★ 王雨歡 易軍 鄭向龍 趙燕靈 王萬春（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 330006）

近幾年來，隨著高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病發(fā)病率的增加及老齡化程度的加劇，我國皮膚慢性潰瘍（chronic skin ulcer，CSU）疾病的發(fā)生率同樣呈現出增長的趨勢。根據其病因分類，多為糖尿病性潰瘍、動靜脈血管性和壓力性潰瘍等［1］。對于CSU的治療，臨床中通常給予皮膚化腐清創(chuàng)、定期換藥、植皮或皮瓣轉移修復等方法處理，其目前發(fā)病機制尚未清晰，診療方案仍未統(tǒng)一，不僅病程較長、且費用昂貴，給患者家庭帶來了沉重的負擔。因此，CSU成為臨床治療中的一大難題。

在臨床觀察中可以發(fā)現，CSU的發(fā)病機制呈現出多樣性與復雜性的特點，其中，在某些創(chuàng)傷和疾病的條件下，局部皮膚組織的修復細胞發(fā)生過度凋亡［2］，從而導致慢性炎癥、血液循環(huán)障礙，細胞衰老、嚴重的細菌定植或蛋白酶水平升高，影響細胞的分化及再生等，會影響慢性潰瘍性創(chuàng)面的愈合速度［3］。堿性成纖維細胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）是已知生長因子中最強的促細胞生成因子［4］，它作為有絲分裂蛋白，參與調節(jié)機體正常細胞的增殖、分化和器官生長［5］，可促進細胞聚集、組織修復、表皮細胞增殖以及表皮生長因子的分泌，以加快慢性潰瘍性創(chuàng)面的愈合。

1 CSU的發(fā)病以及愈合機制

皮膚慢性潰瘍，又稱難治性潰瘍，是指臨床上相對于正常生理狀態(tài)下的組織愈合過程而言，創(chuàng)面的修復時間超過1個月，而無明顯愈合傾向的創(chuàng)面［6］，其病因多樣復雜，病程較長，且易復發(fā)，甚至有癌變的可能。

創(chuàng)面愈合是創(chuàng)面出現之后組織修復的病理過程的總稱，是一個縝密而精細的多階段過程，涉及到機體的多種細胞類型。創(chuàng)面修復的過程包括炎癥反應階段、肉芽組織形成階段以及瘢痕組織形成階段，以上病理階段之間無時間節(jié)點，多重疊發(fā)生［7］。已有大量研究表明，一些生長因子，如血小板源性生長因子（platelet derived growth factor，PDGF）、成纖維細胞生長因子（fibroblast growth factor，FGF）、表 皮 生 長 因 子（epidermal growth factor，EGF）、轉化生長因子（transforming growth factor-β，TGF-β）和粒細胞-巨噬細胞集落刺激 因 子（granulocyte-macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）等［8-10］，能夠在無法恢復正常功能和解剖的難治性潰瘍創(chuàng)面中起到促進愈合的作用。其中來自FGF蛋白家族的bFGF因其廣泛的臨床研究價值而備受重視。

2 bFGF的基因、生物學特性以及臨床意義

bFGF是在一種在牛腦垂體中發(fā)現的、等電點為9.6～9.8的堿性多肽。人源性bFGF基因定位于4q27，為單拷貝基因。目前已發(fā)現了五種由同一mRNA翻譯而來bFGF形式，分別為一種低分子量和4種高分子量形式的bFGF，它含有兩個肝素結合結構域，故對肝素和肝素樣分子具有較高的親和力［11］，與肝素結合后不易變性和被降解。bFGF由腫瘤細胞和巨噬細胞產生，廣泛分布于中胚層和中性胚層來源的組織中［12］。由于缺少信號肽序列，所以它只能通過自分泌或者旁分泌的形式滲透至細胞外。而外源性bFGF則可以易位至機體細胞內與靶蛋白或基因發(fā)生相互作用。

研究發(fā)現，bFGF對成纖維細胞和內皮細胞具有高度的血管生成和趨化作用［13］。因其具有較強的有絲分裂特性，故能促進傷口創(chuàng)面中內皮細胞、真皮成纖維細胞和角化細胞的分裂和增殖，其趨化特性可通過影響這些細胞在傷口愈合過程中的遷移、上皮細胞的生長和血管平滑肌細胞的增殖從而形成毛細血管腔。此外，bFGF能夠提高機體白細胞的吞噬功能，加強傷口愈合的炎癥反應；它還強烈刺激主要的細胞外大分子如膠原蛋白和透明質酸的生成和代謝，通過成纖維細胞，從而形成疤痕組織［14］。在臨床治療中，它有利于促進血管生成，促進骨、軟骨的生長，促進創(chuàng)傷愈合和組織損傷修復以及神經再生，是一種多效能的細胞生長因子。

