楊善浦，沈 仁，章玉霜，董 寅

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院玉環(huán)分院/玉環(huán)市人民醫(yī)院兒科，浙江 玉環(huán) 317600；2.玉環(huán)市婦幼保健院孕產(chǎn)保健部，浙江 玉環(huán) 317600；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院玉環(huán)分院/玉環(huán)市人民醫(yī)院公共衛(wèi)生科，浙江 玉環(huán) 317600）

耳聾（deafness）是最常見的出生缺陷，位居目前篩查的幾種新生兒疾病之首[1]。截止2015 年，我國0～14 歲兒童中有262 萬中度及以上耳聾患兒[2]。新生兒耳聾的發(fā)生比例為1‰～3‰，每年大約新增3萬耳聾新生兒，其中90%以上來自聽力正常的家庭[3]。近年來，新生兒耳聾發(fā)病率逐年增高，已經(jīng)成為我國重點(diǎn)關(guān)注的問題。新生兒耳聾會嚴(yán)重影響患兒認(rèn)知與交流能力，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。因此，亟需普及開展新生兒聽力缺陷的早期篩查和早期識別。傳統(tǒng)的新生兒聽力篩查在發(fā)現(xiàn)先天性聽力損失方面發(fā)揮著重要作用，但無法明確輕度、遲發(fā)性、漸進(jìn)性或獲得性聽力損失。多項(xiàng)研究顯示[4-6]，新生兒聽力及基因聯(lián)合篩查可有效提高新生兒聽力缺陷的早期檢出率，是早期發(fā)現(xiàn)語前聽力損失、藥物敏感個體、遲發(fā)型高?；純夯蛘咧旅@基因攜帶者的方法，結(jié)合定期的隨診及監(jiān)測，是目前最為有力的篩查策略。目前，我國新生兒耳聾基因篩查在各地陸續(xù)開展，但尚未形成新生兒疾病篩查的常規(guī)工作，而且標(biāo)準(zhǔn)化篩查和隨訪管理體系仍在探索和完善之中。新生兒疾病篩查是一項(xiàng)健康管理服務(wù)系統(tǒng)化工程，針對耳聾基因篩查檢出的突變基因攜帶高危兒童須進(jìn)行多層次和多維度的長期追訪和干預(yù)，就需要建立防、治、管融合一體化管理。近年來，我市運(yùn)行以健康為中心的縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（簡稱健共體）模式，構(gòu)建了整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵構(gòu)架及其區(qū)域醫(yī)防協(xié)同融合一體化工作機(jī)制。藉此，區(qū)域內(nèi)由于連續(xù)方便的醫(yī)療服務(wù)性質(zhì)成為健康管理一體化的理想平臺，新生兒聽力和耳聾基因聯(lián)合篩查系統(tǒng)管理同樣適合區(qū)域健康管理一體化。本研究基于縣域健共體醫(yī)防融合運(yùn)行體系，提出聯(lián)合篩查和隨訪綜合管理模式及初步實(shí)施效果，為今后的深入研究和應(yīng)用實(shí)踐提供參考。

1 聽力篩查及管理現(xiàn)狀

聽力篩查早已納入新生兒疾病篩查范疇[7]，該篩查策略可有效地幫助早期發(fā)現(xiàn)先天性耳聾患兒。隨著新生兒疾病篩查工作的深入開展，發(fā)現(xiàn)并非所有的聽力損失都會在新生兒期立即表現(xiàn)出來，有些新生兒可以通過常規(guī)的聽力篩查，但在以后的成長過程中表現(xiàn)為遲發(fā)性聽力損失，而且隨著新生兒年齡的增長，永久性聽力損失的發(fā)病率持續(xù)增加[8，9]。據(jù)統(tǒng)計[10]，兒童遲發(fā)性聽力損失發(fā)生率為0.25%～0.75%。因此，傳統(tǒng)聽力篩查對遺傳缺陷的遲發(fā)性、漸進(jìn)性和獲得性聽力損失的診斷存在較大局限性，漏診率較高，也不能檢出耳聾致病原因。新生兒聽力篩查既具有較強(qiáng)的科學(xué)性、技術(shù)性，又需要強(qiáng)有力的規(guī)范化管理。我市運(yùn)行的新生兒聽力篩查依托兒童保健網(wǎng)作為基礎(chǔ)，歸屬市婦幼保健機(jī)構(gòu)系統(tǒng)管理，已取得較為成熟的經(jīng)驗(yàn)，但引入新生兒耳聾基因篩查并對遲發(fā)或潛在聽力損失的高風(fēng)險患兒的追蹤隨訪、確認(rèn)、干預(yù)、評估等重要環(huán)節(jié)及其系統(tǒng)管理難以有效開展，患者的依從性也較低，容易失訪。新生兒疾病篩查作為基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，在縣域內(nèi)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要緊密聯(lián)系，建立分工協(xié)作、優(yōu)勢互補(bǔ)、業(yè)務(wù)融合機(jī)制，才能更好地促進(jìn)聽力損失高風(fēng)險患兒的早期發(fā)現(xiàn)和系統(tǒng)管理。

