李 欣

近年來，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)器械的不斷研發(fā)，心血管外科微創(chuàng)化已經(jīng)成為專業(yè)發(fā)展大勢。在我國心血管外科臨床實(shí)踐中，微創(chuàng)化理念已經(jīng)逐漸深入人心。在我國，從微創(chuàng)心血管手術(shù)數(shù)量、手術(shù)覆蓋病種與手術(shù)種類、區(qū)域分布與心血管外科醫(yī)生的培養(yǎng)等多個(gè)方面，微創(chuàng)心血管外科均呈現(xiàn)出良好的發(fā)展態(tài)勢［1］。主流微創(chuàng)術(shù)式在我國已經(jīng)基本普及并與國際先進(jìn)水平基本保持同步。理想的微創(chuàng)心血管手術(shù)，應(yīng)該是保證與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的手術(shù)效果和患者重要臟器圍術(shù)期安全的前提下，追求手術(shù)切口微型化，從而加速患者術(shù)后康復(fù)與外表美觀。而對手術(shù)效果與手術(shù)切口微型化的追求與平衡的最終判斷標(biāo)準(zhǔn)是患者的臨床轉(zhuǎn)歸和患者對微創(chuàng)化的期望滿意度。在這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)框架內(nèi)，微創(chuàng)心臟外科從內(nèi)涵上已經(jīng)不僅是純粹外科技術(shù)的追求，也不能認(rèn)為“微創(chuàng)就是手術(shù)切口變??！”，而是從外科、麻醉、體外循環(huán)、超聲影像與護(hù)理都應(yīng)有所要求的系統(tǒng)性工作和更高的追求。

微創(chuàng)心血管外科的主要手術(shù)類別是體外循環(huán)下的微創(chuàng)先心病手術(shù)、瓣膜病手術(shù)、主動(dòng)脈手術(shù)、冠脈旁路術(shù)等，以及通常不需要體外循環(huán)支持的房顫消融以及介入心臟手術(shù)等。其中理想的微創(chuàng)體外循環(huán)心臟手術(shù)的工作目標(biāo)應(yīng)該是：①提供最優(yōu)手術(shù)糾治效果；②提供可允許最美觀手術(shù)切口；③提供充分的組織灌注同時(shí)保持術(shù)野清晰；④適應(yīng)微創(chuàng)手術(shù)方法和節(jié)奏的安全心肌保護(hù)；⑤肺／腦等重要臟器保護(hù)?，F(xiàn)實(shí)中的微創(chuàng)體外循環(huán)心臟手術(shù)往往受制于切口、引流、灌注路徑、心肌保護(hù)方法的不足等使得對體外循環(huán)技術(shù)提出更高要求。作為臨床體外循環(huán)專業(yè)人員，充分認(rèn)識和理解微創(chuàng)心臟手術(shù)中可能造成心臟與其他重要臟器損傷的病理生理機(jī)制，掌握適應(yīng)微創(chuàng)心血管手術(shù)各類引流與灌注通路體外循環(huán)插管選擇原則，特別熟悉與關(guān)注微創(chuàng)外科手術(shù)操作過程對體外循環(huán)引流和灌注的影響等，方可根據(jù)微創(chuàng)手術(shù)需求實(shí)現(xiàn)此類手術(shù)體外循環(huán)“安全性”、“有效性”和“前瞻性”三大基本目標(biāo)。

體外循環(huán)技術(shù)發(fā)展到今天，雖然存有不足與缺陷，但總體上已經(jīng)是一項(xiàng)具有較高安全保證的臨床生命支持體系。當(dāng)前微創(chuàng)體外循環(huán)心血管手術(shù)的主要手術(shù)種類對體外循環(huán)技術(shù)提出了三個(gè)熱點(diǎn)挑戰(zhàn)，即①如何實(shí)現(xiàn)安全而充分的靜脈引流；②動(dòng)脈灌注路徑與風(fēng)險(xiǎn)防范；③適應(yīng)微創(chuàng)心血管外科手術(shù)的心肌保護(hù)策略調(diào)整。這三個(gè)熱點(diǎn)問題的認(rèn)識與對策對于臨床體外循環(huán)專業(yè)人員需要秉承一個(gè)“知其然，還要知其所以然”的學(xué)習(xí)態(tài)度。比如，如何實(shí)現(xiàn)安全而充分的靜脈引流，一方面要了解不同靜脈插管設(shè)計(jì)對引流效果的差異，充分理解股靜脈插管的側(cè)孔設(shè)計(jì)不能簡單理解為“越多越好”，也不是側(cè)孔分布“越長越好”［2］。特別是在廣泛使用負(fù)壓輔助靜脈引流（vacuum－assist venous drainage，VAVD）技術(shù)的背景下，股靜脈插管設(shè)計(jì)不僅僅是涉及靜脈引流是否充分，更影響了上下半身血流分布［3］。而VAVD設(shè)備如何實(shí)現(xiàn)安全靜脈輔助引流，是否一個(gè)普通減壓閥加中心負(fù)壓源即可以呢？這就需要我們?nèi)チ私釼AVD技術(shù)的主要風(fēng)險(xiǎn)，以及現(xiàn)有進(jìn)口或國產(chǎn)VAVD設(shè)備的設(shè)計(jì)原理，特別是負(fù)壓精確控制與正壓安全釋放的基本要求。