3 bFGF在CSU愈合中的作用

3.1 bFGF在治療糖尿病潰瘍創(chuàng)面中的運用

研究表明，因糖尿病相關性潰瘍的創(chuàng)面中生長因子的減少，減緩了CSU的愈合以及組織修復進度，因此，局部應用bFGF可誘導潰瘍創(chuàng)面中成纖維細胞的增殖，是糖尿病患者傷口修復的一種合理手段，對創(chuàng)面愈合具有潛在的促進作用［15］。

但由于bFGF半衰期短，且無法控制其在創(chuàng)面中的釋放速度，臨床中運用bFGF的自由形態(tài)時很難達到治療慢性潰瘍創(chuàng)面的滿意效果。Richard J L等［16］對17名糖尿病足患者進行了試驗性、隨機、雙盲的研究，比較了bFGF和安慰劑的局部應用效果。結果表明局部應用bFGF治療足部慢性神經性糖尿病潰瘍與安慰劑相比沒有優(yōu)勢，推測使用單一生長因子可能不足以加速糖尿病潰瘍的傷口愈合。

基于慢性潰瘍性創(chuàng)面發(fā)病機制的多樣性和復雜性，以及bFGF在臨床上運用的局限性，隨即衍生出諸多給藥模式以及多種生長因子聯合使用以產生“雞尾酒”效應來促進創(chuàng)面的愈合。Choi S M等［17］制作了一種將ST-EGF和ST-bFGF浸潤到透明質酸膠原敷料基質上的敷料，使得更高純度和更持續(xù)的ST-bFGF得以釋放，觀察糖尿病小鼠在此敷料的治療下創(chuàng)面愈合程度。實驗證實，通過此種給藥模式，ST-bFGF能夠加速創(chuàng)面愈合、刺激再上皮化、新生血管化和膠原沉積，且該敷料可以在室溫下長期保存。Losi P等［18］研究發(fā)現，使用含有血管內皮細胞生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和bFGF納米顆粒的纖維蛋白支架，可以刺激肉芽組織的形成、膠原蛋白的沉積以及再上皮化，顯著提高了糖尿病小鼠開放性傷口的愈合速度。

3.2 bFGF治療下肢靜脈性慢性潰瘍的效用

下肢靜脈性潰瘍?yōu)槁造o脈性疾病的常見并發(fā)癥。在美國，有一半以上的靜脈性潰瘍患者需治療12個月以上［19］，為難愈性潰瘍，潰爛處多為小腿中下段前內側面。其復發(fā)率高，嚴重時深及筋膜，易并發(fā)濕疹樣皮炎，經久不愈［20］。原發(fā)性靜脈疾病的病因多為遺傳因素和環(huán)境因素，患者下肢局部組織因靜脈血液反流與梗阻，導致靜脈淤滯、靜脈高壓，同時伴有血管壁通透性增高和炎癥因子的變化［21］。

有研究表明，下肢靜脈潰瘍患者的靜脈潰瘍成纖維細胞表現出與衰老細胞類似的細胞周期蛋白表達［22-24］，而這種衰老細胞的表達，與磷細胞周期蛋白依賴的激酶抑制蛋白p21過高分泌和磷酸化的視網膜母細胞瘤蛋白下調有關［25］。Seidman C等［26］通過實驗發(fā)現，bFGF可促進靜脈潰瘍成纖維細胞衰老表型的逆轉：磷酸化的視網膜母細胞瘤蛋白上調，同時激酶抑制蛋白p21顯著下調。并且它能夠克服在成纖維細胞內的細胞增殖障礙，促進慢性潰瘍創(chuàng)面的愈合。

林裕華等［27］通過貝復劑溶液和維斯克溶液濕敷，比較下肢靜脈性潰瘍患者的愈合速度，發(fā)現貝復劑溶液治療組的慢性潰瘍性創(chuàng)面的愈合速度要顯著高于維斯克溶液治療組，說明了bFGF能夠通過刺激上皮細胞增殖、血管內皮增長以及濡養(yǎng)神經等作用加速慢性潰瘍性創(chuàng)面的愈合。

3.3 bFGF治療結核性皮膚潰瘍慢性創(chuàng)面的最新進展

結核性創(chuàng)面為結核分枝桿菌侵犯機體除肺部外的其他臟器、組織，造成周圍淋巴結核、胸壁結核和骨、關節(jié)結核等，導致皮膚或局部軟組織的潰破［28-29］，發(fā)病率約為全部結核病患者的十分之一［30］，多發(fā)為慢性難愈性潰瘍，表現為局部創(chuàng)面肉芽蒼白水腫，伴有膿水稀薄，或夾有敗絮樣組織，呈干酪樣壞死，病情纏綿難愈，多伴有竇道。其病因多為患者內源性的結核病蔓延、外源性的結核分枝桿菌感染以及卡介苗疫苗接種感染［31］。

