盧 薇王 寧林 丹

1 臺(tái)州市中心醫(yī)院（臺(tái)州學(xué)院附屬醫(yī)院） 浙江 臺(tái)州 318000

2 北京市醫(yī)藥集團(tuán)職工大學(xué) 北京 豐臺(tái) 100079

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證治》：“妊娠六月，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”由桂枝、茯苓、芍藥、桃仁、牡丹皮5味藥組成，可活血化瘀、緩消癥塊，是治療瘀阻胞宮、妊娠漏下不止的常用方?，F(xiàn)代有學(xué)者[1]用其合四逆散治療氣滯血瘀型帶狀皰疹神經(jīng)痛，疼痛明顯緩解。筆者在臨證時(shí)常用其治療慢性蕁麻疹、糜爛性胃炎、痤瘡、肺動(dòng)脈高壓等疾病，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 慢性蕁麻疹

周某，男，30歲。2017年2月5日因“全身風(fēng)團(tuán)樣皮疹反復(fù)發(fā)作1月”就診。患者3年來(lái)全身風(fēng)團(tuán)樣皮疹反復(fù)發(fā)作，瘙癢較劇，皮膚科診斷為蕁麻疹，先后使用過(guò)異丙嗪針、氯雷他定片、咪唑斯汀緩釋片等。就診前1月來(lái)每晚洗澡后出現(xiàn)全身風(fēng)團(tuán)樣皮疹，瘙癢，白天皮疹消退，因西醫(yī)治療多年仍不能痊愈，故轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。皮疹總是夜晚發(fā)作，白天消失，似“寒熱往來(lái)”，疹色淡紅，舌邊尖紅、舌苔白膩、根部偏黃膩，舌下靜脈迂曲，脈弦，符合小柴胡湯證，予荊防小柴胡湯加減：荊芥、防風(fēng)各15g，柴胡、黃芩、姜半夏、黨參、甘草、蟬蛻各10g，薄荷（后下）6g。7劑。二診：訴風(fēng)團(tuán)仍有發(fā)作，舌下靜脈迂曲提示瘀證，予前方加入桂枝、茯苓、赤芍、牡丹皮、桃仁各15g。7劑。三診：訴風(fēng)團(tuán)發(fā)作次數(shù)較前減少，舌苔白膩較前好轉(zhuǎn)，仍有舌根黃膩苔，伴胃部不適，平素喜冷飲、夜宵、燒烤、油炸之品，中焦寒熱錯(cuò)雜且?jiàn)A瘀。觀(guān)皮勿忘整體，整體得調(diào)疹自消。胃腸道是人體內(nèi)在的“皮膚”，與人體外在的皮膚息息相關(guān)，治皮膚病須調(diào)整體，前方加用半夏瀉心湯調(diào)中焦，姜半夏、黨參、大棗各15g，黃連6g，黃芩、甘草、荊芥、防風(fēng)各10g，白鮮皮、薏苡仁各30g。7劑。四診：諸癥較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)荊防小柴胡合桂枝茯苓丸方，隨后兩張方交替服用近1月，蕁麻疹治愈，隨訪(fǎng)至今未再發(fā)作。

按：蕁麻疹是臨床常見(jiàn)病，西醫(yī)多以抗過(guò)敏、止癢、調(diào)節(jié)免疫為主，停藥后易反復(fù)。中醫(yī)治蕁麻疹如見(jiàn)皮治皮，療效不確切，辨體質(zhì)以方證相應(yīng)為原則，更能發(fā)揮中醫(yī)的長(zhǎng)處。歐陽(yáng)衛(wèi)權(quán)教授認(rèn)為治慢性蕁麻疹“先辨六經(jīng)，后辨方證，方證須對(duì)應(yīng)”[2]。該患者飲食不潔，喜食肥甘厚膩辛辣之品，胃腸道積熱，濕熱內(nèi)蓄。以小柴胡湯加用桂枝茯苓丸化瘀，以半夏瀉心湯調(diào)中焦，交替服用，后調(diào)整飲食生活習(xí)慣以防復(fù)發(fā)。

