馮婉冰，崔琳琳

（山東大學(xué)生殖醫(yī)學(xué)研究中心/山東大學(xué)第二醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科/生殖內(nèi)分泌教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/山東省生殖醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室/山東省生殖健康臨床醫(yī)學(xué)研究中心/國(guó)家輔助生殖與優(yōu)生工程技術(shù)研究中心，山東 濟(jì)南 250012）

人口結(jié)構(gòu)（demographic structure）對(duì)一個(gè)國(guó)家的發(fā)展至關(guān)重要。影響人口結(jié)構(gòu)最重要的一方面就是生育率，即總出生數(shù)與相應(yīng)人口中育齡婦女人數(shù)之間的比例。生育率最常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)是總和生育率（total fertility rate，TFR），是指一個(gè)女性在育齡期（15～49 歲）可能生育孩子的總數(shù)。發(fā)達(dá)國(guó)家普遍認(rèn)為如果TFR 小于生育更替水平（TFR=2.1），新生人口則不足以彌補(bǔ)其父母死亡造成的人口缺失，導(dǎo)致低生育率狀態(tài)。而對(duì)于發(fā)展中國(guó)家而言，由于醫(yī)療水平或社會(huì)因素等的限制，死亡率相對(duì)較高，因此對(duì)這一數(shù)據(jù)水平要求更高?！暗蜕氏葳寮僬f(shuō)”即1.5左右的TFR 水平是兩種不同人口形態(tài)的“分水嶺”，而一旦跨過(guò)這個(gè)分界，形勢(shì)將難以逆轉(zhuǎn)[1]。我國(guó)自20世紀(jì)70 年代后出現(xiàn)了生育率的持續(xù)下降，目前正處于低生育率的狀態(tài)[2，3]，隨之而來(lái)的人口老齡化將嚴(yán)重制約勞動(dòng)力供給和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，縮減人口數(shù)量，帶來(lái)日益嚴(yán)峻的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。據(jù)此，本文對(duì)近70 年我國(guó)生育率變化、低生育率的影響因素及潛在不良影響相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期了解我國(guó)生育現(xiàn)狀，為相關(guān)研究的開(kāi)展及政策制定提供參考。

1 近70 年我國(guó)生育狀況

建國(guó)后，我國(guó)TFR 隨時(shí)代背景的變遷發(fā)生了顯著變化。在以高生育率、低死亡率為主要人口特征的19 世紀(jì)50 年代至70 年代，人口TFR 大多處于5～6，是人口快速增長(zhǎng)的時(shí)期；但在19 世紀(jì)60 年代中期，城市地區(qū)居民開(kāi)始接受避孕節(jié)育技術(shù)服務(wù)指導(dǎo)，生育率首次出現(xiàn)下滑；至20 世紀(jì)70 年代初，開(kāi)始提倡計(jì)劃生育政策，TFR 從1970 年的5.8 急劇下降到1979 年的2.8，降幅超過(guò)50%；至20 世紀(jì)90 年代初，降至生育更替水平以下，并始終在低位徘徊[4-6]。21 世紀(jì)初，人口學(xué)家指出，在未來(lái)的幾十年，全國(guó)TFR 應(yīng)維持在1.8 左右，過(guò)高或者過(guò)低均不利于我國(guó)人口與社會(huì)經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展[6]。2006-2016 年，我國(guó)TFR 一直在1.65 上下波動(dòng)，而2017 年后TFR 急速下降，到2020 年僅為1.30[3，7，8]。在空間分布上，TFR 的城鄉(xiāng)差異較為顯著，城鎮(zhèn)明顯低于鄉(xiāng)村，其中較發(fā)達(dá)城市TFR 下滑更甚[9]。1990 年，除北京、上海、浙江和遼寧等較發(fā)達(dá)城市低于更替水平外，其他各省市自治區(qū)均高于此值。至2000 年，僅貴州省高于更替水平，其他省市自治區(qū)均低于此值。至2010年，全國(guó)31 個(gè)省市自治區(qū)均低于2.1，值得注意的是，京津滬等一線城市及東北三省均低于1，以至于某些省市出現(xiàn)人口負(fù)增長(zhǎng)現(xiàn)象[9]。

