李耀霞，楊巧紅，劉安康

暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州 510632

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄒ韵潞喎Q冠心病）患者基數(shù)大、病死率高，是威脅全球居民生命和健康的重要疾病。據(jù)報(bào)道，截至2018年，中國心血管疾病患病數(shù)為2.9億，其中冠心病的占比近4%，現(xiàn)患人數(shù)約1 100萬[1]。罹患冠心病后，絕大多數(shù)患者需要終身與疾病共存，這對患者造成了長期的身心痛苦，同時(shí)給其配偶及家庭照顧者帶來了沉重的負(fù)擔(dān)，并可導(dǎo)致后者長期處于消極應(yīng)對、負(fù)性情緒突出、生活質(zhì)量下降的狀態(tài)[2]，嚴(yán)重影響雙方的身心健康。國外多項(xiàng)研究顯示，以夫妻雙方為核心的積極二元應(yīng)對干預(yù)不僅能夠促使患者樂觀面對疾病，提高其疾病自我管理能力和生活質(zhì)量，而且能夠增強(qiáng)患者與配偶間的親密關(guān)系，減輕配偶的照護(hù)壓力、焦慮等負(fù)面心理癥狀，改善雙方的身心健康和生活質(zhì)量[3-6]。二元應(yīng)對干預(yù)是解決慢病狀態(tài)下長期照護(hù)雙方心理問題的新方式?，F(xiàn)就二元應(yīng)對在冠心病患者及其配偶中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 二元應(yīng)對的概念、相關(guān)理論及評估工具

1.1 概念 德國學(xué)者BODENMANN[7]于1995年指出，二元應(yīng)對的定義為伴侶雙方面對二元壓力事件時(shí)的共同反應(yīng)與策略。在應(yīng)對壓力的過程中，配偶間存在相互依賴的關(guān)系，系統(tǒng)交互模式應(yīng)取代以個(gè)體為中心的交互模式，成為主流的壓力應(yīng)對模式。該模式強(qiáng)調(diào)配偶雙方在壓力應(yīng)對的過程中共同感知、評估和溝通壓力，相互幫助，目標(biāo)一致解決問題，維持婚姻的穩(wěn)定狀態(tài)。REVENSON等[8]指出，在二元結(jié)構(gòu)中，壓力應(yīng)對發(fā)生在人際之間，而不是個(gè)體內(nèi)部，其意識評價(jià)、壓力情感、應(yīng)對行為等都與雙方有關(guān)。因此，個(gè)體的壓力應(yīng)對并不局限于個(gè)體層面，應(yīng)從配偶層面上加以考慮和解決。

1.2 相關(guān)理論 隨著二元應(yīng)對概念的提出和發(fā)展，各國學(xué)者針對該領(lǐng)域已作出了許多理論上的探索，現(xiàn)有關(guān)于二元應(yīng)對的理論較多，各自聚焦的重點(diǎn)亦有所不同，但均一致認(rèn)為二元應(yīng)對是配偶之間的共同過程，強(qiáng)調(diào)配偶雙方共同溝通和處理壓力，并在壓力應(yīng)對過程中增強(qiáng)彼此支持，從而實(shí)現(xiàn)良好的應(yīng)對互惠[9-11]。目前應(yīng)用較為廣泛的有二元疾病管理理論[9]、發(fā)展背景應(yīng)對模型[10]、一致性模型[12]、關(guān)系聚焦應(yīng)對模型[13]等。

1.3 評估工具 二元應(yīng)對評估工具是在二元應(yīng)對發(fā)展的過程中由各國學(xué)者根據(jù)研究需要自行編制而成，用以評價(jià)二元應(yīng)對過程中患者和配偶之間的應(yīng)對情況。評估工具的產(chǎn)生及發(fā)展為科學(xué)的量化二元雙方的應(yīng)對水平提供了有效的測量工具。目前在冠心病等慢性疾病中用于測評配偶雙方二元應(yīng)對水平的工具有二元應(yīng)對量表[14-15]、共情反應(yīng)量表[16]、親密關(guān)系支持量表[17-19]等。除上述三個(gè)常用的評估工具外，還有合作應(yīng)對問卷[20]、Locke-Wollance婚姻調(diào)適測定量表[21]等用于測量二元應(yīng)對干預(yù)的效果。另外，根據(jù)冠心病的不同疾病分型，有西雅圖心絞痛量表[22]、明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷[23]等作為二元應(yīng)對干預(yù)效果的評價(jià)工具。

