王欣瑞, 文寶紅, 喬永明△, 喬義強(qiáng)△

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1口腔科, 2磁共振科(河南鄭州 450052)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(tempromandibular joint disorder，TMD)是口頜系統(tǒng)中發(fā)病率最高的四種常見病之一[1]。隨著此類患者就診率的提升，精確診斷就顯得尤為重要。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是診斷關(guān)節(jié)盤移位的首選影像學(xué)方法，具有無創(chuàng)性、無電離輻射暴露及對(duì)軟組織成像清晰的特點(diǎn)[2]。目前已發(fā)表的TMD文獻(xiàn)，大都討論了關(guān)節(jié)盤前移位的相關(guān)問題[1-3]，在矢狀向?qū)用孢M(jìn)行關(guān)節(jié)盤移位的分析，只有少數(shù)學(xué)者關(guān)注冠狀位關(guān)節(jié)盤的位置[4]。從解剖層面來看，顳下頜關(guān)節(jié)(tempromandibular joint，TMJ)是一個(gè)立體的空間結(jié)構(gòu)，整體由關(guān)節(jié)囊包繞，關(guān)節(jié)盤可發(fā)生前移位、外側(cè)移位、內(nèi)側(cè)移位及多方向聯(lián)合移位等[4]，僅通過單一的正中斜矢狀位圖像判定關(guān)節(jié)盤的位置是否正常是不全面且有爭(zhēng)議的。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)盤在MRI中所示的位置與臨床癥狀診斷的一致性也存在較大的差異，范圍區(qū)間從59%～90%不等。造成這種差異性的部分原因可能是MRI的評(píng)估方式不夠精細(xì)所導(dǎo)致的。精準(zhǔn)診斷TMJ關(guān)節(jié)盤移位方向?qū)τ诤罄m(xù)的保守治療或手術(shù)治療及預(yù)后評(píng)估均具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年8月14日至12月21日在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科就診的102例患者的162側(cè)存在TMD臨床癥狀的TMJ磁共振掃描影像，其中男22例，女80例，年齡13～74歲，平均(33.3±16.3)歲。所選患者至少一側(cè)關(guān)節(jié)通過DC/TMD標(biāo)準(zhǔn)診斷為TMD，具有以下TMD的臨床癥狀之一：(1)TMJ張閉口彈響及雜音；(2)下頜運(yùn)動(dòng)異常，如張口偏斜、絞索等;(3)張口受限伴疼痛或疼痛史。有顳下頜關(guān)節(jié)腫瘤、骨折，顳下頜關(guān)節(jié)手術(shù)史，系統(tǒng)性關(guān)節(jié)炎性疾病及磁共振圖像質(zhì)量不佳者均被排除在外。

本研究已經(jīng)通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研和臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)審查(2022-KY-0856-002)。

1.2 磁共振掃描方法及參數(shù) 所有符合要求的患側(cè)TMJ均行磁共振掃描，統(tǒng)一采用1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀(Siemens, 德國(guó))和顳下頜關(guān)節(jié)專用表面線圈，應(yīng)用快速自旋回波序列行閉口位斜矢狀面T1WI、T2WI，斜冠狀面T2WI及開口位斜矢狀面T2WI掃描。每個(gè)顳下頜關(guān)節(jié)，分別沿髁突短軸方向獲取關(guān)節(jié)斜矢狀面內(nèi)側(cè)極至外側(cè)極圖像，沿髁突長(zhǎng)軸方向獲得斜冠狀面前側(cè)極至后側(cè)極圖像。具體參數(shù)如下：閉口位斜矢狀面T1WI：TR 500 ms，TE 10 ms，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm。閉口位斜矢狀面T2WI：TR 2 000 ms，TE 76 ms，F(xiàn)OV 256 mm×256 mm。閉口位斜冠狀面T2WI：TR 2 000 ms，TE 70 ms，F(xiàn)OV 204 mm×256 mm。開口位斜矢狀面T2WI同閉口位斜矢狀面T2WI。以上序列層厚均為3 mm。

1.3 顳下頜關(guān)節(jié)盤位置評(píng)估 由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生通過以下兩種方法對(duì)162側(cè)MRI進(jìn)行評(píng)估，如遇意見分歧，則共同商討決定。