相較于其他CSU，結核性創(chuàng)面的發(fā)病率低，易誤診、漏診，人們對結核分枝桿菌的傳染性也有一定的畏懼心理［32］。國內對其治療以全身抗結核治療為主，但長期服用抗結核藥不僅具有一定的肝毒性，且到達局部潰瘍創(chuàng)面時，藥物濃度已無法有效地促進結核性創(chuàng)面的愈合。

張同威等［33］通過建立新西蘭兔的結核性創(chuàng)面模型，觀察bFGF單獨或聯合抗結核藥（6 mL異煙肼注射液和0.15 g利福平粉針劑）使用后創(chuàng)面的大體情況。研究發(fā)現，與空白對照組相比，兩組新西蘭兔上皮細胞增殖速度都顯著提高，纖維細胞排列較為稠密規(guī)則且微血管數明顯增加，證明了bFGF單獨或聯合抗結核藥物使用治療結核性創(chuàng)面潰瘍，能夠明顯促進CSU的愈合，縮短病程。

3.4 bFGF治療壓力性潰瘍的作用機制

壓力性潰瘍的產生多是由于長期臥床、行動不便的病人局部皮膚的長期受壓，而使局部組織的血液循環(huán)產生障礙、缺血缺氧而引起。Ⅲ度壓瘡在臨床中多屬于難愈性創(chuàng)面［34］。隨著局部組織的缺血缺氧的程度增加，受損創(chuàng)面的相關生長因子如VEGF和bFGF等分泌也呈正相關減少，從而導致壓力性潰瘍的繼續(xù)發(fā)展繼而難以愈合［35］。

王瑩等［36］通過蘇木精-伊紅染色法觀察不同創(chuàng)面組織的形態(tài)學特征，發(fā)現壓力性潰瘍面的中心部位bFGF的表達明顯低于潰瘍面的邊緣部位，說明從壓力性潰瘍面的中心部位至潰瘍面的邊緣部位，其創(chuàng)面修復能力逐漸遞增，但值得注意的是，無論是中心部位還是邊緣組織，bFGF的表達都明顯低于急性創(chuàng)面，這證明了bFGF的減少是導致CSU創(chuàng)面難愈的重要原因之一，這與上文中糖尿病相關性創(chuàng)面的難愈性相關研究吻合。

Shi H X等［37］通過測試大鼠DTI模型發(fā)現，與生理鹽水相比，使用bFGF進行創(chuàng)面修復治療，提高了肌源性標記蛋白MyHC和肌生成素的表達并提高了肌生成相關蛋白p-Akt和p-mTOR的水平，表明bFGF可以通過激活PI3K/Akt/mTOR信號通路來促進受傷的骨骼肌再生，可以認為臨床上給予使用bFGF是治療壓力性潰瘍骨骼肌損傷的潛在途徑。

3.5 bFGF對病理性瘢痕的預防及治療作用

瘢痕組織生成時期是CSU愈合過程的一個重要階段。在瘢痕組織中，成纖維細胞與內皮細胞相互作用：成纖維細胞刺激分泌bFGF，從而刺激血管內皮細胞增生，促使毛細血管增長；反之，增生的血管內皮細胞同樣可以提高bFGF的表達，進而促進膠原蛋白的分泌［38］。膠原蛋白是瘢痕生成階段中重要的一環(huán)，在瘢痕組織和增生性瘢痕的發(fā)生發(fā)展中起到了至關重要的作用［39-41］。

另外，bFGF通過各種機制調控細胞外基質的合成和降解，防止膠原在真皮過度沉積，有助于預防病理性瘢痕形成。研究表明，bFGF可以加速傷口愈合和上皮化，與對照創(chuàng)面組相比，在切除皮膚腫瘤后立即沖洗創(chuàng)口或注射bFGF到縫合切口處可顯著降低愈合后瘢痕增生或瘢痕增寬的可能性［42］，因此Abdelhakim M等［7］認為bFGF的局部應用可以防止創(chuàng)傷和燒傷的病理性瘢痕的形成。

4 展望

bFGF應用于CSU的治療，已顯示出較好的效果。其刺激成纖維細胞的增殖、微血管的生長和促進再上皮化等功能，對難愈性創(chuàng)面的治療和預后具有較好的研究前景。但由于bFGF有半衰期短、無法控制在創(chuàng)面中的釋放速度等局限性，其給藥方式也隨著生物科技的發(fā)展而產生變化。如Notodihardjo S C等［43］開發(fā)了一種新型人造真皮PelnacGplus，其能夠維持bFGF10 d的生物穩(wěn)定性，并根據慢性潰瘍性創(chuàng)面的生物降解情況對創(chuàng)面持續(xù)釋放bFGF；Hihara M等［44］通過使用浸漬bFGF的明膠水凝膠片，發(fā)現其可以有效促進小鼠皮瓣的血管生成并改善皮瓣的存活率。有關bFGF的臨床實驗和藥物創(chuàng)新不斷出現，可以證明bFGF在治療CSU方面有良好的臨床療效和廣闊的研究前景，它還有許多未知的領域等待著人們的探索。