關(guān)于動(dòng)脈灌注路徑與風(fēng)險(xiǎn)防范問題，以往多關(guān)注在動(dòng)脈插管口徑與操作性血管相關(guān)損傷方面［4］，但近年來隨著體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技術(shù)的日漸普及，股動(dòng)脈插管血流差異性分布的問題同樣適用于微創(chuàng)心血管手術(shù)中部分時(shí)間段，使得微創(chuàng)心臟手術(shù)上半身氧供問題和相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損傷也獲得了較多關(guān)注［3］。ECMO臨床實(shí)踐中動(dòng)脈條件或解剖變異對動(dòng)脈灌注路徑選擇也和微創(chuàng)心臟手術(shù)動(dòng)脈灌注通路選擇機(jī)理相通，足以相互借鑒。而患者年齡日益高齡化帶來大動(dòng)脈管壁動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與股動(dòng)脈插管逆向血流交織的風(fēng)險(xiǎn)使得有必要對股動(dòng)脈插管的血流出口設(shè)計(jì)進(jìn)一步改進(jìn)。

心肌保護(hù)是心血管外科永久的熱點(diǎn)。正是基于大量的心肌保護(hù)基礎(chǔ)與臨床研究，推動(dòng)當(dāng)前各種臨床心肌保護(hù)方法與策略構(gòu)成了心肌保護(hù)非常成熟的體系。在滿足心肌保護(hù)基本原則的前提下，不同種類心肌保護(hù)液均各有特色但又很難有絕對高下之分。但我們不能忘記，心肌保護(hù)是一個(gè)體系，必須適應(yīng)心臟手術(shù)的各種要求。微創(chuàng)心血管手術(shù)心肌保護(hù)的要求是在同等心肌保護(hù)效果前提下，心肌保護(hù)液重復(fù)灌注間隔時(shí)間越長和對手術(shù)干擾越少。這就使得臨床越來越多的單位在微創(chuàng)心血管手術(shù)中采用單次灌注或長時(shí)間間隔重復(fù)灌注的心肌保護(hù)液，傾向于選擇HTK液或del Nido液［5］。但這類長時(shí)間間隔心肌保護(hù)液又存在一個(gè)未知問題，即重復(fù)灌注間隔時(shí)間低于低危和高危患者的應(yīng)用差異如何識別和個(gè)體化設(shè)定尚缺乏有效臨床證據(jù)，促使我們通過更具價(jià)值的臨床研究來試圖解答這個(gè)問題。

我們還需要擁有開放的學(xué)習(xí)態(tài)度。當(dāng)前微創(chuàng)心血管外科的發(fā)展也對相關(guān)學(xué)科提出了更高的要求。微創(chuàng)理念要求麻醉積極采用術(shù)后加速康復(fù)體系，通過精準(zhǔn)麻醉藥物管理，鎮(zhèn)痛輔助手段等幫助患者快速康復(fù)。同時(shí)，術(shù)中氣道建立，呼吸模式調(diào)整等既便于外科手術(shù)順利完成，也與傳統(tǒng)開放式體外循環(huán)心臟手術(shù)的病理生理變化有所不同。而心血管超聲技術(shù)更是在微創(chuàng)體系中不可獲取。不僅為手術(shù)心臟結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行判斷，還是體外循環(huán)插管位置等有效性與安全性的重要保證。正所謂“藝多不壓身”，體外循環(huán)專業(yè)人員應(yīng)積極學(xué)習(xí)相關(guān)兄弟學(xué)科的進(jìn)展，要求自己掌握更多的理論積累和其他學(xué)科基本技能，會更加提高自身整體業(yè)務(wù)素質(zhì)。

心血管外科的發(fā)展面臨著眾多挑戰(zhàn)，而微創(chuàng)化方向已經(jīng)展現(xiàn)出巨大的機(jī)遇。體外循環(huán)專業(yè)人員應(yīng)該保持高度的好奇心與學(xué)習(xí)精神，不斷豐富提高自己，作為外科團(tuán)隊(duì)的一員共同成長。我們對微創(chuàng)化方向的認(rèn)識應(yīng)朝著了解這個(gè)手術(shù)怎么做，指南相關(guān)內(nèi)容是什么，影像學(xué)術(shù)前／術(shù)后的判讀，麻醉策略的調(diào)整，向著把這些知識積累與體外循環(huán)技術(shù)提高相結(jié)合的方向努力。優(yōu)秀的體外循環(huán)專業(yè)人員首先是頭腦中“知其所以然”。同道們應(yīng)該順應(yīng)心血管外科微創(chuàng)化發(fā)展，做更好的體外循環(huán)。