2 冠心病患者及其配偶二元應(yīng)對干預(yù)內(nèi)容

近年，國內(nèi)外專家及學(xué)者更趨向于將冠心病分為兩大類：①慢性冠脈疾?。òǚ€(wěn)定型心絞痛、隱匿性冠心病、心力衰竭和心律失常等缺血性心肌?。?；②急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）[24]。目前，二元應(yīng)對在冠心病患者及其配偶中的干預(yù)對象主要集中于心力衰竭和急性冠脈綜合征這兩類，而穩(wěn)定型心絞痛、心律失常、隱匿性冠心病等患者涉及較少，干預(yù)的內(nèi)容聚焦于溝通技能培訓(xùn)、共情能力培訓(xùn)、配偶參與式康復(fù)鍛煉、健康膳食教育、積極心理干預(yù)五個(gè)方面。

2.1 溝通技能培訓(xùn) 溝通技能培訓(xùn)指運(yùn)用言語動機(jī)技術(shù)和適當(dāng)?shù)臏贤夹g(shù)來鼓勵(lì)和促進(jìn)雙方進(jìn)行有效、充分的討論，最終實(shí)現(xiàn)順暢溝通[25-26]。于歌等[23]選取148對慢性心力衰竭患者及其配偶進(jìn)行研究，對照組予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組予二元應(yīng)對模式干預(yù)，包含患者住院期間面對面的溝通干預(yù)和出院后微信視頻電話的答疑和指導(dǎo)。干預(yù)關(guān)鍵在于溝通技巧的培訓(xùn)和指導(dǎo)，目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)夫妻雙方的有效溝通，達(dá)成一致的疾病認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn)。TRIVEDI等[27]對17對慢性心力衰竭患者及其配偶進(jìn)行了自我管理支持程序的干預(yù)研究，該程序由照顧者自我護(hù)理和患者管理困難等相關(guān)模式組成，重點(diǎn)通過結(jié)構(gòu)式訪談，從多個(gè)角度確定管理過程中存在的障礙，并據(jù)此進(jìn)行多維度指導(dǎo)，促使雙方有效溝通與合作，以逐漸增強(qiáng)雙方的照護(hù)能力?？梢?，溝通技能培訓(xùn)旨在通過有效溝通增進(jìn)雙方的理解、支持與良好合作，是夫妻雙方二元應(yīng)對干預(yù)中不可或缺的模塊。

2.2 共情能力培訓(xùn) 通過宣教、講課、場景模擬等方式進(jìn)行共情能力培訓(xùn)，可以實(shí)現(xiàn)一方對另一方的敏感意識、共同感受、支持性溝通和具有獨(dú)特意義的肯定[28-29]。在高瑜等[22]的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對照組心肌梗死患者及其配偶予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加二元應(yīng)對模式干預(yù)，內(nèi)容包括面對面指導(dǎo)和微信視頻監(jiān)督的方式鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者向配偶表露擔(dān)心、顧慮、緊張等壓力感受；引導(dǎo)配偶換位思考，與患者共情并能分擔(dān)其心理壓力，給予安慰、解疑等技巧。LAMBERT等[30-31]從患者應(yīng)對疾病的心理和行為等反應(yīng)，夫妻雙方的溝通、支持、壓力應(yīng)對四大方面開展研究，注重夫妻雙方共情能力的培訓(xùn)，以實(shí)現(xiàn)兩者的良好互動和支持，促使雙方以積極的心態(tài)面對疾病并選擇有效的應(yīng)對策略。這種注重共情能力培訓(xùn)的二元應(yīng)對干預(yù)能夠通過增強(qiáng)夫妻雙方的共情能力、互動和支持，來達(dá)到緩解壓力、改善負(fù)性心理、促進(jìn)積極應(yīng)對的目的，未來的研究仍須借鑒和進(jìn)一步完善。

