★ 廖雅娟 梁瑞寧（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

梁瑞寧為江西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、江西省名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科臨床、科研工作30余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)婦科的常見病、多發(fā)病和疑難病癥積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)不孕癥、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、反復(fù)自然流產(chǎn)、更年期綜合征、高泌乳素血癥、閉經(jīng)、功血、輸卵管性不孕癥、女性不孕、男性不育等病的治療，均有獨(dú)到之處。

子宮腺肌癥是由子宮內(nèi)膜的腺體與間質(zhì)侵入子宮基層生長(zhǎng)所引起的一種良性疾病，主要發(fā)生在30～50歲的女性。臨床表現(xiàn)主要為痛經(jīng)、月經(jīng)量多、子宮增大、不孕等。痛經(jīng)為子宮腺肌癥最主要的臨床表現(xiàn)，常常讓患者痛苦不已，嚴(yán)重影響正常生活，痛經(jīng)主要表現(xiàn)為逐漸加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)，常在月經(jīng)來(lái)潮前1周開始，至月經(jīng)結(jié)束?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多次分娩、人工流產(chǎn)刮宮術(shù)及宮腔感染等，可破壞局部基層的防御能力，使基底層宮內(nèi)膜得以入侵基層生長(zhǎng)［1］，中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)此病名，根據(jù)主要臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)“痛經(jīng)”“癥瘕”“不孕”等范疇。筆者有幸隨梁師跟診，受益頗深，現(xiàn)將梁師中醫(yī)治療子宮腺肌癥合并小便不利經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

子宮腺肌癥痛經(jīng)屬中醫(yī)經(jīng)行腹痛范疇，最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，書中載：“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！迸R床各家對(duì)于子宮腺肌癥以“瘀血阻滯胞宮、沖任”為基本病機(jī)，治療上堅(jiān)持活血化瘀為主要方法［2］。梁師結(jié)合中醫(yī)婦科基礎(chǔ)理論與異位癥的發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐研究，提出以“沖氣上逆、瘀血阻滯”為核心的病機(jī)新論。

梁師認(rèn)為婦人經(jīng)期沖氣較盛，患者或由腎氣不攝，致沖氣上逆：沖脈之本在腎，腎陰不足，虛陽(yáng)上越，可引動(dòng)沖氣上逆；或由肝郁不疏，致沖氣上逆：肝為剛臟，主升主動(dòng)，或因情志抑郁、肝氣不疏，或因驚恐、嗔怒而致肝氣橫恣，易與沖氣相感為病，引動(dòng)沖氣上逆；或由陽(yáng)虛寒侵，致沖氣上逆：外感寒邪，或素體腎陽(yáng)不足，寒邪直中沖脈，逆氣里急，導(dǎo)沖氣上逆［3］。沖氣上逆，瘀血內(nèi)生，阻滯絡(luò)脈，周而復(fù)始，日積成癥，發(fā)為痛經(jīng)［4］?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉?！弊訉m腺肌癥患者瘀血阻于下焦，膀胱氣化失司，水道不利，繼發(fā)癃閉，臨床以排尿困難、小便量少、點(diǎn)滴而出、甚至閉塞不通為主要表現(xiàn)的一種病證。隆者多小便不利，點(diǎn)滴而少，病勢(shì)較緩；閉者多小便閉塞，點(diǎn)滴不通，病勢(shì)較急［5］。

2 治則治法

梁師根據(jù)子宮腺肌癥“沖氣上逆、瘀血阻滯”的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》“逆者平之”“高者抑之”的治療原則，提出平?jīng)_降逆、化瘀通絡(luò)的治療法則。子宮腺肌癥合并小便不利，究其本為沖氣上逆、瘀血阻滯，標(biāo)為膀胱氣化失司，故治以平?jīng)_降逆、化瘀通絡(luò)、開竅泄?jié)?。癃閉病位雖在膀胱，然而人體為一個(gè)有機(jī)整體，各個(gè)組織器官都互相作用、關(guān)聯(lián)，因此癃閉發(fā)病雖責(zé)于腎、膀胱，但與肺、脾、肝、心密切相關(guān)。梁師善從肺論治，肺主氣，肺氣充裕，則各臟腑之氣機(jī)升降出入張弛有度，全身津液代謝通暢。如清代名家李用粹在《證治匯補(bǔ)·癃閉》中言：“一身之氣關(guān)于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通。”肺主通調(diào)水道，肺氣肅降，將機(jī)體內(nèi)部代謝的水液向膀胱輸送，最終形成小便排出體外。