2 糜爛性胃炎

戴某，男，57歲。2019年7月26日因“納差7天”就診，近1周納差，飯后腹脹，自服多酶片、莫沙必利片無(wú)好轉(zhuǎn)，飲酒史30余年，每天約3兩白酒。胃鏡示：糜爛性胃炎。診見(jiàn)：形瘦，膚黯，唇黯，口不渴，納差，眠可，小便黃，大便無(wú)殊，舌黯、舌苔白膩水滑、舌下靜脈迂曲，脈濡緩。診斷：痞滿(mǎn)，濕瘀互結(jié)。予三仁湯加減：燀苦杏仁、豆蔻（后下）、姜半夏、淡竹葉、厚樸、佛手、酒地龍各10g，薏苡仁、炒雞內(nèi)金、茯苓、黑豆黃卷各15g，砂仁（后下）6g，麩炒白術(shù)20g。7劑。二診：訴飯后腹脹稍有好轉(zhuǎn)，進(jìn)食量增多。舌苔仍白膩。癥狀好轉(zhuǎn)，然舌苔無(wú)變化，慮濕瘀互結(jié)，前方基礎(chǔ)上加用桂枝、赤芍、茯苓、牡丹皮、燀山桃仁各15g。7劑。三診：已恢復(fù)正常食量，白膩苔已褪去大半，守方7劑。四診：正常飲食，白膩苔已全褪，舌下靜脈迂曲好轉(zhuǎn)。

按：患者長(zhǎng)期嗜酒，酒性濕，且暑天發(fā)病，濕氣重，故以三仁湯化濕，一診后癥狀改善，但白膩苔未褪，慮病程久，濕濁瘀阻，同時(shí)加以祛瘀。筆者既往使用桂枝茯苓丸時(shí)，單用亦能增加饑餓感，如果同時(shí)有瘀，加用桂枝茯苓丸后，舌苔和癥狀的改善都更為明顯，故此病例二診時(shí)果斷合方，收效甚佳。

3 痤瘡

周某，女，21歲。2020年1月10日由其母親帶至門(mén)診?；颊咴谠\室緊張拘束，醫(yī)生查體時(shí)甚至有受驚似的躲避反應(yīng)，低頭不語(yǔ)，一直由母親代為敘述。痤瘡反復(fù)發(fā)作1年余，纏綿不愈，痘印很難褪去，睡眠差。雙眼皮，易驚，膚色黯沉，雙側(cè)臉頰、額頭及下頜處有多處黯紅痘印及紅色丘疹，唇色黯，舌苔白、舌體淡紅、邊有齒痕、舌下靜脈無(wú)迂曲，脈弦，予桂枝茯苓丸合溫膽湯加減：桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁、竹茹、枳實(shí)各15g，陳皮、姜半夏、連翹、金銀花各10g，甘草5g。7劑。二診：患者整體膚色較前透亮，疹色變淡，膿頭已平，情緒仍緊張，前方去連翹、金銀花繼續(xù)7劑。三診：部分黯紅的痘印亦消失，效不更方，一直服用中藥至2020年2月21日，末診時(shí)膚色較前白皙透亮，黯紅色的痘印消退三分之二，緊張情緒已緩解許多。

按：使用經(jīng)方治療痤瘡，方劑有大柴胡湯、葛根湯、柴胡桂枝干姜湯、當(dāng)歸四逆湯、桂枝茯苓丸等[3]，選方用方無(wú)外乎“方證對(duì)應(yīng)”四字。桂枝茯苓丸證的痤瘡以痘印、瘢痕為主，伴有面色黯紅、唇色黯紫、便秘等證候。溫膽湯主治膽郁痰擾證，可見(jiàn)膽怯易驚，頭眩悸，夜多異夢(mèng)，或嘔惡呃逆，苔白膩，脈弦滑，是一個(gè)調(diào)節(jié)情緒的良方。該患者怕驚，治療時(shí)不可忽視，故選桂枝茯苓丸消痘印，溫膽湯化痰濕調(diào)情緒，痤瘡好轉(zhuǎn)的同時(shí)情緒亦有好轉(zhuǎn)。

