★ 胡素敏（江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004）

隨著對(duì)新型冠狀病毒肺炎（以下簡(jiǎn)稱新冠肺炎）診療經(jīng)驗(yàn)的積累，中醫(yī)對(duì)該病的病因病機(jī)及辨證治療基本形成共識(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療已有成效。新冠肺炎診療方案（試行第六版）提出本病屬中醫(yī)“疫”病范疇，病機(jī)復(fù)雜，證候多變［1］。醫(yī)學(xué)史表明歷史上中醫(yī)面對(duì)每一次重大疫情都離不開(kāi)前人學(xué)術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)，中醫(yī)經(jīng)典和古籍就是臨床的源頭活水。戴天章（1662—1722年），清代著名溫病學(xué)家，江蘇上元（今江蘇江寧）人，其學(xué)術(shù)思想宗于吳有性，但感時(shí)醫(yī)不信或知而不用，于是在吳氏《溫疫論》基礎(chǔ)上加以闡述和發(fā)揮，撰成《廣瘟疫論》一書(shū)［2］。《廣瘟疫論》提出瘟疫辨治，當(dāng)先別寒溫，詳辨兼夾，明辨表里，主張用汗、下、清、和、補(bǔ)五法治疫，推崇治疫尤宜“和”法，認(rèn)為“和”法實(shí)寓有汗、下、清、補(bǔ)之意。

何謂“和”法？戴氏治疫“和法”不同于仲景傷寒“和”法，實(shí)指“寒熱并用之謂和，補(bǔ)瀉合劑之謂和，表里雙解之謂和，平其亢厲之謂和”以及“凡熱之所附麗，非痰即滯，非滯即血……于清熱諸方加入何藥，效始能捷。此和法之精微神變者也?！笨梢?jiàn)“和”法既指兩種相互對(duì)立的治法結(jié)合使用，也包括汗、下、清等方法的和緩使用，還包括清熱和祛邪諸法即攻清合用。那么《廣瘟疫論》中“和”法適合疫病什么證候，其臨床應(yīng)用又有何特色，下面作一詳細(xì)闡述。

1 寒熱并用謂之和

所謂寒熱并用是指寒涼清熱和辛溫發(fā)散或苦溫燥濕藥物在瘟疫治療中的結(jié)合運(yùn)用。戴氏指出：“因時(shí)疫之熱夾有他邪之寒，故用此法以和之也。凡方中黃連與生姜同用，黃芩與半夏同用，石膏與蒼術(shù)同用，知母與草果同用者皆是。” 戴氏認(rèn)為雖然時(shí)疫為熱證，臨床主張治疫多用清法，“時(shí)疫當(dāng)用清法者十之六、七”，并提出汗、下之后熱邪不已的情況下，應(yīng)及時(shí)改用清法：“在表已得汗而熱不退，在里已下而熱不解，或本來(lái)有熱無(wú)結(jié)，則惟以寒涼直折以清其熱而已，故清法可濟(jì)汗、下之不逮?！贝魇嫌痔岢霎?dāng)瘟疫之邪兼夾寒邪、風(fēng)邪、暑濕或痰水時(shí)，應(yīng)合理使用“和”法，并歸納常見(jiàn)瘟疫兼證5種，其中在兼寒、兼風(fēng)、兼暑中重點(diǎn)討論了有關(guān)寒熱并用的經(jīng)驗(yàn)。

1.1 瘟疫兼寒

瘟疫兼寒重點(diǎn)當(dāng)辨別瘟疫初起受寒與時(shí)疫孰輕軌重，戴氏分別提出了疫重寒輕和寒重疫輕的辨證論治思路：第一，疫重寒輕則多煩躁、微惡寒，治以敗毒散加知母、石膏，或達(dá)原飲加羌活、防風(fēng)、柴胡、葛根，或用六神通解散（麻黃、甘草、黃芩、滑石、蒼術(shù)、細(xì)辛）；第二，寒重疫輕者如證見(jiàn)惡寒無(wú)汗、無(wú)煩躁，則只用敗毒散；如證見(jiàn)無(wú)汗、惡寒甚，煩躁，此為寒束于外，熱郁于內(nèi)，冬月可用大青龍湯解表清里，余月九味羌活湯疏風(fēng)散寒、祛濕清熱。戴氏強(qiáng)調(diào)瘟疫兼寒當(dāng)仔細(xì)辨治，寒熱并用不可或缺，否則多生變證，指出：“此證若治寒遺疫，必有斑、黃、狂、衄之變；治疫遺寒，復(fù)有厥逆，嘔利，胸腹痞滿之憂，馴至濕困者不少，不可不知?！?/p>