2 聯(lián)合篩查策略

新生兒耳聾基因篩查與聽力篩查聯(lián)合開展，可以相互補(bǔ)充，顯著提高耳聾高危因素的檢出率[11，12]。篩查前向監(jiān)護(hù)人詳細(xì)知情告知，并遵循知情選擇原則。新生兒出生3 d 內(nèi)進(jìn)行聽力和基因聯(lián)合篩查。

耳聾致病原因可能是遺傳和多種環(huán)境因素，其中約60%與遺傳因素有關(guān)[13，14]。隨著對耳聾基因的深入研究，我國大部分先天性耳聾由為數(shù)不多的幾個基因突變引起[15]，人群中耳聾基因變異攜帶率約為6.3%，其中約70%的變異來自于GJB2、SLC26A4、mtDNA 12SrRNA 及GJB3 等4 個熱點(diǎn)基因[16]。我院采集新生兒出生時臍靜脈血，制備濾紙干血片送檢。采用PCR-導(dǎo)流雜交技術(shù)對4 個熱點(diǎn)耳聾易感基因13 個突變位點(diǎn)進(jìn)行檢測。這些位點(diǎn)分別為GJB2 基因的35 del G、176 del 16、235 del C、299 del AT、155 del TCTG；GJB3 基 因538 C ＞T；SLC26A4 基因2168 A＞G、IVS7-2 A＞G、1229 C＞T；mtDNA 基 因 1494 C ＞T、1555 A ＞G、7445 A ＞G、12201 T＞C。

新生兒聽力篩查主要采用耳聲發(fā)射（OAE）和自動聽性腦干反應(yīng)（AABR），OAE 篩查耳蝸以前部位異常導(dǎo)致的聽力障礙，AABR 篩查耳蝸以后部位異常導(dǎo)致的聽力障礙，OAE＋AABR 篩查可全面覆蓋聽力傳導(dǎo)過程中各部位異常導(dǎo)致的聽力障礙。我院在新生兒出生48 h 后采用丹麥MADSEN AccuScreen（Type1077）手持式OAE 和AABR 篩查儀進(jìn)行聽力初篩，首次篩查未通過者出院當(dāng)天再次篩查，仍未通過者在1 月齡復(fù)篩。復(fù)篩未通過者在3月齡或耳聾基因突變攜帶的年幼兒進(jìn)行聽力學(xué)隨訪時采用丹麥爾聽美聽覺誘發(fā)電位分析儀（Type：ICS Chartr EP200）進(jìn)行聽覺腦干誘發(fā)電位（ABR）診斷測試。

3 管理模式構(gòu)建

3.1 醫(yī)防融合服務(wù)體系構(gòu)建

3.1.1 組織構(gòu)架 醫(yī)防融合是指醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)在管理、資源、業(yè)務(wù)、信息等多方面的融合，從疾病的預(yù)防到康復(fù)，貫穿整個生命進(jìn)程。為了創(chuàng)新健康服務(wù)模式，構(gòu)建醫(yī)防融合服務(wù)體系，我市以市人民醫(yī)院為牽頭醫(yī)院，整合轄區(qū)內(nèi)縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、公辦或醫(yī)保定點(diǎn)村衛(wèi)生室等三級醫(yī)療衛(wèi)生資源，融入市疾病預(yù)防控制中心、市婦幼保健院的疾病監(jiān)測、衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生等業(yè)務(wù)指導(dǎo)職能，共同構(gòu)建“預(yù)防＋醫(yī)療＋康復(fù)”三位一體的縣域健共體。健共體實(shí)施唯一法定代表人治理結(jié)構(gòu)，實(shí)行集團(tuán)化管理、一體化運(yùn)行、連續(xù)化服務(wù)的模式。分設(shè)總院和多家基層分院并建立“共同管理、分級指導(dǎo)、協(xié)同服務(wù)、責(zé)任同擔(dān)、效益共享”的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)融入健共體建設(shè)發(fā)展模式。搭建由總院負(fù)責(zé)，分院實(shí)施，橫向協(xié)調(diào)婦幼保健、疾病控制中心等機(jī)構(gòu)，協(xié)同與融合公共衛(wèi)生、疾病預(yù)防、保健、醫(yī)療、醫(yī)保等功能的醫(yī)防融合格局。結(jié)合“兩員一中心一團(tuán)隊”工作機(jī)制，深度推進(jìn)健共體內(nèi)公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療隊伍、資源、服務(wù)、信息的四方融合，在總院內(nèi)設(shè)立健共體公共衛(wèi)生管理部，負(fù)責(zé)健共體公共衛(wèi)生事務(wù)管理和指導(dǎo)。

