肖宏凱 金亮 林嘉隆 劉彥 陳筱潮

直接冠狀動脈介入治療（primary percutaneous coronary intervention，pPCI）是現(xiàn)代公認的目前ST段抬高心肌梗死（ST?segment elevated myocardial infarction，STEMI）最有效的再灌注治療策略，藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）被廣泛植入病變血管內(nèi)。但伴隨而來的支架內(nèi)血栓、再狹窄、出血、異物植入導致的患者焦慮抑郁已引起臨床的關注。 近年來，藥物涂層球囊（drug coated balloon，DCB）作為DES 可替代措施之一，已迅速應用到冠脈介入治療領域。但在STEMI 治療中DCB 的療效和安全性方面研究甚少。危小良等［4］研究表明DCB 治療冠脈原位病變是安全有效的。DCB 國際共識［3］也對上述情況做出了推薦和肯定。

本文旨在分析DCB 治療STEMI 患者的中遠期造影結果和臨床預后，并聚焦于此類患者的出血事件和心理康復，以期從不同角度探討DCB 在STEMI 介入救治的療效和安全性。

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧性分析2018 年5 月至2020年6 月在我院接受DCB 介入治療的STEMI 患者80例（DCB 組），以及年齡性別匹配的接受DES 植入的STEMI 患者80 例（DES 組）。（1）納入標準：①心梗患者能夠在癥狀出現(xiàn)12 h 內(nèi)成功實施者再灌注治療；②罪犯血管適合介入治療且屬于原位病變者；③罪犯病變部位無嚴重鈣化者。（2）排除標準：①非冠脈原位病變者；②罪犯病變?yōu)樽笾鞲?；③預期壽命<12 個月的終末期患者；④臨床意義的活動性出血；⑤存在心源性休克或嚴重多臟器功能衰竭者。

1.2 研究方法（1）DCB 操作流程選取德國B.Braun 公司SeQuent Please 藥物涂層球囊，依據(jù)“藥物涂層球囊中國專家共識”中的操作規(guī)程，入選患者，先予普通球囊充分預擴張。如結果不滿意，即：出現(xiàn)進展性冠脈夾層，或殘余狹窄>30%，則采取補救性DES 植入；如結果滿意，即：無夾層或不影響血流的夾層，殘余狹窄<30%，則根據(jù)病變選用適當尺寸的DCB 治療（球囊/管腔比0.8-1.0）。（2）術后抗血小板方案DES 植入術后無絕對禁忌癥情況下阿司匹林（100 mg）+替格瑞洛（90 mg，2 次/d）或氯吡格雷（75 mg）雙聯(lián)抗血小板治療不少于12 個月；單純DCB 治療術后阿司匹林（100 mg）+替格瑞洛（90 mg，2 次/d）雙聯(lián)抗血小板治療1 個月，然后替格瑞洛單藥維持至12 個月。（3）資料收集及隨訪所有入組患者均在出院后的第1、3、6、12 個月接受電話隨訪及診室隨訪。記錄冠脈造影情況、罪犯血管病變術前術后即刻及隨訪造影平均狹窄程度。所有患者在隨訪期內(nèi)均接受醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）調(diào)查；均隨訪晚期管腔丟失率（靶血管術后即刻和隨訪造影的最小管腔直徑之差）、隨訪期內(nèi)主要不良心血管事件（MACE，major adverse cardiac event）（心源性死亡、靶血管相關心絞痛、非致死性心肌梗死、靶血管血運重建）發(fā)生率、致死性出血事件、全因死亡率。靶血管血運重建（Target Lesion Reascularization，TLR）指由于罪犯靶血管再狹窄而需要再次行介入治療或外科旁路移植處理。

1.3 統(tǒng)計學分析計量資料以（±s）表示，比較則采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組間一般臨床資料分析兩組研究對象的年齡、性別構成、吸煙、高血壓史、糖尿病史、體質指數(shù)、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間（S2FMC）差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組研究對象一般臨床資料比較

