仝有成 馮小紅

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見病、多發(fā)病。對(duì)直徑1.0-2.0 cm 的腎結(jié)石推薦采用輸尿管軟鏡術(shù)（FURL）治療［1］。放置輸尿管通道鞘是輸尿管軟鏡術(shù)的重要步驟。輸尿管通道鞘的置入推薦在C 形臂X 線監(jiān)視下置入，術(shù)者可監(jiān)視通道鞘推送的整個(gè)過程，容易把輸尿管通道鞘放置在所需位置。但增加了患者與醫(yī)務(wù)人員的輻射，輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)有累積的影響；部分基層醫(yī)院不具備C 形臂的條件，使開展輸尿管軟鏡術(shù)受限［2］。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)作出不同的嘗試，以盡量減少任何不必要的暴露，同時(shí)便于在基層醫(yī)院開展輸尿管軟鏡技術(shù)。本文總結(jié)無影像指引放置輸尿管通道鞘技術(shù)的可行性，為基層臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 臨床資料

1.1 研究條件（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②術(shù)前均需放置了雙J 管；③符合輸尿管軟鏡手術(shù)指證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未經(jīng)充分抗感染治療；②輸尿管狹窄；③術(shù)前手術(shù)側(cè)未留置支架1-2 周。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉、患者取截石位、把輸尿管軟鏡通道鞘（UAS）置入手術(shù)側(cè)輸尿管，選擇大小和長度合適的輸尿管通道鞘，選擇12/14F 或13/15F 周徑規(guī)格的UAS，男女患者分別用長度為45 cm、36 cm 的鞘。

1.3 無影像指導(dǎo)的輸尿管通道鞘的放置步驟經(jīng)尿道將輸尿管硬鏡置入膀胱，在電視下觀察，找到手術(shù)側(cè)輸尿管內(nèi)支架末端，以異物鉗將內(nèi)支架末端拔出至尿道外口。將斑馬導(dǎo)絲沿內(nèi)支架末端插入，插入后將輸尿管內(nèi)支架拔出，輸尿管硬鏡沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入膀胱及手術(shù)側(cè)輸尿管。輸尿管硬鏡繼續(xù)上行至腎盂，測(cè)量腎盂至尿道外口距離，確定UAS 插入深度，退鏡同時(shí)保持斑馬導(dǎo)絲留在輸尿管內(nèi)。用0.9%生理鹽水淋濕UAS，沿斑馬導(dǎo)絲推進(jìn)輸尿管通道鞘，置入U(xiǎn)AS 后退出斑馬導(dǎo)絲與鞘芯，鞘的頂端距離腎盂約1 cm，沿UAS 置入輸尿管軟鏡。經(jīng)輸尿管軟鏡置入鈥激光光纖并進(jìn)行碎石，退出鈥激光光纖，向手術(shù)側(cè)輸尿管留置內(nèi)支架，退出輸尿管軟鏡通道鞘。

1.4 記錄觀察監(jiān)測(cè)指標(biāo)（1）置管成功率；（2）不良事件發(fā)生情況，包括：發(fā)熱、血尿、輸尿管撕脫、輸尿管穿孔，術(shù)后感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用組間t檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料2016 年8 月-2021 年02 月在廣州市第一人民醫(yī)院住院行輸尿管軟鏡治療的腎結(jié)石患者102 例符合研究條件。其中男性56 例（54.9%），女性46 例（45.1%）；年齡31-40 歲7 例（6.9%），41-50 歲7 例（6.9%），51-60 歲43 例（42.2%），61-70 歲40 例（39.2%），71-80 歲5 例（4.9%）；診斷左腎結(jié)石21 例（20.6%），右腎結(jié)石28例（27.5%），雙腎結(jié)石53 例（51.9%）。尿常規(guī)中亞硝酸鹽陽性27 例，超聲顯示結(jié)石最小徑為0.5 cm×0.4 cm，最大徑為3.6 cm×1.4 cm，CT 顯示結(jié)石最大徑4.0 cm×1.3 cm。

2.2 臨床效果放置UAS 的總成功率為100%，不良事件發(fā)生率為15.7%，主要是術(shù)后發(fā)熱10 例，占9.8%，血尿6 例，占5.9%。發(fā)生不良事件中，男13 例（12.7%），女3 例（2.9%），男性明顯高于女性（P<0.05）。31-40 歲、41-50 歲、51-60 歲、61-70歲、71-80 歲年齡段中發(fā)生的不良事件次數(shù)分別是1（1.0%）、0（0.0%）、5（4.9%）、6（5.9%）、0（0.0%），不同年齡段有明顯差異（P<0.05）。