1.2 瘟疫兼風(fēng)

戴氏指出，瘟疫兼風(fēng)的辨證重點(diǎn)初期表現(xiàn)為：“兼風(fēng)者，初起一、二日，表證與時(shí)疫悉同，惟鼻塞鼻鳴、嚏噴、咳嗽與時(shí)疫略異，脈亦多浮，而與時(shí)疫之不浮不沉而數(shù)者微異”。至于瘟疫兼風(fēng)的治療，戴氏提出可在時(shí)疫諸方中加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)解表，如咳嗽加前胡、杏仁、蘇子宣肺止咳。如《廣瘟疫論》在清法中提到熱之淺者在營(yíng)衛(wèi)，因此如熱在營(yíng)衛(wèi)又兼外感風(fēng)邪，則可用白虎湯加荊芥、防風(fēng)。戴氏還認(rèn)為瘟疫兼風(fēng)預(yù)后較好，因?yàn)椤帮L(fēng)主游揚(yáng)，則疫邪易于外疏，疏一分，病勢(shì)即解散一分”。

1.3 瘟疫兼暑濕夾痰水

戴氏認(rèn)為瘟疫兼暑不同于兼寒、兼風(fēng)，即“時(shí)疫兼寒、兼風(fēng)，四時(shí)皆有，至若兼暑一證，惟長(zhǎng)夏有之”。暑多夾濕，因此瘟疫兼暑濕的治療是“最宜加用分利燥脾之品，木通為上，滑石次之，豬苓、赤茯、澤瀉又次之”。如有暑濕在表，癥見(jiàn)身痛，無(wú)汗，宜用香薷發(fā)汗解暑；如濕濁困脾，癥見(jiàn)腹?jié)M，宜用蒼術(shù)苦溫燥濕。但濕邪阻滯，常致氣機(jī)阻滯，所以臨床往往要加上行氣的藥，比如厚樸，平胃散就是一個(gè)很好的選擇。瘟疫夾痰水，痰阻氣機(jī)，陽(yáng)氣受困，宜于發(fā)表清里藥中加辛燥之品，如痰濕之體多見(jiàn)苔膩脈滑，則可用半夏、蒼術(shù)燥濕化痰。

可見(jiàn)，瘟疫雖屬熱邪，卻往往見(jiàn)到“有投三承氣、黃芩、白虎而不效”者，反而于寒藥中加入溫藥才能取效。究其原因，戴氏概括此證為“熱邪乃其本氣，夾雜乃其間氣也”，因此治療瘟疫兼寒兼風(fēng)兼濕夾痰時(shí)必須寒熱并用。

2 補(bǔ)瀉合用謂之和

所謂補(bǔ)瀉合用是指汗下清諸瀉法和補(bǔ)氣血陰陽(yáng)諸藥在瘟疫臨床治療的結(jié)合運(yùn)用。一般來(lái)說(shuō)，瘟疫多是熱證實(shí)證本不應(yīng)補(bǔ)，但對(duì)于久病體虛感邪者，在清瀉熱邪的同時(shí)還要固扶正氣，這就是補(bǔ)瀉合用。正如戴氏所說(shuō)：“因時(shí)疫之邪氣實(shí)，人之正氣虛，故用此法以和之。凡方中有參、芪、歸、芍與硝、黃、枳、樸同用者是?！迸R床應(yīng)根據(jù)虛實(shí)緩急合理實(shí)施補(bǔ)瀉治療，包括補(bǔ)瀉同用、先補(bǔ)后瀉、先瀉后補(bǔ)等。戴天章主張不論是瘟疫夾虛，還是四損（大勞、大欲、大病、久病后）復(fù)受疫邪，又或者是四不足（氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛）外感疫邪等，治療原則都應(yīng)攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)瀉合用。

