徐靜波 蔣旭宏

浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

復發(fā)性口腔潰瘍又稱為頑固性口腔潰瘍，是一種常見的口腔黏膜疾病，常發(fā)于內(nèi)側(cè)唇邊、舌尖、口腔內(nèi)側(cè)壁等黏膜處，以潰瘍處劇烈疼痛、灼熱難忍、病情反復發(fā)作為主要特點。患者常疼痛難忍，影響飲食和說話，造成生活上的不便。

1 中西醫(yī)學對復發(fā)性口腔潰瘍的認識

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學對復發(fā)性口腔潰瘍的認識：復發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)作機制較為復雜，近年來部分學者認為其與免疫功能異常、口腔菌群失調(diào)、外界刺激、微循環(huán)障礙、維生素缺乏、炎癥因子、精神等因素有關(guān)。從免疫角度來說，T淋巴細胞亞群、免疫球蛋白（Ig）、補體及各種細胞因子之間的平衡狀態(tài)被打破，導致機體免疫功能紊亂，引起炎癥、潰瘍等組織損傷[1]；同時口腔內(nèi)菌群失調(diào)、炎性反應、維生素缺乏等也都被證實與免疫因素相互關(guān)聯(lián)，與病情密切相關(guān)[2]。

1.2 中醫(yī)學對復發(fā)性口腔潰瘍的認識：口腔潰瘍在我國古代又稱為“口瘡”“口糜”等，最早見于《素問·至真要大論》：“火氣內(nèi)發(fā)，上為口糜，嘔逆?！薄吨T病源候論》言：“心氣通于舌……脾氣通于口……熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也。”可見古人多把口瘡責之于火熱之邪，這與口瘡的癥狀有關(guān)，其發(fā)病多見黏膜破損伴有紅腫疼痛，后世醫(yī)家在此基礎上認為，心主舌，脾主口，心脾積熱是口瘡的主要病機。據(jù)諸醫(yī)書所載，歷代醫(yī)家多將口瘡證型歸為以下幾種：心脾積熱型，治以清熱瀉火、除脾胃郁火，方予涼膈散加減；心火上炎型，治以清心瀉火、引火下行，予黃連解毒湯合導赤散加減；陰虛火旺型，治以養(yǎng)陰除火，方予知柏地黃丸加減；脾腎虧虛型，治以補脾益腎，予附子理中湯合封髓丸加減[3]；脾氣虧虛型，治以補脾益氣，方予補中益氣湯加減[4]。然而，筆者在臨床跟師過程中發(fā)現(xiàn)許多患者經(jīng)由苦寒瀉火、滋補肝腎、清肝降火等治法而效果不佳，常常是在口瘡發(fā)作期間用藥則好轉(zhuǎn)，停藥后仍反復發(fā)作，極大影響患者的生活質(zhì)量。筆者是以明晰復發(fā)性口腔潰瘍的基礎病機不僅在“火”而且在“血”。

2“血郁”的病機與辨證要點

2.1 從郁證學說發(fā)展“血郁”病機：郁證學說自《黃帝內(nèi)經(jīng)》五郁之論開始，千年來多有發(fā)展，至朱丹溪六郁學說，從病機角度出發(fā)論郁證，備受后世推崇[5]。郁者，滯而不通也。朱丹溪云“凡郁皆在中焦”，其學生戴元禮闡發(fā)補充“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也，當升者不得升，當降者不得降，當變化者不得變化也，此為傳化失常，六郁之病見矣”。朱丹溪認為，六郁以氣郁為先，氣機不通為其他六郁之基礎，并創(chuàng)越鞠丸治六郁[6]。筆者從郁證學說出發(fā)，提出血郁證型，認為血郁證是以氣機不通為基礎，氣血結(jié)聚凝滯，但尚未形成明顯病理產(chǎn)物的一種證型，對復發(fā)性口腔潰瘍的病因病機作出補充認識。