3.1.2 服務(wù)團(tuán)隊及服務(wù)模式 總院組建?？漆t(yī)生團(tuán)隊對口技術(shù)指導(dǎo)由全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)生、護(hù)士等組成的基層家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊面向社區(qū)全人群提供的醫(yī)療和健康服務(wù)，對醫(yī)務(wù)人員開展專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)；在基層分院設(shè)立全科－?？坡?lián)合門診和名醫(yī)專家門診，每周固定時間總院專家與基層全科醫(yī)生一起坐診、現(xiàn)場教學(xué)，特殊期間利用微信、電話和網(wǎng)絡(luò)平臺等形式開展健康服務(wù)；依托健共體信息化統(tǒng)一集成平臺，篩查陽性病例建立電子病歷檔案，健共體成員單位可以互享健共體區(qū)域電子病歷系統(tǒng)的連續(xù)信息；基層分院及家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)協(xié)同社區(qū)聾病高風(fēng)險患兒的追訪，開展健康教育、風(fēng)險預(yù)警和督促干預(yù)，利用分級診療、雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，在縣域內(nèi)落實(shí)跨健共體成員單位的系統(tǒng)隨訪管理，向患者提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)等個性化、連續(xù)性服務(wù)。新生兒疾病篩查作為重要公共衛(wèi)生項(xiàng)目，適合將區(qū)域醫(yī)防融合服務(wù)體系應(yīng)用于聽力與基因聯(lián)合篩查及其隨訪綜合管理。

3.2 聯(lián)合篩查與隨訪管理一體化具體實(shí)踐

3.2.1 衛(wèi)生資源優(yōu)化整合 總院利用人才、技術(shù)和管理上的優(yōu)勢，結(jié)合分析近年來轄區(qū)各級助產(chǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際接產(chǎn)數(shù)及其變化趨勢，全面整合和統(tǒng)籌健共體內(nèi)產(chǎn)科醫(yī)療衛(wèi)生資源，集中開展孕產(chǎn)婦保健和接產(chǎn)助產(chǎn)業(yè)務(wù)，確保標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)科質(zhì)量控制。

3.2.2 健康宣教區(qū)域協(xié)同 健康教育是篩查工作順利進(jìn)行的前提和基礎(chǔ)，醫(yī)療和衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)是開展健康教育的主陣地?；诮」搀w醫(yī)防融合服務(wù)體系，基層分院及轄區(qū)村衛(wèi)生室，在總院指導(dǎo)下統(tǒng)一開展同質(zhì)化孕婦健康和疾病篩查知識宣教。健共體成員單位健康小課堂及產(chǎn)科、兒科、全科等?？坪蛟\區(qū)、診斷室和病區(qū)綜合使用專題講座、宣傳展板、印制品、小冊子、多媒體等媒介以多種形式向就診者尤其是接受檢查和分娩的孕、產(chǎn)婦及其家屬宣教新生兒聽力與基因聯(lián)合篩查知識，開展健康咨詢和互動交流。使他們對耳聾基因篩查有充分認(rèn)知，提高篩查、復(fù)查的依從性。

3.2.3 聽力篩查與基因篩查合并管理 聽力與基因聯(lián)合篩查的工作流程主要包括篩查階段的宣傳教育、知情同意、血片采集、標(biāo)本遞送、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、聽力篩查和隨訪階段的篩查陽性病例追回、診斷、督促干預(yù)、治療、監(jiān)測、咨詢、信息傳遞等環(huán)節(jié)，各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，緊密連接?？傇寒a(chǎn)科與新生兒科密切協(xié)作，基于較完善的傳統(tǒng)新生兒聽力篩查運(yùn)行模式，制定新生兒聽力與耳聾基因聯(lián)合篩查及隨訪的技術(shù)方案、工作流程和工作職責(zé)，并組織和落實(shí)服務(wù)團(tuán)隊集中培訓(xùn)和現(xiàn)場指導(dǎo)。由產(chǎn)科病區(qū)負(fù)責(zé)實(shí)施篩查階段的集中化管理，接產(chǎn)責(zé)任護(hù)士分組完成基因標(biāo)本的采集、核對和標(biāo)本寄送；固定經(jīng)培訓(xùn)已取得技術(shù)合格證書的人員操作完成聽力篩查；規(guī)范填寫聽力篩查與基因篩查的基本信息、檢測結(jié)果記錄，確保所有病例正確及時登記。