3 討 論

3.1 輸尿管通道鞘的安全置入體會(huì)放置輸尿管通道鞘的優(yōu)點(diǎn)是能夠降低腎盂內(nèi)壓、建立連續(xù)的液體灌流提高視野清晰度、可以減少手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示：男女患者中放置UAS 的不良事件發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其原因可能是因?yàn)樯斫馄实年P(guān)系，男性尿道長，置鞘時(shí)間長，術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率高；另外，年齡對(duì)不良事件發(fā)生率的也有明顯影響；其原因可能是年齡偏大，常合并有高血壓、糖尿病等慢性疾病，免疫力低下，容易感染，同時(shí)結(jié)石是細(xì)菌的良好載體，結(jié)石面積越大，其內(nèi)在含菌量也越多，導(dǎo)致術(shù)后細(xì)菌侵襲的風(fēng)險(xiǎn)性越高。提示應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后觀察血、尿常規(guī)等指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)及早治療，減少術(shù)后發(fā)熱等不良事件發(fā)生率。對(duì)于術(shù)前有尿路系統(tǒng)感染的患者，應(yīng)在術(shù)前積極采用抗生素治療［3］。在逆行輸尿管軟鏡手術(shù)中，由于放置UAS 不當(dāng)而導(dǎo)致的并發(fā)癥并不少見，甚至可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。在手術(shù)中如何安全順利地置入U(xiǎn)AS，我們的體會(huì)是：（1）術(shù)前仔細(xì)研讀KUB、CT、B 超等影像學(xué)資料，根據(jù)患者的性別、年齡、身高、結(jié)石的部位、輸尿管的條件、是否存在特殊腎臟位置如腎下垂、評(píng)估尿源性感染風(fēng)險(xiǎn)大小、需要使用的輸尿管軟鏡規(guī)格等綜合因素分析，選擇合適長度及直徑的UAS。（2）放置UAS 前需要常規(guī)行輸尿管硬鏡預(yù)檢及預(yù)擴(kuò)張，盡可能在直視下鏡檢輸尿管全長，根據(jù)進(jìn)鏡手感，同時(shí)評(píng)估輸尿管腔內(nèi)條件；預(yù)估UAS 是否會(huì)在輸尿管的某些位置上插受阻，放置雙J 管后待二期手術(shù)。（3）放置UAS 前充分進(jìn)行水潤滑［4］。

3.2 無影像指引輸尿管通道鞘的使用無影像指引輸尿管通道鞘的放置方法主要是以異物鉗將內(nèi)支架末端拔出至尿道外口，將斑馬導(dǎo)絲沿內(nèi)支架末端插入，插入后將輸尿管內(nèi)支架拔出，測(cè)量腎盂至尿道外口距離，保持斑馬導(dǎo)絲留在輸尿管內(nèi)，沿斑馬導(dǎo)絲推進(jìn)輸尿管通道鞘。本研究結(jié)果顯示無影像指引放置UAS 的總成功率為100%，不良事件發(fā)生率為15.7%。 輸尿管通道鞘的使用增加了輸尿管軟鏡術(shù)的治療效果，輸尿管通道鞘的置入推薦在C 形臂X 線監(jiān)視下置入，使患者和外科團(tuán)隊(duì)都暴露在相當(dāng)數(shù)量的輻射下。調(diào)查顯示，約70%的泌尿外科醫(yī)師定期接觸鞘，其中74%使用透視［5］。為減少透視的使用，使用UAS 插入，通過觸覺提示驗(yàn)證UAS 的放置。UAS 的推進(jìn)過程要保證兩點(diǎn)：（1）保證UAS 是在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下逐步上插推進(jìn)；（2）保證斑馬導(dǎo)絲末端（軟頭）從鞘芯中穿出而未滑脫。必要時(shí)在上插過程中使用UAS，術(shù)中輸尿管逆行造影，以明確輸尿管狀況，防止造成更大的損傷［5］。推進(jìn)過程中避免兩點(diǎn)：（1）放置過深，因通道鞘可損傷腎盞導(dǎo)致腎臟出血，影響下一步軟鏡的操作視野；（2）放置位置太低，導(dǎo)致軟鏡的反復(fù)進(jìn)出而損傷輸尿管；推進(jìn)中如果遇到阻力，術(shù)者可以邊保持恰當(dāng)?shù)耐七M(jìn)力量并適當(dāng)小幅擺動(dòng)UAS。如果阻力仍然無法克服，甚至出現(xiàn)鞘體彎曲或松開手后出現(xiàn)鞘體外滑等現(xiàn)象，必須停止嘗試進(jìn)一步推進(jìn)。此時(shí)可根據(jù)輸尿管軟鏡的直徑、UAS 推進(jìn)的深度等因素，決定是否需要更換軟鏡短鞘或更細(xì)外徑的通道鞘完成手術(shù)；在拔除UAS 時(shí)，對(duì)尿路上皮黏膜進(jìn)行系統(tǒng)性的評(píng)估，以便檢測(cè)輸尿管壁病變，因?yàn)樗鼈兛赡芤鸩l(fā)癥［6，7］。

綜上所述，無影像指引下輸尿管通道鞘置入碎石，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)過程中零輻射暴露，結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)相當(dāng)，為在基層醫(yī)院的廣泛應(yīng)用提供借鑒作用。