復發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病時間多持續(xù)3年以上，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡?！被颊呋蚯橹静粫常蝻嬍呈д{(diào)，失治誤治后病程日久而出現(xiàn)血郁的表現(xiàn)，再進一步則瘀血阻絡出現(xiàn)唇萎舌青、局部刺痛的表現(xiàn)。現(xiàn)在病人常常在瘀血癥狀明顯出現(xiàn)之前就因不適來就醫(yī)，往往見不到典型的瘀血癥狀，多是處于瘀血形成的過渡狀態(tài)。中醫(yī)學認為氣機不通則為郁，郁則易化熱，又火熱之邪易耗氣傷津、煎灼津液，血聚而成瘀，兩者相輔相成。筆者根據(jù)中醫(yī)取象比類思維，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學研究，或可認為血郁證是熱郁傷津，血液中的津液減少，從而導致血液黏稠度增加，但尚未形成具體病理產(chǎn)物的一種狀態(tài)。清代王清任云：“治病之要訣，在明白氣血，無論外感、內(nèi)傷，要知初病傷人何物，不能傷臟腑，不能傷筋骨，不能傷皮肉，所傷者無非氣血。”現(xiàn)代人生活作息紊亂、工作壓力大、嗜食肥甘厚膩，必見氣機失調(diào)，《素問·舉痛論》有云“百病生于氣也”，氣機不調(diào)則氣郁，氣郁則滯，氣滯則血滯，是謂血郁，血郁必然包含氣郁；飲食不調(diào)則脾胃受損，李東垣曰“飲食不節(jié)，勞逸所傷，以致脾胃虛弱，乃血所生病”，脾胃虛弱亦影響氣血運行而形成血郁。

2.2 “血郁”的辨證要點：熱邪與血郁往往相輔相成，故患者在口腔潰瘍發(fā)作時往往表現(xiàn)為心煩、口干、潰瘍處疼痛紅腫劇烈、舌邊尖紅、脈弦滑數(shù)等一派火熱之象，問診時若不詳問病史、仔細診察，多易辨證為心火上炎、心脾積熱等火熱證而投寒涼之品，而由于患者確有郁而化熱的病機，故用寒涼藥后癥狀會有所緩解，從而加深醫(yī)者的刻板印象，是以血郁證型患者往往易被忽略。但單純清熱屬于治標，隨著血郁的加重，瘀血逐漸形成，患者口腔潰瘍發(fā)作的間隔時間會逐漸縮短，發(fā)作時的情況會越加嚴重，血瘀的表現(xiàn)越來越明顯，治以清熱而療效不佳。故筆者總結(jié)血郁證辨證要點如下：一是患者口瘡的發(fā)病時間較長，往往超過3年；二是反復發(fā)作，間隔時間較短，每月發(fā)作1次以上，愈合時間如常；三是舌下絡脈青紫，此是瘀血的表現(xiàn)，血瘀程度越重，青紫越明顯；四是發(fā)作時心中躁煩嚴重，口干飲水不解，氣郁化火，故心中躁煩，《金匱要略》言“病人胸滿，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血”，瘀血阻絡，津液運行敷布失常，不能上潤口腔，故口干飲水不解；五是發(fā)作間期無任何不適，與常人無異，故患者初起多不重視，醫(yī)者亦多忽視。雖多從血瘀來辨，但仍以氣機不通為主要病機，即血郁往血瘀發(fā)展而仍以郁為主，多無月經(jīng)血塊、兩目黯黑、痛如針刺、舌體瘀斑等血瘀的典型表現(xiàn)，而有心中躁煩難耐、胸脅不適等郁證表現(xiàn)，故用藥要舒暢氣機兼以化瘀為主，輔以清熱養(yǎng)陰。