2.1 瘟疫夾虛

《廣瘟疫論》歸納了瘟疫夾虛有夾脾虛、夾腎虛、夾亡血之不同，臨證當(dāng)治疫不忘養(yǎng)正補(bǔ)虛。第一，瘟疫夾脾虛可用人參補(bǔ)虛。戴氏指出：“治此等證，汗勿強(qiáng)汗，發(fā)表必兼養(yǎng)正，人參敗毒散是也；下勿輕下，攻里必兼固氣、生津液，黃龍湯是也?！钡诙?，瘟疫夾腎虛當(dāng)分氣虛、陰虛、陽(yáng)虛而治。凡疫邪在表可“于通表藥中加人參、白芍，陽(yáng)虛兼杜仲，陰虛兼知母，以照顧腎氣”。若疫邪入里或用下法，治以黃龍湯為主；或用清法，治以人參白虎湯為主；“或?qū)仪濉蚁露鵁岣?，舌上燥而無(wú)苔；或有黑苔，愈清而愈長(zhǎng)；或有燥苔，愈下而愈燥，此皆腎虛之證……以六味地黃湯易生地，加知柏。”第三，瘟疫夾亡血當(dāng)補(bǔ)氣血。戴氏指出：“未病之先，素亡血而陰虛，一受疫則邪熱乘虛煎熬，亡陰最易。解表清里，用藥必步步照顧榮血，如九味羌活湯之用生地，人參敗毒散之用人參是也。”

2.2 四損復(fù)受疫邪

所謂四損即大勞、大欲、大病、久病后。四損導(dǎo)致氣血兩虛，陰陽(yáng)兩虧，復(fù)受疫邪，正虛不能抗邪則邪入愈深，邪深正傷則傳里難出，此時(shí)汗、下攻邪則會(huì)傷正而正氣愈加虧損，補(bǔ)虛助正又致疫邪錮結(jié)，多不可治，而補(bǔ)瀉兼施，或有一分生機(jī)。臨床補(bǔ)瀉合用的方劑如人參敗毒散、人參白虎湯、黃龍湯、竹葉石膏湯等可酌情選用。如果以正虛為重，疫邪為輕，則先用補(bǔ)劑，后施汗、下，此為先補(bǔ)后瀉之法；如果以疫邪為重，正虛為輕，則先用汗、下，后施補(bǔ)劑，此為先瀉后補(bǔ)之法。補(bǔ)可選四君子湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、六味地黃丸、金匱腎氣丸等方。戴氏特別指出四損復(fù)受疫邪要注意真假的辨別，強(qiáng)調(diào)：“當(dāng)詢病之來(lái)路，斟酌施治，尤當(dāng)審現(xiàn)下之證。大凡周身俱見(jiàn)大實(shí)、大熱之證，而一、二處微見(jiàn)虛象，則吃緊照顧其虛；周身俱見(jiàn)虛象，而一、二處獨(dú)見(jiàn)實(shí)證，則吃緊斡旋其實(shí)。”

2.3 四不足外感疫邪

四不足多為先天稟賦不足，也有由四損發(fā)展而來(lái)者，所以四損之外，還要注意四不足。所謂四不足，是指氣、血、陰、陽(yáng)不足。戴氏分別闡述了四不足外感疫邪的辨證治療。第一，氣不足外感疫邪，癥見(jiàn)少氣不足以息，語(yǔ)言難出，感邪雖重，卻無(wú)脹滿、痞塞，治宜養(yǎng)氣為主，宣伐為輔。第二，血不足外感疫邪，癥見(jiàn)面色萎黃，唇口刮白，感邪雖重，但面目反無(wú)陽(yáng)色，治宜養(yǎng)血為主，攻利為輔。第三，陽(yáng)不足外感疫邪，癥見(jiàn)四肢厥逆，或肌體惡寒，泄瀉夜晚加重，或口、鼻冷氣，受邪雖重，反無(wú)發(fā)熱、苔刺、燥渴，治宜“必先之以溫補(bǔ)，待其虛回，實(shí)證全見(jiàn)，然后以治實(shí)之法治之”。第四，陰不足外感疫邪，自然五液枯干，癥見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)，感邪雖重，當(dāng)汗無(wú)汗，當(dāng)厥不厥，治宜“必先之以養(yǎng)陰，待其氣化津回，邪多不治自退”。