4 肺動(dòng)脈高壓

陳某，女，34歲。2020年2月19日因“停經(jīng)33+5周，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓1周，加重半天”入院。入院時(shí)心超提示：射血分?jǐn)?shù)61%，肺動(dòng)脈壓94mmHg，右房、右室擴(kuò)大，主肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣返流（中量），肺動(dòng)脈壓增高。入院診斷：妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓；孕2產(chǎn)2孕33+5周早產(chǎn)。因有早產(chǎn)跡象，給予急診行剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，轉(zhuǎn)科診斷：妊娠合并重度肺動(dòng)脈高壓。輔助檢查：心臟MRI：右房右室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓；肺CT平掃：肺動(dòng)脈主干增寬?？购丝贵w系列、抗磷脂抗體譜六項(xiàng)、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體（CCP）抗體、血沉、風(fēng)濕全套、免疫系列等均陰性。予西地那非口服降肺動(dòng)脈高壓，低分子肝素抗凝治療。2月25日復(fù)查心超提示肺動(dòng)脈壓108mmHg，全院討論后停西地那非，改安立生坦口服。3月3日復(fù)查肺動(dòng)脈壓87mmHg，伴干咳，考慮心功能不全，加用螺內(nèi)酯片，效果欠佳。3月5日請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診，刻診見(jiàn)咽癢，間斷干咳，咽喉部有氣上沖感，少痰，惡露未盡，大便干，舌淡、苔白舌根微膩，脈浮?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》原文“氣從小腹上沖胸咽，其面翕熱如醉狀……與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖”，故選方苓桂味甘湯。且產(chǎn)后惡露未盡，肺動(dòng)脈高壓，大便干，予合用桂枝茯苓丸加牛膝，方藥如下：桂枝、赤芍、茯苓、丹皮、桃仁各15g，五味子、懷牛膝各10g，甘草5g。4劑，濃煎。3月9日二診：咳嗽好轉(zhuǎn)，效不更方。3月11日復(fù)查心超提示肺動(dòng)脈壓76mmHg。3月16日三診：咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，心超示肺動(dòng)脈壓68mmHg，繼續(xù)前方。3月24日四診：已無(wú)咳嗽，有少許惡露，肺動(dòng)脈壓65mmHg，予桂枝茯苓丸加減：桂枝、赤芍、茯苓、丹皮、桃仁、益母草、澤蘭、當(dāng)歸各15g，懷牛膝10g。4劑。3月27日心超示肺動(dòng)脈壓60mmHg。4月1日出院。6月26日復(fù)查心超，肺動(dòng)脈壓47mmHg，已恢復(fù)正常，繼續(xù)服藥門(mén)診隨訪(fǎng)。

按：該患者的咳嗽與肺動(dòng)脈高壓、心功能不全有關(guān)。黃煌教授道：“茯苓桂枝五味甘草湯，是一張治療充血性心力衰竭的有效方”[4]125-126“我常用桂枝茯苓丸加味方治療瘀血肺病屢屢得效，這些肺病，大多是成年久病，或是咳喘為主的慢性阻塞性肺氣腫，或是不明原因的肺動(dòng)脈高壓……病雖不同，瘀血?jiǎng)t一?！盵4]153-154本案遵循金匱原文，選用苓桂味甘湯合桂枝茯苓丸加減，12劑中藥湯劑后咳嗽果然大減。

5 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)代藥理研究表明，桂枝茯苓丸有抗病原微生物、抗腫瘤、抗炎、抗氧化損傷、改善心臟及循環(huán)功能、保肝、解熱鎮(zhèn)靜等多種作用，對(duì)免疫功能有積極影響[5]。醫(yī)家們?cè)谠絹?lái)越多的探索中，發(fā)現(xiàn)了它不斷擴(kuò)大的適應(yīng)范圍，如婦產(chǎn)科及婦產(chǎn)科術(shù)后疾病、增生性包塊疾病、閉合腔炎癥性疾病、循環(huán)及血管性疾病、內(nèi)分泌及代謝疾病、植物神經(jīng)功能紊亂癥候群、眼科疾病和皮膚科的某些疾病等。筆者文中所治疾病，皆以桂枝茯苓丸合方治療，療效較好，供同道參考。