2.3 配偶參與式康復(fù)鍛煉 運(yùn)動鍛煉是治療心血管系統(tǒng)疾病的常規(guī)手段之一，在冠心病患者康復(fù)過程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。MACKEN等[3]對冠心病患者及其配偶的研究中，對照組予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施二元應(yīng)對干預(yù)，即夫妻雙方均接受由運(yùn)動專家制定的個(gè)性化鍛煉計(jì)劃，該計(jì)劃包括了有氧運(yùn)動、力量訓(xùn)練和柔韌性鍛煉等詳細(xì)內(nèi)容，每周3 d，持續(xù)6～12周，并予定期的專業(yè)咨詢和指導(dǎo)，干預(yù)后結(jié)果證實(shí)，干預(yù)明顯改善了患者及配偶的身體功能和婚姻質(zhì)量，并有效降低了抑郁的發(fā)生。馬麗麗等[32]將71對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后患者及其配偶隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（35對）和對照組（36對），對照組實(shí)施傳統(tǒng)健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行配偶參與式健康教育和康復(fù)運(yùn)動，由心內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果為患者及其配偶制訂個(gè)性化康復(fù)鍛煉方案，分三個(gè)階段進(jìn)行，目的是明確配偶參與式干預(yù)對該疾病患者及配偶的康復(fù)運(yùn)動效果，干預(yù)后結(jié)果顯示，干預(yù)有效改善了夫妻雙方的體力活動水平，增強(qiáng)了雙方的運(yùn)動耐力。綜上，配偶參與式康復(fù)鍛煉的二元應(yīng)對干預(yù)對改善冠心病患者及配偶的身心健康具有重要的意義和作用，但目前的研究關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)較為局限，未來應(yīng)進(jìn)一步探討該干預(yù)對冠心病再入院率、并發(fā)癥、生活質(zhì)量等結(jié)局指標(biāo)的影響。

2.4 健康膳食教育 冠心病的發(fā)生與膳食結(jié)構(gòu)及營養(yǎng)素的攝入有著密切的關(guān)系，可見健康膳食對于冠心病患者的重要性。YATES等[6]將34對冠心病患者及其配偶隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各17對，對照組予常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組予配偶參與式心臟康復(fù)，即夫妻雙方接受相同的健康膳食計(jì)劃，輔以體育鍛煉指導(dǎo)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供的咨詢教育服務(wù)，每周3 d，共6～12周，以逐漸增強(qiáng)患者的健康膳食行為。MOSCA等[33]對急性冠脈綜合征患者及其配偶的研究中，對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組實(shí)施個(gè)性化危險(xiǎn)因素篩查評估干預(yù)，由具有碩士水平的醫(yī)護(hù)健康教育團(tuán)隊(duì)成員提供國家心血管疾病一級預(yù)防指南、治療和生活方式改變方案的培訓(xùn)指導(dǎo)，并即時(shí)評估、反饋和指導(dǎo)患者飲食、體育鍛煉等層面的問題，目的是促進(jìn)患者堅(jiān)持合理膳食、規(guī)律運(yùn)動等健康行為?？梢?，健康膳食教育和指導(dǎo)是二元應(yīng)對干預(yù)的重要組成部分?；颊咦龅浇】瞪攀?，能夠增強(qiáng)營養(yǎng)和抵抗力，這是患者實(shí)現(xiàn)良好康復(fù)的重要前提條件，未來的研究仍須重視健康膳食教育這一模塊，并對其進(jìn)行細(xì)化、創(chuàng)新和完善。

2.5 積極心理干預(yù) 心理干預(yù)指通過心理治療、心理咨詢、心理危機(jī)干預(yù)等手段對一定對象的心理活動、個(gè)性特征或心理問題施加影響，使之發(fā)生朝向預(yù)期目標(biāo)變化的過程。COUPER等[34]研究方案注重指導(dǎo)患者及其配偶識別消極認(rèn)知、重建思維，促使雙方以積極的態(tài)度面對疾病并采取有效的應(yīng)對策略。LILJEROOS等[35]對心力衰竭患者及其配偶的研究中，對照組予常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組增加健康教育和社會心理干預(yù)，內(nèi)容包括護(hù)士主導(dǎo)的面對面健康咨詢、發(fā)放書面資料和網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程教育，目的是增加社會心理支持，以維持和加強(qiáng)配偶雙方的身心功能和知覺控制，幫助識別和修正導(dǎo)致心理和情緒困擾的因素，改變思想行為和提高自我管理能力。可見，積極心理干預(yù)是二元應(yīng)對干預(yù)的另一重要組成部分。做好積極心理干預(yù)將有效增強(qiáng)夫妻雙方的心理支持、自我效能和有效應(yīng)對，最終改善身心功能，但是目前的研究在內(nèi)容和形式上缺乏創(chuàng)新，未來的研究仍須在積極心理干預(yù)的內(nèi)容和形式上作更深入的探索。