3 攻清合用謂之和

所謂攻清合用指的是清熱解毒和理氣、活血、化痰、祛濕、消食等攻邪方法在瘟疫臨床治療的結(jié)合運(yùn)用。戴氏指出：“凡熱不清，用清涼藥不效，即當(dāng)察其熱之所附麗。蓋無(wú)所附麗之熱，為虛而無(wú)形之氣……凡熱之所附麗，非痰即滯，非滯即血，徑清其熱，不去其物，未能有效。必視其附麗何物，于清熱諸方加入何藥，效始能捷。此和法之精微神變者也。”可見(jiàn)，攻清合用的“和”法實(shí)際上是包括清熱在內(nèi)的兩種或兩種以上祛邪方法的配合使用，這對(duì)疫病臨床多見(jiàn)復(fù)雜實(shí)證病機(jī)的治療有重要意義。戴天章歸納瘟疫有“十夾”，其中夾實(shí)主要有夾痰水、夾食、夾郁、夾血之不同，治疫同時(shí)必須考慮祛除夾邪，夾邪祛則疫邪始得透達(dá)。

3.1 瘟疫夾痰水

戴氏對(duì)瘟疫夾痰、夾水分別進(jìn)行辨證論治。第一，瘟疫夾痰，痰易郁熱，兩熱相增，脈證治法與瘟疫夾痰與否無(wú)甚差異，治則主要是在治疫諸方中加瓜萎、貝母，甚則加牛黃。第二，瘟疫夾水，水氣郁遏熱邪，加之治疫多用清熱，藥性寒涼阻遏，因此陽(yáng)氣受困，治宜于清里藥中加燥濕、理氣、利水之品，以去水氣。健脾燥濕多用半夏、蒼術(shù)；理氣降氣多用萊服子、草果、木香；淡滲利水多用木通、茯苓、澤瀉；須峻下逐水者則用大戟、蕪花。戴氏謂：“逾水氣去，郁遏發(fā)，然后議攻、議涼，則無(wú)不效者矣?！?/p>

3.2 瘟疫夾食

戴氏認(rèn)為，瘟疫夾食需視宿食停積部位不同而處以不同治法，臨證有食填膈上、食入腸胃之不同。第一，食入腸胃，多見(jiàn)陽(yáng)明腑實(shí)證表現(xiàn)，可用三承氣湯（邪在臍上，小承氣湯下之；邪在臍下，調(diào)胃承氣湯下之；痞滿燥實(shí)，三焦俱結(jié)，大承氣湯下之）。第二，食填胸膈，如氣、色、神、舌、脈辨得為疫證，但見(jiàn)脈沉、手足冷、痞塞悶滿、舌苔白厚而微兼淡黃，此為食填膈上之證。治療則于治疫藥中加枳實(shí)、桔梗、青皮，萊服子、曲囊，甚則用吐法引而越之。戴天章繼承了吳有性吐法治疫的學(xué)術(shù)思想，吳有性在《溫疫論》中就主張用瓜蒂散催吐治疫，用于溫疫的第三階段，疫邪已潰，分消表里，但里不表，邪留胸膈之證。

3.3 瘟疫夾郁

戴氏認(rèn)為瘟疫夾郁首先應(yīng)與瘟疫夾食的脈癥和病機(jī)進(jìn)行鑒別，即“時(shí)疫夾氣郁者，初起疫證悉同，而多脈沉，手足冷，嘔逆胸滿，頗類夾食。但夾食為有物，為實(shí)邪，舌苔厚白而微黃，胸膈滿痛不可按而亦不移；夾氣為無(wú)物，為虛邪，舌苔白薄，胸膈滿痛，串動(dòng)而可按”。戴氏主張瘟疫夾郁宜先解郁，然后解表清里治疫，自無(wú)不效，否則“若不舒郁而徒發(fā)表，則里氣不能外達(dá)而難于徹汗，遂用清下，則上氣不宣，多致逆。”治療瘟疫表證夾郁，可于解表藥中加蘇梗、木香、大腹皮、香附等藥，以宣其氣，則表邪易散。治療瘟疫里證夾郁，可于清里藥中加川貝母以舒其郁，則里氣易和。貝母為舒郁要藥，但力性緩，必用至五錢(qián)一兩，方能奏效。戴氏在下法的運(yùn)用分類指出，結(jié)邪在胸上，“貝母下之，貝母本非下藥，用至兩許即解”，貝母有化痰，消積的作用，此處貝母化痰消積即為下［3］。

