★ 潘賜明 王翊蓉 彭婭 張瀟丹 楊淇 王思綺 董昌武（.云南中醫(yī)藥大學 昆明 650500；.安徽中醫(yī)藥大學 合肥 30038）

截至2020年6月10日，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者我國累計確診84 641例，累計死亡4 645例，現(xiàn)存無癥狀感染者155例，重癥患者0例；海外累計確診7 310 463例，較昨日增加確診124 830例，累計死亡409 910例［1］。目前西醫(yī)尚無特效藥物。美國第一例確診患者運用瑞德西韋進行了試驗性治療，治療后其病情快速好轉。國家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心王辰院士、中日友好醫(yī)院曹彬教授領銜的科研團隊于The Lancet在線發(fā)表題為《Remdesivir in adults with severe COVID-19：a randomised，double-blind，placebo-controlled，multicentre trial》的研究，評估了瑞德西韋用于出現(xiàn)較嚴重臨床癥狀的新冠肺炎確診病患的療效，這也是首個瑞德西韋隨機對照臨床試驗結果。根據(jù)論文得出的結論，在此次臨床試驗中，瑞德西韋對重癥新冠肺炎患者臨床癥狀沒有明顯改善效果，其有效性仍有待研究［2-3］。中醫(yī)藥在本次防治COVID-19過程中取得了較好的臨床效果，從治未病到重病患者，以及恢復期全程參與，成為本次疫情的熱點。筆者認為中醫(yī)藥之所以能夠取得如此大的認可及臨床療效，離不開國家的支持、古代先賢的總結、現(xiàn)代中醫(yī)學者和中醫(yī)愛好者的繼承創(chuàng)新。清代醫(yī)家程國彭認為：“論病之原，以內傷外感四字括之。論病之情，則以寒、熱、虛、實、表、里、陰、陽八字統(tǒng)之。而論治病之方，則又以汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之?！惫P者基于八法的角度，對中醫(yī)治療COVID-19的思路淺析如下。

1 COVID-19之中醫(yī)病因

《內經(jīng)》指出：“冬不藏精，春必病溫?！薄岸瑐诤?，春必溫病?！苯陙?，全球氣候處于反常變化中，逐年氣溫升高，春溫、夏熱、秋涼、冬寒的差異越來越難以區(qū)分，2019年冬天當寒不寒，2020年5月初華東地區(qū)仍然大部分人身著秋衣，因此COVID-19的首發(fā)與中醫(yī)的非其時而有其氣致病之說相吻合。

1.1 非其時而有其氣——在天

《內經(jīng)》有五疫之說，即“木疫”“火疫”“水疫”“土疫”“金疫”?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸拔逡咧?，皆相染易，無問大小，病狀相似?！蔽逍羞\氣的劃分既說明了疫的來源，也澄清了疫的性質。吳又可在《溫疫論》中指出：“戾氣者，非寒，非暑，非暖，非涼，亦非四時交錯之氣，乃天地別有一種異氣?！眳鞘险J為傷寒與中暑是天地間常氣，而疫是感天地間的癘氣。無論是非其時而有其氣還是另一種癘氣，總歸于天地間感染于人體的不正之氣?！秲冉?jīng)》云：“虛邪賊風，避之有時?！辈⒎钦龤獯鎯染屯耆安豢筛桑斓亻g邪氣有極其暴烈者，因此當避其鋒芒。程國彭說：“夫在天之疫，從經(jīng)絡而入，宜分寒、熱，用辛溫、辛涼之藥以散邪，如香蘇散、普濟消毒飲之類，俾其從經(jīng)絡入者仍從經(jīng)絡出也?！惫试谔熘畾猱斢煤狗ǎ蛊洳蝗塍w內，可用辛涼或辛溫之藥治之。

1.2 穢氣相傳——在人

COVID-19主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，也有可能通過氣溶膠傳播，同時具有流行性、傳染性、地域性、家庭聚集的特點，特別是有接觸就會基本感染，這種非直接感受天地疫氣而通過人與人之間的傳播多自口鼻而入，肺胃首當其沖，這與本次患者以發(fā)熱、干咳、腹瀉的主要臨床癥狀相合［4］。因此一人得病，染及一室；一室之病，染及一鄉(xiāng)；一鄉(xiāng)之病，染及一城，此病氣、穢氣相傳染，其氣息皆從口鼻而入，乃在人之疫以氣相感，與天無涉。程國彭曰：“在人之疫，從口鼻而入，宜用芳香之藥以解穢，如神術散、藿香正氣散之類，俾其從口鼻入者仍從口鼻出也?！?/p>

2 COVID-19之中醫(yī)病位

葉天士說：“溫邪上受，首先犯肺。”肺開竅于鼻，又與皮毛相合，因此無論是直接感受天疫或是通過飛沫傳染，邪氣侵犯人體時肺臟首當其沖。COVID-19患者的早期癥狀以發(fā)熱、咳嗽、乏力、氣喘及咯痰最為常見，證明邪氣郁肺，肺主宣降功能失職［5］。全國23個省市新冠肺炎診療方案顯示，初期以邪氣犯肺為主，同時在“因地制宜”特色下通過全國六個區(qū)域用藥歸經(jīng)結果分析顯示，除西北地區(qū)歸肺經(jīng)藥物占80%之外，其余五個區(qū)域均高達90%，并且歸肺經(jīng)的位列第一［6］。