方法一：使用應(yīng)用最廣泛的MRI正中斜矢狀位讀片法，選取閉口及張口位的斜矢狀向正中圖像進(jìn)行讀片，根據(jù)Jeon等[5]的分類方法，關(guān)節(jié)盤位置評(píng)估結(jié)果分為正常、關(guān)節(jié)盤可復(fù)性前移位和關(guān)節(jié)盤不可復(fù)性前移位三種，其中閉口位讀片采取12點(diǎn)鐘法，即關(guān)節(jié)盤后帶位于髁突頂點(diǎn)上方(±10°)為正常。

方法二：使用多層面斜矢狀和斜冠狀位MRI共同評(píng)估顳下頜關(guān)節(jié)盤的位置，根據(jù)相關(guān)研究進(jìn)行如下分類[6](表1，圖1)。閉口矢狀位圖像逐層分析同12點(diǎn)鐘法；閉口冠狀位圖像逐層分析采用Molinari法[7]，即關(guān)節(jié)盤超出髁突頭內(nèi)側(cè)或外側(cè)邊界，而另側(cè)并未有類似改變，認(rèn)為存在關(guān)節(jié)盤存在內(nèi)側(cè)或外側(cè)移位；張口位分析同方法一。

注：A：正常關(guān)節(jié)盤位置；B：外側(cè)前移位；C：內(nèi)側(cè)前移位；D：整體前移位；E：部分前外側(cè)移位；F：整體前外側(cè)移位；G：部分前內(nèi)側(cè)移位；H：整體前內(nèi)側(cè)移位；I：外側(cè)移位；J：內(nèi)側(cè)移位

表1[6] 多層面閉口位矢狀向與冠狀向分析關(guān)節(jié)盤位置的分類

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)兩種關(guān)節(jié)盤評(píng)價(jià)方法的敏感性差異采用Pearson2檢驗(yàn)，用Z檢驗(yàn)來評(píng)估患病率之間的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 正中斜矢狀位評(píng)估結(jié)果 采用方法一對(duì)102例患者共計(jì)162側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)MRI進(jìn)行分析，其中關(guān)節(jié)盤正常的患者僅占14.2%，85.8%的患者均有關(guān)節(jié)盤移位。見表2。

表2 磁共振正中斜矢狀位評(píng)估的TMJ診斷

2.2 多層面斜矢狀位及斜冠狀位共同評(píng)估結(jié)果 采用方法二，對(duì)相同162側(cè)關(guān)節(jié)盤磁共振進(jìn)行多層面多維度分析后，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤位置正常者為11側(cè)(6.8%)，93.2%的患者存在關(guān)節(jié)盤移位。見表3。

表3 多層面多維度磁共振共同評(píng)估的TMJ診斷

關(guān)節(jié)盤移位分類統(tǒng)計(jì)的結(jié)果中，整體前移位(43.8%)占比最多，其次是整體前內(nèi)側(cè)移位(16.0%)和外側(cè)前移位(9.3%)。見表4、圖2～7。

注：A～C為由內(nèi)向外,圖層間隔3mm

表4 多層面多維度磁共振共同評(píng)估關(guān)節(jié)盤的位置 側(cè)

2.3 兩種評(píng)估方法的診斷差異 使用方法一評(píng)估時(shí)有23側(cè)關(guān)節(jié)盤位置正常，而方法二評(píng)估時(shí)僅驗(yàn)證出11側(cè)關(guān)節(jié)盤位置正常。兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。方法一通過矢狀方向移位確定位置，而方法二則通過矢狀和冠狀方向確定關(guān)節(jié)盤位置，其中多層面多維度MRI評(píng)估發(fā)現(xiàn)有60側(cè)(37.0%)關(guān)節(jié)盤存在冠狀向移位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表6。

表5 顳下頜關(guān)節(jié)盤位置不同評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的MRI診斷分布 側(cè)

表6 顳下頜關(guān)節(jié)盤不同評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的維度分布 側(cè)

3 討論

采用方法一評(píng)估關(guān)節(jié)盤位置正常共23側(cè)，關(guān)節(jié)盤移位的檢出率為85.8%；而方法二評(píng)估關(guān)節(jié)盤位置正常共11側(cè)，關(guān)節(jié)盤移位的檢出率為93.2%。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)驗(yàn)證，后者具有明顯的優(yōu)越性，采用多層面多維度MRI共同評(píng)估可以有效避免7.4%的患者漏診，能夠提高診斷敏感度。