2.2 兩組間冠脈造影結果比較兩組患者平均隨訪8 個月并接受前述標準的抗血小板治療及冠心病二級預防。兩組患者術前、術后即刻及術后平均隨訪時段的冠脈造影靶病變管腔狹窄程度對比，發(fā)現(xiàn)隨訪前后造影均無發(fā)生顯著意義的管腔再狹窄（表2）。

表2 兩組研究對象管腔狹窄程度和HADS 評分（±s）

表2 兩組研究對象管腔狹窄程度和HADS 評分（±s）

注：與DES 組比較，*P<0.05

組別DCB 組（n=80）DES 組（n=80）晚期管腔丟失率（%）-0.05±0.69 0.02±0.58術前狹窄程度（%）88.5±6.5 90.5±5.3術后即刻狹窄程度（%）27.6±11.4*8.3±12.7術后平均8 個月狹窄程度（%）26.3±10.6*9.1±10.8

2.3 兩組間焦慮、抑郁評分比較見表3。

表3 兩組間焦慮、抑郁評分比較（±s）

表3 兩組間焦慮、抑郁評分比較（±s）

注：與DES 組比較，*P<0.05

組別DCB 組（n=80）DES 組（n=80）焦慮評分8.3±1.5*14.6±2.2抑郁評分9.1±1.2*13.6±1.7

2.4 兩組間臨床隨訪事件比較見表4。

表4 兩組研究對象平均隨訪8 個月心血管事件對比（%）

3 討 論

DCB 通過向管壁均勻釋放抗增殖藥物可以避免后期血管內(nèi)血栓形成、炎癥反應及再狹窄，甚至有晚期管腔輕微擴張的靶血管正性重構效應［5］。當前DCB 對支架內(nèi)再狹窄病變的處理為IA 類推薦［6］，同時對原位血管病變、血管分叉病變及糖尿病、高出血風險的急性冠脈綜合征等特殊人群亦有證據(jù)支持及其潛在優(yōu)勢［9-11］。

STEMI 患者的pPCI 術中DES 的植入是目前常規(guī)的再灌注治療手段。而DCB 的運用進一步豐富了相關介入手段，其并不增加患者的再梗死及MACE 事件，還可能有更好的晚期管腔保護［13］。

本研究入選的兩組患者pPCI 經(jīng)抽吸、充分預擴后DCB 組較DES 組存在部分影像學殘余狹窄（P<0.012），但均達到TIMI3 級血流，但對比晚期管腔丟失率（P>0.05），提示DCB 組有輕微靶血管正性重構效應，兩組間晚期靶血管血運重建比例（P>0.37）無統(tǒng)計學意義。REVELATION 研究［14］比較了STEMI 患者DCB 及DES 治療隨訪9 個月MACE事件及EF 值下降均無統(tǒng)計學差異。本研究也發(fā)現(xiàn)，DCB 組與DES 組隨訪8 個月MACE 事件發(fā)生率（P>0.05）及全因死亡率（P>0.05）無統(tǒng)計學差異。提示DCB 組較DES 組并不增加再次介入干預及術后MACE 事件增加風險。

單純DCB 治療共識推薦采取短程（4 周）的抗血板方案［3］。這對高出血風險患者及降低冠脈介入術后大出血風險均有很好的指向性。本研究發(fā)現(xiàn)在DES 組致命性大出血較DES 組明顯下降（P>0.05）。為此，在高出血風險患者，DCB 可作為冠脈血運重建的優(yōu)選方案。

另有研究表明［15］焦慮抑郁狀態(tài)是冠心病PCI術后患者再發(fā)主要心血管不良事件的獨立預測因子。本研究顯示DCB 組焦慮、抑郁狀況的比例較DES 組低，提示“無植入”理念符合大眾心理預期，有額外的治療價值。

總之，本研究證實在急性ST 段抬高型心肌梗死患者中，DCB 組較DES 組有相似臨床療效及安全性，同時在減少介入后出血事件、避免患者的焦慮抑郁情緒有一定的優(yōu)勢。只要經(jīng)過充分的靶病變預處理，嚴格篩選合適的靶血管，DCB 是值得臨床進一步探討及推廣的介入技術。