2 低生育率的影響因素

2.1 相關(guān)政策調(diào)控 生育相關(guān)政策對(duì)于生育率的影響顯而易見(jiàn)。在新中國(guó)成立初期，對(duì)生育的鼓勵(lì)促使了“嬰兒潮”的產(chǎn)生，生育率高達(dá)5.5 以上；而20世紀(jì)70 年代，提倡婦女晚婚晚育，延長(zhǎng)生育間隔時(shí)間，造成了我國(guó)生育率的第一次下滑；之后的計(jì)劃生育政策更使生育率大幅下降，并持續(xù)徘徊在較低的水平[2]。目前尚無(wú)法評(píng)估2021 年“三孩”政策的影響，但隨著2013 和2015 年“單獨(dú)二孩”和“全面二孩”政策的推行，使得隨后2014 和2016 年的TFR出現(xiàn)短暫提升[7，10]。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為政策影響并不能完全解釋生育率的減低，其原因有三：首先，過(guò)去25年全球大多數(shù)國(guó)家都面臨著生育率下降的困擾。在沒(méi)有任何人口政策限制的情況下，泰國(guó)的生育軌跡與我國(guó)實(shí)行計(jì)劃生育時(shí)期幾乎是重合的。我國(guó)的香港、澳門和臺(tái)灣地區(qū)，以及如新加坡、日本、韓國(guó)等其它臨近國(guó)家，TFR 也均介于1.0 和1.3 之間，遠(yuǎn)低于生育更替水平[4]。同期，歐洲一些發(fā)達(dá)國(guó)家政府也面臨低生育率的困擾，所推行的各項(xiàng)支持生育的政策并未逆轉(zhuǎn)生育率下降的趨勢(shì)[11，12]。其次，我國(guó)80 年代推行的“一胎政策”也并沒(méi)有“一刀切”，而是相對(duì)靈活的。沒(méi)有實(shí)施過(guò)純粹的獨(dú)生子女政策，嚴(yán)格的“一胎政策”僅在城市居民中實(shí)施，而對(duì)農(nóng)村家庭和少數(shù)民族人口的規(guī)定則較為靈活，大多數(shù)農(nóng)村家庭育有2 個(gè)孩子[13]。第三，在“二孩政策”陸續(xù)放開(kāi)后，并沒(méi)有取得預(yù)期的效果。自2013 年“單獨(dú)二孩”政策實(shí)施后，2014 年TFR 為1.67，較2013 年的1.55有所提高，但2015 年回落至1.41，甚至低于2014年[7]。2015 年“全面二孩”政策實(shí)施后，也未達(dá)到預(yù)期的生育率顯著回升的效果[10]。雖然2016 年新生兒人口數(shù)較2015 年大幅增長(zhǎng)，但2017 年又開(kāi)始回落，并持續(xù)銳減，2015～2019 年出生人口數(shù)分別為：1655、1786、1723、1523 及1465 萬(wàn)[8]。由此可見(jiàn)，除政策外還存在其它關(guān)鍵影響因素。