《醫(yī)學心悟》云：“汗者，散也?！秲冉?jīng)》云：“邪在皮毛者，汗而發(fā)之是也?！庇衷疲骸绑w若燔炭，汗出而散是也。然有當汗不汗誤人者，有不當汗而汗誤人者。有當汗不可汗，而妄汗之誤人者。有當汗不可汗，而又不可以不汗，汗之不得其道以誤人者。有當汗而汗之不中其經(jīng)，不辨其藥，知發(fā)而不知斂以誤人者。是不可以不審也。”張子和曰：“風、寒、暑、濕之氣，入于皮膚之間而未深，欲速去之，莫如發(fā)汗?！碧貏e是春夏之時，更宜汗解，仲景曰：大法春夏宜汗。春夏陽氣在外，人氣亦在外，邪氣亦在外，故宜發(fā)汗。汗法也不拘于麻黃湯類，張子和同時指出：“炙、蒸、熏、渫、洗、熨、烙、針刺、砭射、導引、按摩，凡解表者，皆汗法也。”故現(xiàn)在初感之人，應當早用汗法，免得邪氣入里為患，這為現(xiàn)在防治疫病提供了新思路和可靠的證據(jù)。

吐者，治上焦也。《內經(jīng)》云：“其高者，因而越之。”本次COVID-19主要侵犯上焦肺、中焦脾胃，臨床以發(fā)熱、咳嗽、腹瀉及乏力為主。COVID-19患者CT片提示雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃影，解剖切面可見大量黏稠的分泌物從肺泡內溢出［7］。程國彭曰：“胸次之間，咽喉之地，或有痰、食、癰膿，法當吐之。”吐法泛指一切上行之法，如引涎、漉涎、嚏氣、追淚等。但亦需注意，凡用吐法，必察正氣之虛實，虛人不可吐。

和者，邪在半表半里，仲景用小柴胡湯加減。部分COVID-19患者的發(fā)熱往往呈現(xiàn)持續(xù)反復波動的特點，這與小柴胡湯證的往來寒熱相一致；而胸悶、咳嗽則與小柴胡湯證的胸脅苦滿、咳相一致；感染后患者表現(xiàn)為食欲不振、情緒低落等癥狀時，小柴胡湯及其加減方最為適合［8］。和法一法，八法具在其中，有清而和者，有溫而和者，有消而和者，有補而和者，有燥而和者，有潤而和者，有兼表而和者，有兼攻而和者。和之義則一，而和之法變化無窮。“知斯意者，則溫熱之治，瘟疫之方，時行瘧，皆從此推展之，不難應手而愈矣?！保ā夺t(yī)學心悟》）黃煌根據(jù)本次COVID-19列舉出柴胡加減方與合方，如出表、入里、化熱、化寒、轉虛、轉實、夾濕、夾瘀等，因此小柴胡湯但見一證便是，有是證用是藥，隨證加減。

3 COVID-19之中醫(yī)病性

中醫(yī)界受明清溫病學術的影響較大，以致大多業(yè)內人士談及傳染病甚至感染性疾病皆從溫病論治。因此，從病因學分類角度理清疫病的分類問題顯得更加迫在眉睫［9］?！秲冉?jīng)》云：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！辟谛×衷菏空J為COVID-19屬于“寒濕疫”范疇，王永炎院士認為是“寒疫”范疇，劉成海等認為熱毒疫邪是此次新冠肺炎的主要病因，國醫(yī)大師通過分析武漢地域特點以及五運六氣學說，認為病邪性質確定為“溫熱濁毒”［10-11］。本次COVID-19以濕邪為患毋庸置疑，特別是2020年前發(fā)病的患者臨床舌診顯示厚膩，說明直接感受的天疫邪氣屬于濕邪范疇，2019年土運不及，土不及則濕為患［12］。后期出現(xiàn)寒溫不同，筆者認為是傳變方式不同，正如前面所述，天疫是直接感受自然界邪氣，穢氣相傳是飛沫人傳人，其次因人的體質不同，感受疫邪之后寒化熱化則不盡相同，因此COVID-19不能一概而論其寒熱屬性，當三因制宜［13］。