3.2.4 分類隨訪與預(yù)防干預(yù) 篩查陽性病例的召回：聽力復(fù)篩未通過和/或基因篩查結(jié)果為致病性突變或雜合攜帶者的召回工作由篩查科室負(fù)責(zé)，召回困難者由婦幼保健機(jī)構(gòu)、基層分院和家庭醫(yī)生等組成的婦幼保健網(wǎng)絡(luò)協(xié)助召回，總院咨詢門診建立病歷檔案，落實(shí)追蹤隨訪。聽力與基因聯(lián)合篩查結(jié)果分類：①聽力篩查通過＋基因篩查通過；②聽力篩查未通過＋基因篩查通過；③聽力篩查通過＋基因篩查未通過；④聽力篩查未通過＋基因篩查未通過等4 個類型結(jié)果。分類隨訪處理原則：一類兒童進(jìn)入隨診程序，由基層分院負(fù)責(zé)轄區(qū)的0～6 歲兒童健康管理，在6、12、24、36 月齡時使用聽性行為觀察法分別進(jìn)行1 次聽力篩查，可疑患兒通過雙向轉(zhuǎn)診渠道處理；二類患兒進(jìn)入聽力學(xué)診斷程序，隨訪至3 月齡進(jìn)行聽力學(xué)診斷檢查，必要時送檢耳聾基因全外顯子測序，明確聽力損失者轉(zhuǎn)至?？聘深A(yù)和治療；三類患兒進(jìn)入高度預(yù)警程序，進(jìn)入長期追蹤隨訪流程；四類為聽力損失患兒，應(yīng)在3 月齡內(nèi)直接進(jìn)入診斷和干預(yù)流程。精準(zhǔn)預(yù)防：熱點(diǎn)致病基因GJB2、SLC26A4、GJB3 和mtDNA12SrRNA 的篩查，可明確新生兒攜帶的基因類型，采取針對性預(yù)防措施。①SLC26A4 基因突變攜帶者可表現(xiàn)遲發(fā)性或漸進(jìn)性耳聾，給予生活指導(dǎo)，防止頭部外傷、劇烈運(yùn)動、噪聲等影響，可以避免“一巴掌致聾”或延緩耳聾發(fā)生；②mtDNA 12SrRNA 基因突變?yōu)檫z傳藥物性耳聾的高危個體即予終生預(yù)警，通過新生兒及母系家族成員終身禁用耳毒性藥物可有效預(yù)防“一針致聾”的發(fā)生或減輕耳聾癥狀；③基因篩查可明確遺傳性耳聾基因突變攜帶者，據(jù)此可進(jìn)一步開展聽力學(xué)和基因檢測、聽力隨訪、遺傳咨詢及醫(yī)學(xué)干預(yù)，進(jìn)而有效預(yù)防耳聾出生缺陷及避免耳聾發(fā)生。干預(yù)措施：以產(chǎn)科、兒科和耳鼻咽喉科為主的多學(xué)科診療模式定期開展工作，基于聽力學(xué)檢測數(shù)據(jù)，針對性的進(jìn)行早期聽力評估和相應(yīng)的干預(yù)。單純耳聾基因篩查未通過的個體重點(diǎn)進(jìn)行聽力隨訪，原則上每半年至少隨訪一次，同時對其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行患病風(fēng)險預(yù)警、發(fā)放“用藥指南”卡片和指導(dǎo)孩子生活。

3.2.5 區(qū)域醫(yī)防協(xié)同與保障機(jī)制 區(qū)域醫(yī)防協(xié)同服務(wù)圍繞以人為中心的健康管理目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)區(qū)域范圍內(nèi)不同層級衛(wèi)生服務(wù)提供者的縱向整合以及醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)功能的橫向整合?；诳h域產(chǎn)科、新生兒科資源的整合，加強(qiáng)了婦幼保健機(jī)構(gòu)和各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系的穩(wěn)定性，圍繞新生兒疾病篩查、兒童保健及健康管理等工作目標(biāo)來調(diào)整優(yōu)化衛(wèi)生保健服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)和功能。加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)防協(xié)同一體化服務(wù)的可持續(xù)運(yùn)行，需要有效的協(xié)同支撐機(jī)制作保障。為此，健共體設(shè)立公共衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)籌資金和專用賬戶，制訂《設(shè)立統(tǒng)籌資金、專項(xiàng)資金及其管理辦法》，明確資金使用程序和范圍，將疾病篩查工作納入公共衛(wèi)生績效考核評價體系，建立“以健康為中心”的薪酬分配制度，進(jìn)一步激活運(yùn)行機(jī)制，做實(shí)健康管理。