2.2 疾病和醫(yī)療因素 生育率的下降還與育齡人群的生殖健康狀況息息相關(guān)。美國(guó)疾控中心下屬國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心數(shù)據(jù)顯示，2017-2018 年美國(guó)生育率下降了2%，生育率年齡分層表明青年育齡期女性生育率下降了7%，創(chuàng)歷史紀(jì)錄的低點(diǎn)[14]，提示低育齡女性生殖健康可能受損。我國(guó)山東省人類精子庫(kù)5210 名捐精者的精液質(zhì)量數(shù)據(jù)顯示，2008-2014 年育齡男性志愿者精液體積、精子濃度、精子前向活力和總精子數(shù)分別下降了2.73%、6.89%、1.38%和9.84%，且各年齡層表現(xiàn)為同樣的趨勢(shì)[15]。這些都提示育齡人群生育力全面降低的可能，而影響生育力最主要的疾病就是不孕癥。不孕癥病因復(fù)雜，涉及男女雙方。對(duì)不孕癥的調(diào)查結(jié)果顯示，近幾十年，不孕癥發(fā)生率逐年升高，不同地域可能存在細(xì)微差異，但總體趨勢(shì)不變[16-18]。目前認(rèn)為其原因主要包括社會(huì)壓力、環(huán)境污染、心理因素和醫(yī)療因素等[19，20]。日益加速的生活節(jié)奏、獨(dú)生子女的生育壓力、不良的生活方式，如過(guò)度飲食、節(jié)食、熬夜、吸煙、飲酒等均可顯著影響生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，導(dǎo)致配子生成能力減低、質(zhì)量受損[21-24]。此外，科技飛速發(fā)展帶來(lái)的電子設(shè)備的高頻使用也是影響男性生育力的潛在危險(xiǎn)因素[25，26]。近年來(lái)，隨著物質(zhì)生活水平的快速提高，空氣污染問(wèn)題也成為了人們關(guān)注的焦點(diǎn)。既往多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示[27-30]，空氣污染物會(huì)影響配子生長(zhǎng)發(fā)育、受精卵形成，并引起輔助生殖失敗、自然流產(chǎn)等圍產(chǎn)期不良事件[31]，進(jìn)而增加不孕癥的發(fā)生。另一方面，人工流產(chǎn)以及長(zhǎng)效避孕方式的廣泛應(yīng)用造成女性盆腔器質(zhì)性、炎癥性及免疫性病變顯著增加，如輸卵管堵塞，子宮內(nèi)膜異位癥，宮腔粘連，盆腔炎（2.5%）、子宮內(nèi)膜炎、抗子宮內(nèi)膜抗體陽(yáng)性、抗精子抗體陽(yáng)性等[32，33]。黃麗君等[34]通過(guò)對(duì)9468 例孕婦進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，人工流產(chǎn)次數(shù)對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠孕婦有不利的母嬰圍產(chǎn)結(jié)局，包括前置胎盤、產(chǎn)后出血、胎盤植入風(fēng)險(xiǎn)增加。20 世紀(jì)90 年代后，我國(guó)避孕率高達(dá)83%～91%，其中宮內(nèi)絕育器和女性絕育手術(shù)最為盛行，分別占比約50%和30%[35]。研究表明[36，37]，女性應(yīng)用宮內(nèi)絕育器，輸卵管因素不孕癥的風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍，異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)增加接近4倍。而輸卵管因素是女性不孕常見(jiàn)病因，占25%～35%[38]。近年來(lái)生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展和輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）的應(yīng)用可能在一定程度上稀釋了生育力降低引起的生育率下降，但同時(shí)也可能降低了人們對(duì)生育率嚴(yán)重且持續(xù)下降的警惕性。因此，對(duì)生育率的調(diào)查不應(yīng)只局限于數(shù)字，需要更關(guān)注育齡人群生殖力，判斷其對(duì)整體生育率的影響，以明確不孕癥的增加是否是生育率下降的關(guān)鍵因素。

2.3 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素 社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素也是影響女性生育率最重要的客觀因素之一，具體包括經(jīng)濟(jì)體制、城市化進(jìn)程加速、女性社會(huì)地位和教育水平、新時(shí)代生活方式以及原生家庭規(guī)模等幾個(gè)方面。90 年代后，我國(guó)開(kāi)始實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制，物價(jià)變動(dòng)使撫養(yǎng)孩子的成本大幅上升，城鎮(zhèn)居民和進(jìn)城務(wù)工農(nóng)民生育意愿降低。而生育意愿是生育行為和生育率變化的主要驅(qū)動(dòng)力。且國(guó)內(nèi)外相關(guān)人口調(diào)查研究均顯示[7，10，39]，孩子的養(yǎng)育成本是影響女性生育意愿的重要因素。此外，城市化進(jìn)程加快可能是另一關(guān)鍵社會(huì)因素。20 世紀(jì)80 年代以前，我國(guó)的城市化水平較低，且進(jìn)展速度緩慢，一度被視為“城市化不發(fā)達(dá)”國(guó)家。至20 世紀(jì)70 年代后期，不足20%的人口居住在城鎮(zhèn)地區(qū)；然而，自80 年代初改革開(kāi)放以來(lái)，城市化進(jìn)程高速起飛[40]。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2021 年發(fā)布的第七次全國(guó)人口普查結(jié)果數(shù)據(jù)，城鎮(zhèn)人口現(xiàn)占比已達(dá)63.9%[8]。人口越來(lái)越集中在相對(duì)較小的地理區(qū)域，進(jìn)一步增加了撫養(yǎng)成本，尤其是教育成本。高昂的教育負(fù)擔(dān)和住房負(fù)擔(dān)，使得大量年輕家庭甚至出現(xiàn)生育率赤字[41]。另外，計(jì)劃生育政策在城市地區(qū)執(zhí)行的也更加嚴(yán)格，城鎮(zhèn)居民生育率顯著低于鄉(xiāng)村居民。此外，國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明[42-44]，教育水平的提高和婦女地位的改善也是生育率普遍下降的原因之一。然而，在當(dāng)前時(shí)代背景下，教育對(duì)于生育的影響并不是簡(jiǎn)單的線性關(guān)系。王一帆等[44]基于CGSS2015年數(shù)據(jù)分析得出，女性受教育水平提高，其勞動(dòng)收入增加，個(gè)人發(fā)展偏好增強(qiáng)，初婚年齡延長(zhǎng)，進(jìn)而會(huì)對(duì)生育意愿產(chǎn)生顯著的抑制效應(yīng)。而陳蓉等[45]在“全面二孩”政策實(shí)施2 年后對(duì)上海二孩生育群體的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，受教育程度和收入水平較高的夫婦更有意愿并且更有可能生育二孩，即生育意愿更強(qiáng)。另一方面，原生家庭規(guī)模、網(wǎng)絡(luò)社交的廣泛覆蓋、非傳統(tǒng)生活價(jià)值觀的傳播也會(huì)導(dǎo)致女性對(duì)結(jié)婚需求降低，離婚率上升，更易自愿接受不生育的觀念[46，47]。影響生育率的社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素很多，但對(duì)于各因素所占比重目前尚無(wú)準(zhǔn)確判定，嚴(yán)重限制了針對(duì)性改善政策的制定。