3 醫(yī)案舉隅

閆某某，男，30歲。2021年11月12日因右膝髕骨骨折入院。主訴：反復口腔潰瘍5年余?，F(xiàn)病史：5年余前反復出現(xiàn)口腔潰瘍，初起2～3月1次，當時未予重視，自覺上火，曾自行服用牛黃上清片等清熱解毒中成藥，訴當時效果尚可。近2年發(fā)作逐漸頻繁，每月1～2次，服用清熱解毒藥療效不佳，發(fā)作時心中躁煩，自覺胸口有“火”，口干，無口苦，疼痛較劇，自行噴涂桂林西瓜霜則稍緩解，持續(xù)3～4天。胸口偶爾發(fā)作脹痛，數(shù)秒后即自行緩解，發(fā)作時間不定，查心電圖、心臟超聲未見明顯異常?？滔拢鹤蟠絻?nèi)側(cè)可見4mm×3mm潰瘍，中央凹陷，上覆白色薄膜，進食則痛，心煩，口干，胃納佳，平日喜食甜膩。大便色偏黑，日一行，質(zhì)可。舌淡紅、苔薄白膩、舌下絡脈瘀紫，右脈弦澀數(shù)、左脈略滑數(shù)。診斷：口瘡（血郁化火證）。治法：行氣活血，清熱瀉火，強筋壯骨。方予血府逐瘀湯加減。處方：麻仁30g，懷牛膝、槲寄生各20g，枳實、炒白芍、生地各15g，焦梔子、柴胡、桃仁、紅花、當歸、川芎、桔梗、續(xù)斷、制狗脊各10g，甘草6g，黃連5g。共7劑，水煎服，日1劑。復診：口瘡已愈，自訴服藥1劑后即感心煩口干好轉(zhuǎn)，現(xiàn)無明顯不適。因不便口服湯藥，囑其服用中成藥血府逐瘀丸繼續(xù)調(diào)理。2月后隨訪，患者訴口瘡僅再發(fā)1次，且心煩口干、潰瘍處疼痛程度較前明顯減輕。

按語：其人以上焦熱郁為主，脾胃積熱，火性炎上，氣機不暢，化為血郁，結(jié)在胸口，發(fā)病以上焦癥狀為主。上焦熱郁、氣機不暢，故心煩，血郁結(jié)在胸口故口干，郁而化瘀故舌下絡脈瘀紫，血郁夾熱為主，故脈見滑數(shù)之象。此雖火熱之象明顯，治宜活血行氣為主，輔以清熱降火，方予血府逐瘀湯加減。此方由四逆散和桃紅四物湯加牛膝、桔梗而成，方中柴胡、枳實行氣解郁，外透少陽，內(nèi)瀉陽明，調(diào)暢氣機；當歸、川芎活血行氣，川芎善走上焦，以解血郁；桃仁、紅花活血祛瘀，以解血瘀；桔梗引藥上行，使藥力趨于上焦，牛膝力達下焦，上下相因，條達氣機；梔子、黃連清上焦、中焦熱邪，除心煩，口瘡發(fā)作期宜用，間隔期可不用；生地、芍藥養(yǎng)陰而不滋膩，補久郁之陰液損耗；另患者骨折術(shù)后，加續(xù)斷、狗脊、桑寄生補肝腎強筋骨，又其行走不便，臥床時間久，予火麻仁兼顧通便。

4 小結(jié)

復發(fā)性口腔潰瘍的血郁證因其臨床瘀血征象不明顯而易被忽略，多從火熱論治，以致病情延誤，發(fā)展至血瘀證明顯，故將其獨立拎出，以示同道。若血瘀為主者，可用桃紅四物湯加地龍、莪術(shù)、乳香、水蛭等活血祛瘀藥為主，而輔以行氣，此郁與瘀之別。血府逐瘀湯活血與行氣相伍，祛瘀與養(yǎng)血同施，升降兼顧，氣血并調(diào)，以四逆散行氣為主，四物湯調(diào)血活血為輔，兼以桃仁、紅花祛瘀，是為血郁證之主方。臨床上此類患者多見，碰到符合辨證要點的患者，若其不在口瘡發(fā)作期，囑其直接服用血府逐瘀丸自行調(diào)理，隨訪亦多見發(fā)作頻率下降、心煩口干好轉(zhuǎn)、疼痛程度減輕，此法較服湯劑簡單方便，卻能解其多年之病痛，有其臨床實用價值。另外，筆者認為復發(fā)性口腔潰瘍大多發(fā)病時間較長，無論辨為何證，用藥時酌情加少量活血祛瘀藥或有奇效。