蔡正哲 葉曉東 王杰偉 曾麗紅 王建玲

急性心肌梗死（AMI）可分為ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和非STEMI 兩種，以前者常見(jiàn)，占全部心?；颊叩?0%以上［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療可有效開(kāi)通梗死血管，恢復(fù)心肌血流灌注，是臨床治療STEMI 患者的首選。目前臨床上主要采用溶栓后PCI 和直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PPCI）兩種方案。我國(guó)STEMI 患者接受PPCI 治療的比例雖增加，但再灌注治療比例未見(jiàn)明顯升高，救治延遲特別是門球時(shí)間長(zhǎng)是導(dǎo)致這一問(wèn)題的重要因素［2］。因此，有效縮短救治時(shí)間，盡快讓STEMI 患者接受PPCI 治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。為有效縮短患者救治時(shí)間，我院胸痛中心構(gòu)建了區(qū)域協(xié)同救治體系。本文回顧性總結(jié)基于胸痛中心區(qū)域救治體系對(duì)STEMI 患者繞行急診科行PPCI 的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（2015 版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［3］；②具備PPCI 指征，患者發(fā)病時(shí)間不超過(guò)12 h，或超過(guò)12 h 但具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血依據(jù)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、心源性休克；③完整記錄了發(fā)病時(shí)間、首次醫(yī)療接觸時(shí)間、到PPCI 醫(yī)院大門時(shí)間、球囊擴(kuò)張血管時(shí)間等數(shù)據(jù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①院內(nèi)發(fā)病的STEMI 患者；②溶栓后行PCI 治療的患者；③合并其他影響預(yù)后的嚴(yán)重內(nèi)科疾??；④急診僅造影、擇期僅造影或擇期PCI 的患者；⑤嚴(yán)重肝腎功能不全者；⑥關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄不全者。本研究采用回顧性分析，以符合研究要求的、連續(xù)納入2019 年3 月至2021 年3 月就診我院接受PPCI 治療并資料上傳至國(guó)家胸痛中心數(shù)據(jù)平臺(tái)的118 例STEMI 患者為研究對(duì)象。本研究獲倫理委員會(huì)審批通過(guò)，患者簽署知情同意書(shū)，根據(jù)是否繞行急診，分為繞行組（58 例）和非繞行組（60 例）。

1.2 方法（1）非繞行組：經(jīng)基層非PCI 醫(yī)院轉(zhuǎn)診、120 接診或自行入院的STEMI 患者，均經(jīng)由綠色通道送入急診科，快速進(jìn)行病情評(píng)估及常規(guī)急診救治，適時(shí)轉(zhuǎn)入?？七M(jìn)一步接受PPCI 治療。（2）繞行組：患者于基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院就診向我院轉(zhuǎn)診時(shí)，或撥打120 求救接診后，首次醫(yī)療接觸人員（FMC）在10 min 內(nèi)獲取患者生命體征信息，并完成首份心電圖檢查，并通過(guò)遠(yuǎn)程心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、微信等方式，將信息和報(bào)告實(shí)時(shí)上傳至我院心內(nèi)科醫(yī)生，由心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助FMC 人員明確診斷并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分診。對(duì)于在再灌注時(shí)間窗內(nèi)的STEMI 患者，繞行急診科和冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU），直接送至導(dǎo)管室接受PPCI 治療。自行來(lái)院的STEMI 患者，急診科10 min 內(nèi)完成首份心電圖并實(shí)時(shí)傳輸，心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助下明確PPCI 治療指征者，繞行CCU 直達(dá)導(dǎo)管室。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一般資料包括性別、年齡、既往史（吸煙、高血壓、糖尿病、高血脂癥）、Killip 分級(jí)、彩超測(cè)定的術(shù)后LVEF、住院天數(shù)、住院費(fèi)用；術(shù)中情況包括是否行血栓抽吸；基本救治時(shí)間指標(biāo)包括：S-to?FMC、D?to?B 與S?to?B，統(tǒng)計(jì)兩組D?to?B 達(dá)標(biāo)率，D?to?B 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)為≤90 min；主要預(yù)后指標(biāo)包括：院內(nèi)主要并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、彩超測(cè)定的術(shù)后LVEF、隨訪6 個(gè)月MACE 發(fā)生率。院內(nèi)主要并發(fā)癥包括：嚴(yán)重心律失常、主要出血事件（任何因出血而到院就醫(yī)的事件）、PCI 相關(guān)并發(fā)癥（包括支架內(nèi)血栓形成、冠脈無(wú)復(fù)流或慢血流、動(dòng)脈夾層等）。MACE 包括復(fù)發(fā)心絞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、冠心病死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組救治時(shí)間指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組救治時(shí)間指標(biāo)比較

2.3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組預(yù)后指標(biāo)比較

3 討 論

STEMI 是臨床最常見(jiàn)心肌梗死類型，其發(fā)病率與死亡率呈上升趨勢(shì)且日趨年輕化，嚴(yán)重威脅國(guó)民健康。臨床治療STEMI，以快速且完全的開(kāi)通梗死血管，早期恢復(fù)血流再灌注為原則，首選PCI，治療成功率及預(yù)后與STEMI 患者再灌注時(shí)間密切相關(guān)，從這一點(diǎn)來(lái)看PPCI 較溶栓后PCI 更具優(yōu)勢(shì)［4］。但由于患者發(fā)病后就診延誤以及多因素致患者就診后干預(yù)延誤，使得不少患者錯(cuò)過(guò)最佳再灌注治療時(shí)間窗。如何提高STEMI 患者救治效率，縮短總體心肌缺血時(shí)間、促進(jìn)早期再灌注成為亟待解決的重要問(wèn)題。