3 二元應(yīng)對在冠心病患者及其配偶中應(yīng)用的效果

3.1 提高自我管理能力，減輕照護(hù)負(fù)擔(dān) 自我管理能力對患者的生存期和生活質(zhì)量具有重要的影響，并與患者及其照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān)密切相關(guān)。美國TRIVEDI等[27]學(xué)者對17例慢性心力衰竭患者及其配偶進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，二元應(yīng)對干預(yù)實(shí)驗(yàn)組患者的自我管理能力明顯提高，且夫妻雙方的照顧負(fù)擔(dān)明顯減輕。于歌等[23]對慢性心力衰竭患者及其配偶開展的研究顯示，干預(yù)六個(gè)月后二元應(yīng)對干預(yù)組夫妻間的親密關(guān)系、長期照護(hù)質(zhì)量均明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理的對照組。分析原因如下，一方面，二元應(yīng)對干預(yù)實(shí)現(xiàn)了配偶雙方的有效溝通，增強(qiáng)了雙方的情感支持和應(yīng)對能力；另一方面，二元應(yīng)對干預(yù)促進(jìn)了雙方主觀能動性的發(fā)揮，調(diào)動了雙方管理疾病的積極性，進(jìn)而有效地減輕了雙方的照顧負(fù)擔(dān)。但上述研究存在樣本含量小，觀察期短等不足，有待進(jìn)一步完善。

3.2 提升溝通質(zhì)量和婚姻質(zhì)量 溝通質(zhì)量是指兩個(gè)溝通主體運(yùn)用多種方式進(jìn)行溝通，以達(dá)到高質(zhì)量的溝通效果。溝通質(zhì)量可在一定程度上影響婚姻質(zhì)量。美國的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明，二元應(yīng)對干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組慢性心力衰竭患者及配偶的溝通質(zhì)量、親密關(guān)系質(zhì)量均明顯優(yōu)于對照組患者及配偶[27]。MACKEN等[3]學(xué)者對34對慢性心力衰竭患者及其配偶進(jìn)行研究，結(jié)果表明，二元應(yīng)對干預(yù)實(shí)驗(yàn)組（17對）的婚姻質(zhì)量明顯高于常規(guī)護(hù)理的對照組（17對）。分析原因可能與以下兩方面有關(guān)，第一，二元應(yīng)對支持應(yīng)用程序能夠提供全天候的溝通技巧、照護(hù)技巧學(xué)習(xí)以及遠(yuǎn)程專業(yè)咨詢；第二，來自醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃和健康指導(dǎo)，促進(jìn)了夫妻雙方的合作與溝通，增強(qiáng)了雙方管理健康的積極性，進(jìn)一步促進(jìn)了康復(fù)的效果。

3.3 增強(qiáng)應(yīng)對能力，增進(jìn)健康行為 應(yīng)對能力是指調(diào)節(jié)、適應(yīng)、解決問題和面對挑戰(zhàn)的能力。對患病個(gè)體而言，應(yīng)對能力越強(qiáng)，越有助于其堅(jiān)持良好的健康行為。COUPER等[34]研究發(fā)現(xiàn)，以夫妻雙方為核心的二元應(yīng)對干預(yù)可通過幫助雙方識別消極認(rèn)知、重建思維、采取積極的應(yīng)對策略三大途徑提高雙方的應(yīng)對能力，增強(qiáng)有效溝通和關(guān)系聯(lián)結(jié)，強(qiáng)化抵御壓力源的能力。YETES等[6]研究顯示，與對照組相比，進(jìn)行配偶參與式心臟康復(fù)的實(shí)驗(yàn)組冠心病患者及其配偶的飲食行為改善程度更明顯，同時(shí)膽固醇、低密度脂蛋白等血液指標(biāo)可以維持在更佳的水平。美國學(xué)者M(jìn)OSCA等[33]對500多例急性冠脈綜合征患者及其配偶進(jìn)行的二元應(yīng)對干預(yù)研究，結(jié)論與上述觀點(diǎn)一致，并且提高了雙方運(yùn)動鍛煉的依從性和有效性。綜上，二元應(yīng)對干預(yù)能夠有效增強(qiáng)冠心病患者及其配偶的應(yīng)對能力，增進(jìn)雙方的健康行為。

