傷的情況并及時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行早期功能鍛煉對(duì)改善其預(yù)后而言至關(guān)重要。因此，護(hù)理人員不僅要正確、具體、細(xì)致地對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，還要密切觀察其心理狀況的變化，并根據(jù)其實(shí)際情況對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，以增強(qiáng)其對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的信心，使其能夠積極地配合進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。4）在術(shù)后，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況為其制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，以促進(jìn)其肢體功能的恢復(fù)[13]。

綜上所述，對(duì)于接受3D打印定制反肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)橈神經(jīng)損傷的患者，臨床上應(yīng)對(duì)其進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，以改善其預(yù)后。