溫者，溫其中?！秲冉?jīng)》云：“寒者熱之?！迸K受寒侵，必須溫劑。因此本次疫病的外因環(huán)境是天寒陰冷、地氣潮濕，內在因素為當?shù)厝说娘嬍称つ伓嗳猓瑴⒌K胃，中醫(yī)從疫病的氣候、地域和感邪特點分析，2019年末、2020年初，年份之交發(fā)生在武漢的新型冠狀病毒肺炎符合中醫(yī)“寒濕疫”［14］。程國彭曰：“天地殺厲之氣，莫甚于傷寒，其自表而入者，初時即行溫散，則病自除?！薄昂疂袂忠?，四肢拘急，發(fā)為痛痹，亦宜溫散?！惫驶颊叱跗鹑魺o明顯陰虛體質，或沒有迅速入里化熱，即可用溫散之法。國內病發(fā)于冬春時節(jié)，麻桂之劑用之無妨，但境外國家有正處夏暑之時，則不可重用發(fā)汗之劑，宜香薷、荊芥之類。

清者，清其熱。《內經(jīng)》云：“熱者寒之?！迸K腑有熱，則清之。熊繼柏將一線診治的36例COVID-19臨床病案歸納為溫邪犯肺證、咳嗽微喘證、痰熱結胸證、邪熱壅肺證、肺熱腑實證、三焦熱盛證、脾肺氣虛證以及正虛邪戀證，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，初起以清熱化痰、清瀉肺熱為主，重癥期加強清瀉肺熱，危重癥期以清熱化濁之法解三焦溫熱濁毒而轉危為安［15］。但清法宜輕且不宜久，程國彭指出：“清宜少少用之，寧可不足，不使有余；或余熱未清，即以輕藥代之，庶幾病去人安，倘清劑過多則療熱未已而寒生矣；此清之貴量其人也?！币虼水敾颊哌M入邪盛之時，急用清法，使火熱之邪折之。

下者，攻也，即攻其邪?！秲冉?jīng)》云：“中滿者，瀉之于內?！辈≡诶铮瑒t下之。COVID-19患者在危重期往往表現(xiàn)為內閉外脫，內閉即溫熱濁毒郁閉于內，陽氣無法外達四末，出現(xiàn)持續(xù)高熱不退、四肢不溫甚至神昏譫語；外脫即溫熱濁毒耗竭真陰，使肺臟氣津虛脫，出現(xiàn)嚴重氣促，甚至張口抬肩、喘脫欲絕［15］。張子和說：“下之攻病，陳去而腸胃潔，瘕盡而榮衛(wèi)昌。不補之中，有真補者存焉?！薄按呱氯?、磨積逐水、破經(jīng)泄氣，凡下行者，皆下法也。”本次COVID-19診療方案中的大承氣湯、宣白承氣湯等的使用皆屬于下法。國家及各省份已發(fā)布方案中推薦古代經(jīng)典名方共計68個，宣白承氣湯（19次）在經(jīng)方出現(xiàn)數(shù)量排前三［16］。張子和曰：“設若疫氣……勿用銀粉、杏仁大毒之藥，下之必死，不死即危。”指出可用溫平的檳榔、犀角、皂角之類，以及咸寒的大黃、芒硝、樸硝等，臨床可借鑒運用。

4 三因制宜與補法

補者，補其虛。《內經(jīng)》在闡述正氣之時論到“邪之所湊，其氣必虛”，也可以認為邪氣傷人會導致正氣虛弱，或者正氣虛弱才讓邪氣有機可乘，故在另外治法之處指出“不能治其虛，安問其余”。正氣虧虛之人，衛(wèi)外不固，臟氣空虛，不但易感，而且感邪即深。因地制宜，生活在農(nóng)村地區(qū)的患者素體營養(yǎng)不良，脾胃不實，因此感邪較重，故本次COVID-19高發(fā)于工人、農(nóng)民和服務業(yè)人員［17］。李東垣指出，內傷脾胃，百病由生。李氏也正是因為當時連年戰(zhàn)爭，兵荒馬亂，百姓食不果腹，因此創(chuàng)立《脾胃論》［18］。因人制宜，本次人群普遍易感，但老年人和有基礎病的患者發(fā)病較重。因時制宜，在疾病發(fā)展到后期，正勝邪退，但此時氣血虧虛，本次COVID-19恢復期患者常見證候有肺脾氣虛證、肺胃陰虛證，以及余邪未盡、氣陰兩傷［19］。故此三類情況當重用補法。五臟有正補之法，《難經(jīng)》曰：“損其肺者，益其氣；損其心者，和其榮衛(wèi)；損其脾者，調其飲食、適其寒溫；損其肝者，緩其中；損其腎者，益其精?！庇邢嗌a之法，如肺虛者補脾，補土生金；脾虛者補命門，益火生土；心虛者補肝，增木生火；肝虛者補腎，添水生木；腎虛者補肺，榮金生水。

5 小結

“蓋一法之中，八法備焉，八法之中，百法備焉。病變雖多，而法歸于一?！保ā夺t(yī)學心悟》）程氏提出中醫(yī)八法，備受后世醫(yī)家贊賞，在臨床上以起到提綱挈領的作用，正如尤在涇所言：夫振裘者必挈其領，整綱者必提其綱；病情總要牽頭萬緒，總歸一貫。故本文通過病因、病性、病位以及三因制宜說明中醫(yī)八法在COVID-19中的運用，以期對臨床有所幫助。