關(guān)節(jié)盤可以在關(guān)節(jié)囊中進(jìn)行矢狀向移位、冠狀向移位及矢、冠狀向聯(lián)合的旋轉(zhuǎn)移位?，F(xiàn)有的大量文獻(xiàn)僅討論關(guān)節(jié)盤前移位，以MRI矢狀位圖像作為重要診斷依據(jù)，沒有考慮到其他類型的移位，冠狀位圖像并未得到足夠的重視。有研究認(rèn)為約1/4～1/3的關(guān)節(jié)盤在前移的同時(shí)伴有冠狀向移位[4, 8]，本研究發(fā)現(xiàn)涉及冠狀向移位的關(guān)節(jié)盤占比為37.0%，證明關(guān)節(jié)盤冠狀向移位并非偶發(fā)。冠狀向移位與張口時(shí)關(guān)節(jié)盤能否復(fù)位緊密相關(guān)(P<0.05)，且冠狀向移位也能夠引起關(guān)節(jié)疼痛癥狀，是此類患者就診的原因之一[9]。Brooks等[10]研究了158例TMJ磁共振圖像后發(fā)現(xiàn)通過矢狀位圖像診斷存在冠狀向移位的有24例(15%)，而通過冠狀位圖像驗(yàn)證后僅有18例(11%)，僅從矢狀向診斷存在一定的誤診率。Tasaki等[11]的研究發(fā)現(xiàn)冠狀位圖像可以避免13%的假陰性結(jié)果，具有重要的診斷價(jià)值和臨床意義。

注：A～C為自前向后,圖層間隔3 mm

注：A～C為由內(nèi)向外，圖層間隔3 mm

注：A～C為由內(nèi)向外，圖層間隔3 mm

注：A～C為自內(nèi)向外，圖層間隔3 mm

注：A～C為由內(nèi)向外,圖層間隔3 mm

不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位病變程度重于可復(fù)性關(guān)節(jié)盤前移位(圖2、3)，張口時(shí)移位的關(guān)節(jié)盤難以與髁突恢復(fù)盤-髁關(guān)系，阻擋髁突正常的生理運(yùn)動(dòng)，常見張口受限及疼痛的癥狀[14-15]。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)(表4)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位的類型多為整體前移位和整體前內(nèi)側(cè)移位(89.3%)。根據(jù)臨床隨訪觀察，關(guān)節(jié)盤出現(xiàn)整體前移后，若不進(jìn)行有效干預(yù)，整體前移位的患者其關(guān)節(jié)盤逐將漸向內(nèi)繼續(xù)移位，這可能與翼外肌的附著位置相關(guān)。翼外肌附著于關(guān)節(jié)盤和髁突的前內(nèi)側(cè)，在張閉口運(yùn)動(dòng)的過程中對(duì)關(guān)節(jié)盤產(chǎn)生向前、向內(nèi)的力，導(dǎo)致已經(jīng)前移的關(guān)節(jié)盤持續(xù)向內(nèi)移動(dòng)[16]。

本研究中有6.8%的患者存在臨床癥狀而MRI示關(guān)節(jié)盤位置正常，原因可能有以下幾點(diǎn)：(1)為可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位存在較輕的彈響音，但TMJ內(nèi)環(huán)境好，關(guān)節(jié)盤變形不明顯且關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑液分泌較多；(2)僅出現(xiàn)雜音而未發(fā)生關(guān)節(jié)盤移位；(3)拍攝閉口位時(shí)未咬住后牙而產(chǎn)生假陰性結(jié)果。隨著磁共振拍攝技術(shù)的進(jìn)步和TMD相關(guān)研究的深入，對(duì)大多數(shù)患者而言MRI無疑是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但小部分患者的最終診斷仍需以臨床癥狀作為重要參考標(biāo)準(zhǔn)，以MRI圖像和臨床癥狀兩者相結(jié)合的方式為患者做出準(zhǔn)確診斷，避免延誤治療。

本研究結(jié)果表明，多層面多維度的MRI評(píng)估顳下頜關(guān)節(jié)盤位置優(yōu)于單層面評(píng)估，能夠更全面地獲得磁共振圖像信息，避免假陰性診斷，具有較高的診斷價(jià)值。且多層面多維度的MRI評(píng)估對(duì)不同移位類型的關(guān)節(jié)盤進(jìn)行準(zhǔn)確分類，與臨床癥狀相結(jié)合，能夠?yàn)轱D下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因?qū)W研究和臨床治療提供一定的參考價(jià)值。

利益相關(guān)聲明：所有作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說明：王欣瑞直接參與醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析解釋數(shù)據(jù)，起草論文，統(tǒng)計(jì)分析。文寶紅直接參與采集數(shù)據(jù)，分析解釋數(shù)據(jù)。喬永明直接參與醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，對(duì)論文的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)。喬義強(qiáng)對(duì)論文的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)。