3.4 改善負(fù)性心理狀態(tài) 冠心病患者確診后需要長期治療、終身服藥，慢性病程常導(dǎo)致患者出現(xiàn)悲觀、焦慮、抑郁等心理障礙。研究表明，以個(gè)性化康復(fù)指導(dǎo)和心理干預(yù)為重點(diǎn)的二元應(yīng)對干預(yù)，可顯著降低患者的抑郁水平，并改善配偶照顧者焦慮、痛苦等不良心理狀態(tài)。美國一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示，實(shí)施二元應(yīng)對干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組冠心病患者的抑郁癥狀均較對照組明顯改善，其配偶照顧者的心理負(fù)擔(dān)較對照組明顯降低[17]。LAMBERT 等[30-31]研究也發(fā)現(xiàn)，二元應(yīng)對干預(yù)能夠有效減輕患者及配偶面對疾病時(shí)的壓力和擔(dān)憂，有助于維護(hù)雙方的心理健康。分析原因，可能與二元應(yīng)對干預(yù)增強(qiáng)了夫妻雙方的主觀能動性、心理韌性和積極應(yīng)對有關(guān)。

3.5 改善生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是冠心病患者心臟康復(fù)優(yōu)劣的重要評價(jià)指標(biāo)，也可間接反映配偶照顧者的幸福感和滿意度。馬麗麗等[32]選取了71對冠心病患者及其配偶進(jìn)行研究的結(jié)果表明，與常規(guī)護(hù)理對照組相比，二元應(yīng)對干預(yù)組的生活質(zhì)量明顯提高，其治療依從性、軀體受限程度、心絞痛發(fā)作頻率改善更為顯著。MACKEN等[3]研究結(jié)論與之一致。高瑜等[22]的研究同樣表明，二元應(yīng)對干預(yù)能夠有效地改善心肌梗死患者的生活質(zhì)量，降低消極應(yīng)對，增強(qiáng)夫妻雙方的密切關(guān)系和幸福感。綜上，二元應(yīng)對干預(yù)可有效改善冠心病患者及其配偶的生活質(zhì)量，可作為有效的應(yīng)對干預(yù)模式應(yīng)用于冠心病患者的康復(fù)之中，有助于配偶照顧者提供高質(zhì)量的長期照護(hù)，增強(qiáng)雙方的幸福感和滿意度。

4 不足及展望

目前二元應(yīng)對在冠心病患者及其配偶中的干預(yù)常聚焦于溝通技能培訓(xùn)、共情能力培訓(xùn)、運(yùn)動鍛煉、健康膳食和心理干預(yù)五大方面。研究顯示，上述五大方面的二元應(yīng)對干預(yù)對改善冠心病患者及其配偶的自我管理能力、照顧負(fù)擔(dān)、應(yīng)對能力、心理狀態(tài)和生活質(zhì)量等方面具有一定的效益，但現(xiàn)有的研究存在樣本量小、樣本多來自單中心、僅關(guān)注短期效果等不足，故現(xiàn)有二元應(yīng)對干預(yù)對冠心病患者及其配偶影響的有效性尚進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，現(xiàn)有的二元應(yīng)對干預(yù)缺乏對藥物管理、定期隨訪指導(dǎo)及控制危險(xiǎn)因素方面的關(guān)注，而這三個(gè)方面對促進(jìn)冠心病患者的康復(fù)尤為重要，這對進(jìn)一步的研究作出了重要提示。此外，現(xiàn)有關(guān)于二元應(yīng)對的干預(yù)研究國外開展較多，國內(nèi)開展較少且尚處于初級探索階段，未來可借鑒國外的干預(yù)方案，并結(jié)合我國的文化背景加以創(chuàng)新，探索出適合我國冠心病患者的二元應(yīng)對干預(yù)方案與模式。同時(shí)，可根據(jù)冠心病不同疾病分型的特點(diǎn)，在干預(yù)方案上作針對性的深入探索，構(gòu)建出各冠心病分型的個(gè)性化二元應(yīng)對干預(yù)方案。總之，中國相濡以沫的傳統(tǒng)夫妻文化，為我國開展二元應(yīng)對干預(yù)奠定了良好的基礎(chǔ)，未來仍需以夫妻雙方為核心，積極開展冠心病患者及其配偶的二元應(yīng)對干預(yù)，并在內(nèi)容和形式上加以創(chuàng)新，以期達(dá)到改善患者及其配偶的生活質(zhì)量，促進(jìn)整體健康的目標(biāo)。