4 初步效果

4.1 服務(wù)內(nèi)容深化與優(yōu)化 ①全區(qū)域、多層次、以醫(yī)護(hù)人員為主體對目標(biāo)人群開展新生兒聽力和基因聯(lián)合篩查的健康教育及宣傳工作，有效普及篩查知識，提高群眾篩查意識，較好地推動聯(lián)合篩查的開展；②落實(shí)醫(yī)防協(xié)同一體化健康管理，結(jié)合“兩員一中心一團(tuán)隊”工作機(jī)制，相應(yīng)專家融入基層家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)聽力和基因聯(lián)合篩查全程一體化管理，改變和提升醫(yī)防融合的服務(wù)理念和服務(wù)能力；③深化信息融合：健共體信息化統(tǒng)一集成平臺，推進(jìn)臨床診療和公共衛(wèi)生數(shù)據(jù)平臺整合利用，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)匯聚；健共體成員單位共享區(qū)域電子病歷系統(tǒng)和轉(zhuǎn)診協(xié)同信息平臺，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息互聯(lián)互通；④疾病篩查工作納入健共體公共衛(wèi)生績效考評體系，初步建立籌資與補(bǔ)償、考核與激勵等方面的支撐機(jī)制，可促進(jìn)醫(yī)防融合服務(wù)體系的進(jìn)一步完善和可持續(xù)。

4.2 聯(lián)合篩查與隨訪管理一體化顯效 ①實(shí)現(xiàn)有效的連續(xù)追蹤隨訪：本研究始于2020 年2 月進(jìn)行新生兒聽力與耳聾基因聯(lián)合篩查570 例，共檢出27 例易感基因攜帶者，其中GJB2 基因突變攜帶15 例，以235 del C 位點(diǎn)突變?yōu)橹?，均為雜合突變；SLC26A4基因突變9 例，以IVS7-2 A＞G 雜合或純合突變?yōu)橹鳎籱tDNA 1555 A＞G 均質(zhì)性突變3 例。27 例突變基因攜帶新生兒聽力初篩未通過者5 例，于1 月齡召回時聽力復(fù)篩未通過僅1 例，隨訪至3 月齡時ABR 檢測診斷為單耳輕度聽力損失；追訪至12～24月齡時ABR 檢測新發(fā)現(xiàn)2 例雙耳或單耳輕度聽力損失。3 例遲發(fā)性聽力損失為SLC26A4 基因突變患兒均進(jìn)行了干預(yù)治療；②篩查陽性病例召回率和依從性提高。聯(lián)合篩查陽性病例均被及時全部召回，在連續(xù)追蹤隨訪中監(jiān)護(hù)人能定期接受和落實(shí)聽力學(xué)監(jiān)測和干預(yù)措施，參加互訪交流，依從性較高；③聯(lián)合篩查與隨訪管理一體化體現(xiàn)了醫(yī)防融合服務(wù)體系中密切的縱向聯(lián)通、橫向協(xié)同的區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)整體效能，對早期識別、預(yù)警與干預(yù)遲發(fā)型耳聾高危兒或致聾基因攜帶者的聽力損失有重要價值。

5 總結(jié)

新生兒聽力與基因聯(lián)合篩查是一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生項(xiàng)目，是涉及多學(xué)科、多部門、多環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)配合的系統(tǒng)服務(wù)工程，縣域健共體醫(yī)防融合服務(wù)體系應(yīng)用于新生兒聽力和基因聯(lián)合篩查及其隨訪綜合管理，使整體篩查系統(tǒng)形成區(qū)域各類各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間縱向、橫向的協(xié)同模式，基本實(shí)現(xiàn)遺傳性耳聾早期識別與干預(yù)的現(xiàn)代防治策略要求?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制改革賦予區(qū)域醫(yī)防融合一體化嶄新的內(nèi)涵和重要的責(zé)任，本研究基于縣域健共體醫(yī)防融合的運(yùn)行體系為探索建立新生兒聽力與基因聯(lián)合篩查及其管理模式進(jìn)行了有益的實(shí)踐，提供了可行的路徑。建立一套科學(xué)的疾病篩查管理模式仍需不斷總結(jié)和完善，以進(jìn)一步推進(jìn)該項(xiàng)工作的良性發(fā)展。