3 低生育率的不良后果

生育率的過(guò)度減低最直接的后果就是制約了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展[48]。一項(xiàng)針對(duì)40 個(gè)國(guó)家財(cái)政和生育率分析的研究顯示[49]，生育率遠(yuǎn)高于更替水平對(duì)政府預(yù)算有益，生育率接近更替水平對(duì)人民生活水平最有利，而低于更替水平雖使人均消費(fèi)最大化，但非常低的生育率則不利于人民生活水平。這主要是由于低生育率造成的人口結(jié)構(gòu)惡化所至。我國(guó)“嬰兒潮”時(shí)期出生者當(dāng)前已達(dá)到退休年齡，人口老齡化進(jìn)程加速。據(jù)第七次人口普查數(shù)據(jù)，65 歲及以上人口達(dá)19064 萬(wàn)，占總?cè)丝诘?3.5%，遠(yuǎn)超老齡化的標(biāo)準(zhǔn)（7%）[8]。人口老齡化意味著勞動(dòng)人口的縮減，導(dǎo)致了整體扶養(yǎng)比的升高；勞動(dòng)力增長(zhǎng)速度的放緩甚至下降將限制未來(lái)經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)，并可能對(duì)社會(huì)發(fā)展產(chǎn)生較深遠(yuǎn)的影響[50，51]。我國(guó)人口結(jié)構(gòu)變化的另一明顯特征是家庭能力和功能的弱化。傳統(tǒng)的家庭支柱制度正在受到侵蝕，每個(gè)家庭的子女?dāng)?shù)量減少，對(duì)文化傳統(tǒng)的延續(xù)提出巨大的挑戰(zhàn)。家庭規(guī)模的縮小對(duì)于以家庭為單位的群體抗風(fēng)險(xiǎn)能力下降，進(jìn)而削弱家庭結(jié)構(gòu)乃至整個(gè)社會(huì)的穩(wěn)定性。此外，獨(dú)生子女所具有的一些特殊的特征，如以自我為中心，也可能會(huì)在一定程度上影響社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。

4 總結(jié)

近70 年來(lái)，我國(guó)生育水平隨時(shí)代背景變遷顯著變化，目前生育水平較低。TFR 過(guò)度減低后，人口結(jié)構(gòu)失衡、老齡化等問(wèn)題隱現(xiàn)，將嚴(yán)重制約社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，影響社會(huì)穩(wěn)定性。低生育率是多種因素共同作用的結(jié)果，政策干預(yù)與制度的影響越來(lái)越少，生殖系統(tǒng)疾病譜的改變顯著增加不孕率，社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展進(jìn)一步降低了生育意愿。如何提高生育意愿，降低生殖系統(tǒng)疾病的發(fā)病率，從多角度出發(fā)，改善低生育率的現(xiàn)狀，仍有待進(jìn)一步深入研究。