3 病案舉隅

患者李某，女，48歲，已婚，2018年3月1日初診。主訴：痛經(jīng)1年，伴小便不利半年。病史：患者15歲初潮，既往月經(jīng)周期規(guī)律，經(jīng)行4～5 d/28～30 d，量中，色黯紅，少許血塊，經(jīng)前經(jīng)期無(wú)明顯不適?；颊咦栽V1年前開始痛經(jīng)，常在月經(jīng)來(lái)潮前1周開始，至月經(jīng)結(jié)束，疼痛逐漸加劇，嚴(yán)重時(shí)臥床不起，自服止痛藥無(wú)明顯效果，最近半年開始感覺小便滴瀝不暢，甚至阻塞不通，小腹脹滿疼痛難忍，時(shí)有尿意，欲排不能，時(shí)常蹲廁1 h也未見尿，每晚蹲廁5～6次，痛苦不已，入睡超過(guò)4 h則排尿困難，嚴(yán)重影響睡眠?？滔拢壕褴?，痛苦面容，疲勞乏力，無(wú)尿痛，納食一般，寐差，大便平，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈澀，LMP：2018年2月19日。既往史：孕2產(chǎn)2流0，2次剖宮產(chǎn)史，2017年診斷子宮腺肌癥，無(wú)結(jié)石病史，無(wú)尿路感染史。輔助檢查：糖類抗原（CA-125）測(cè)定值為184.5 U/mL；陰道彩超顯示子宮前位，大小約109 mm×86 mm×85 mm，肌層回聲不均勻，局部肌層明顯增厚，呈柵欄樣改變。子宮內(nèi)膜厚約4 mm。左卵巢內(nèi)見大小約51 mm×39 mm液暗區(qū)；右卵巢顯示不清。盆腔內(nèi)未見明顯不規(guī)則液暗區(qū)。CDFI檢查未見明顯異常血流信號(hào)。超聲提示子宮腺肌癥、左卵巢內(nèi)囊塊。體格檢查：肚臍與恥骨之間可見過(guò)度膨脹的膀胱，壓之有尿意及疼痛，叩診呈濁音。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)、癃閉；西醫(yī)診斷：子宮腺肌癥、尿潴留。治法：平?jīng)_降逆、祛瘀通絡(luò)、開竅泄?jié)?。方藥如下：桂?0 g，白芍10 g，五靈脂10 g，蒲黃5 g包煎，血竭1 g，降香5 g，琥珀粉3 g沖服，土鱉蟲6 g，巴戟天10 g，紫石英15 g，桔梗10 g，水蛭3 g，甘草6 g。14劑，水煎2次，每日1劑，共取汁400 mL，早晚分2次服用。

2018年3月14日二診：服用中藥后，小便較前稍順暢，諸癥同前，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。效不更方，繼續(xù)以前法治療，前方加仙茅6 g、仙靈脾10 g。7劑，煎、服法同前。

2018年6月15日三診：期間按原方加減治療3個(gè)月，痛經(jīng)癥狀緩解，排尿明顯順暢，雖時(shí)有無(wú)力感，但每次可排少量尿，分幾次解能排凈，每晚3～4次，睡眠稍改善，小腹偶有脹滿感。上方去仙茅、仙靈脾，加白術(shù)10 g。14劑，煎、服法同前。

上方加減治療半年后，患者精神可，無(wú)明顯疲勞乏力，排尿順暢，1次即能解完，無(wú)特殊飲水過(guò)多情況下無(wú)夜尿，寐安，無(wú)小腹脹滿不適，痛經(jīng)癥狀明顯改善，患者甚慰，2018年12月21日復(fù)查陰道彩超顯示子宮前位，大小約75 mm×73 mm×85mm，后壁肌層增厚，子宮內(nèi)膜厚約11.7 mm。左卵巢顯示不清；右卵巢未探及，見36 mm×30 mm液暗區(qū)。盆腔內(nèi)未見明顯不規(guī)則液暗區(qū)。CDFI檢查未見明顯異常血流信號(hào)。超聲提示子宮腺肌癥、右卵巢囊塊。與之前的陰道彩超對(duì)比子宮明顯縮小。隨診1年，患者排尿順暢，無(wú)尿頻、尿痛，生活質(zhì)量提高。

按語(yǔ)：子宮腺肌癥合并小便不利，其本為沖氣上逆、瘀血阻滯，標(biāo)為膀胱氣化失司，治宜平?jīng)_降逆、化瘀通絡(luò)、開竅泄?jié)?。腺肌癥治以平?jīng)_降逆、化瘀通絡(luò)，自創(chuàng)內(nèi)異方治療。方中桂枝平?jīng)_降逆，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桂枝“主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹，吐吸，利關(guān)節(jié)，補(bǔ)中益氣”［6］，指出桂枝有下氣之功，其性溫而下氣，降沖氣而不傷正氣。白芍緩急止痛，五靈脂、蒲黃組成失笑散，活血祛瘀止痛，血竭活血止痛，止血而不留瘀，水蛭、土鱉蟲破血調(diào)經(jīng)，降香行瘀止血定痛，琥珀散瘀活血。陳修園《時(shí)方妙用》載：“至于癃閉癥，小便點(diǎn)滴不通。甚則脹悶欲死……如滴水之器，閉其上竅而倒懸之，點(diǎn)滴不能下也，去其上閉，則下竅通矣?！保?］根據(jù)“上竅開而下竅自通”的理論，方中加入桔梗，其苦辛性平，宣而能升，號(hào)稱舟楫之藥，宣肺而通利小便。肺氣宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，則小便自利，這一經(jīng)驗(yàn)，喻為提壺揭蓋之理。又如李梴《醫(yī)學(xué)入門》云：“肺與膀胱相通……膀胱病宜清肺氣為主”，正應(yīng)方中桔梗宣肺氣而通利小便之作用［8］。