D?to?B 指患者入院到接受PCI 介入手術(shù)球囊擴(kuò)張的時(shí)間，是STEMI 患者救治是否及時(shí)的一項(xiàng)重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，目前國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)定義為90 min內(nèi)［5］。我國(guó)STEMI 患者從入院到接受PCI 治療，延誤時(shí)間平均達(dá)30 min［6］。我國(guó)STEMI 患者入院經(jīng)由急診科轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室，要比入院直接進(jìn)入導(dǎo)管室耽誤近40 min，這對(duì)于治療必須爭(zhēng)分奪秒的STEMI患者而言，很可能造成醫(yī)療系統(tǒng)救治延遲［7］。因此，我國(guó)胸痛中心仍有必要加強(qiáng)建設(shè)和改進(jìn)。胸痛中心年構(gòu)建區(qū)域協(xié)同救治體系，并基于此予以STEMI 患者繞行急診PPCI，該體系構(gòu)建了院內(nèi)（具備急診PPCI 心血管中心的醫(yī)院）導(dǎo)管室團(tuán)隊(duì)、CCU團(tuán)隊(duì)、介入團(tuán)隊(duì)、急診團(tuán)隊(duì)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、急診轉(zhuǎn)運(yùn)體系和120 的聯(lián)動(dòng)機(jī)制，各個(gè)環(huán)節(jié)相互協(xié)作、共同努力，可以通過(guò)院前傳輸生命體征、心電圖等對(duì)患者進(jìn)行實(shí)時(shí)診斷并分診，使心內(nèi)科醫(yī)生能夠在第一時(shí)間協(xié)助明確診斷并指導(dǎo)后續(xù)診療，實(shí)現(xiàn)了“患者未到，信息先行”。對(duì)于確認(rèn)具備PPCI 指征的患者，可于院前啟動(dòng)導(dǎo)管室并著手相關(guān)準(zhǔn)備工作，縮短了啟動(dòng)導(dǎo)管室和手術(shù)人員準(zhǔn)備時(shí)間；此外，院前急救人員可以在急救現(xiàn)場(chǎng)或者救護(hù)車上進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，如知情同意、負(fù)荷雙抗（阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛）等，患者一旦到達(dá)導(dǎo)管室立即行急診手術(shù)，節(jié)省了術(shù)前談話和準(zhǔn)備時(shí)間，確保STEMI 患者在最短時(shí)間內(nèi)得到最佳救治。患者入院后無(wú)需再經(jīng)由急診科救治，可繞行直接進(jìn)入導(dǎo)管室手術(shù)，避免了急診停留時(shí)間，直接縮短患者院內(nèi)救治時(shí)間，從而減少D?to?B，為患者早期PPCI贏得時(shí)機(jī)［8］。

本研究結(jié)果顯示，繞行組患者S?to?FMC、D?to?B 與S?to?B 均明顯短于非繞行組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［9］，肯定了基于區(qū)域協(xié)同救治體系予以STEMI患者繞行急診PPCI 的有效性?；颊咝g(shù)后LVEF 高于非繞行組，隨訪MACE 發(fā)生率低于非繞行組，提示基于區(qū)域協(xié)同救治體系予以STEMI 患者繞行急診PPCI 在改善患者預(yù)后方面更具優(yōu)勢(shì)，與更大程度的減少心肌梗死范圍，減少心肌細(xì)胞重構(gòu)有關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［10］。因此，PPCI 醫(yī)院和基層醫(yī)院的無(wú)縫連接盡可能縮短了患者就診后的每一個(gè)環(huán)節(jié)，縮短了總?cè)毖獣r(shí)間，改善預(yù)后，提升了區(qū)域STEMI 的救治水平。但本研究結(jié)果顯示，繞行組的院內(nèi)病死率為6.9%，明顯高于非繞行組（0.0%），其原因如下：①非繞行組患者均為自行來(lái)院就診的，大多都是居住在醫(yī)院周邊，就醫(yī)距離較近，所以相對(duì)病情延誤時(shí)間更短（非繞行組主要是在急診科停留的時(shí)間較長(zhǎng)）；而繞行組均為外院轉(zhuǎn)診而來(lái)，大多病情較為危重；②在胸痛中心建立早期，基層醫(yī)院對(duì)于心肌梗死患者的救治水平有待提高，導(dǎo)致部分病情較重的患者未能得到及時(shí)救治，經(jīng)過(guò)胸痛中心的協(xié)同發(fā)展，基層醫(yī)生的心肌梗死救治水平得到了提升，患者預(yù)后也得到了顯著的改善。

綜上所述，基于胸痛中心區(qū)域救治體系對(duì)STEMI 患者繞行急診科行PPCI，可以有效縮短患者救治時(shí)間，減少M(fèi)ACE 發(fā)生率，改善預(yù)后。