3.4 瘟疫夾血

戴氏認(rèn)為，瘟疫夾血為本有內(nèi)傷停瘀，復(fù)感時(shí)疫所致。瘟疫夾血，治宜清消并用，治疫必兼消瘀，紅花、桃仁、歸尾、赤芍、元胡之類，量加一二味即可。此證只有辨證準(zhǔn)確，方證對(duì)應(yīng)，則疫邪易解，血證得除。《廣瘟疫論》言：“初起一、二日，疫之表證悉具，而脈或芤、或澀，頗類陽(yáng)證陰脈，但須細(xì)詢其胸、腹、脅肋、四肢，有痛不可按而濡者，即為蓄血確驗(yàn)?！弊⒁獯颂幵\脈尤宜仔細(xì)，“脈芤、澀非陽(yáng)證見(jiàn)陰脈，乃表證見(jiàn)里脈也”，否則，“若誤認(rèn)芤、澀為陰脈，而投溫劑，輕者變劇，重者危矣?！?/p>

4 表里雙解謂之和

所謂表里雙解是指解表和清里或攻下等在瘟疫治療中的結(jié)合運(yùn)用?！稄V瘟疫論》提出：“因疫邪既有表證，復(fù)有里證，故用此法以和之。凡方中有麻、葛、羌、防、柴、前與硝、黃、梔、芩、苓、澤、枳、樸合用者是?！贝魈煺抡J(rèn)為疫病表里辨證須注意一個(gè)總原則：若見(jiàn)于初起者，多為表邪充斥，宜用表散為主，清里為輔；若見(jiàn)于病后，多為表邪不盡，里邪留戀，當(dāng)以清里為主，表散為輔，當(dāng)然還需根據(jù)主癥分析病機(jī)隨證治之。吳有性《溫疫論》創(chuàng)制的達(dá)原飲（疏利膜原）和三消飲（分消表里）都是表里雙解的方子［4］。三消飲由達(dá)原飲變化而來(lái)，可消里、消表、消半表半里，此方一可使膜原邪氣潰散，二可使邪氣表里分消，吳有性強(qiáng)調(diào)此方為“治疫之全劑，以毒邪表里分傳，膜原尚有余結(jié)者宜之”，戴天章特別推崇達(dá)原飲、三消飲在瘟疫治療中應(yīng)用，提出：“然時(shí)疫見(jiàn)證，純表純里者少，表里夾雜者多。表里夾雜，吳氏達(dá)原飲為主。表證多，加羌活；里證多，加大黃；半表半里證多，加柴胡、葛根、淡豉；或表里證均見(jiàn)，則諸藥全用，即三消飲取效最多，誠(chéng)時(shí)疫主劑?！?/p>

此外，戴天章還提出“平其亢厲謂之和”，《廣瘟疫論》言：“所謂平其亢厲者，因時(shí)疫之大勢(shì)已去，而余邪未解，故用此法以和之，或用下法而小其劑料，緩其時(shí)日；或用清法而變其湯劑，易為丸散者皆是。”可見(jiàn)平其亢厲是指汗、下、清等治法在疫病后期治療中的和緩運(yùn)用，如《廣瘟疫論》說(shuō)到：“本質(zhì)素虛，或老人，久病，或?qū)液?、屢下后，下證雖具而不任峻攻者，則麻仁丸、蜜煎導(dǎo)法、豬膽導(dǎo)法為妙”，就屬于此類和法范疇。

綜上所述，《廣瘟疫論》“和”法治疫經(jīng)驗(yàn)豐富，理法方藥系統(tǒng)完整，大大豐富充實(shí)了疫病的辨證論治內(nèi)容，值得我們深入學(xué)習(xí)。新冠肺炎診療方案（試行第六版）指出本病病機(jī)輕型多為寒濕郁肺和濕熱蘊(yùn)肺，普通型多為寒濕阻肺和濕毒郁肺，重型多為疫毒閉肺和氣營(yíng)兩燔，危重型則為內(nèi)閉外脫，恢復(fù)期多為肺脾氣虛或氣陰兩虛，臨床應(yīng)分期辨證治療［1］?？梢?jiàn)新冠肺炎病機(jī)復(fù)雜，表里寒熱虛實(shí)錯(cuò)綜變化，辨證論治不容絲毫差池。目前新冠肺炎疫情依然嚴(yán)峻，中醫(yī)藥在新冠肺炎的防治中大有可為，故今天再次研讀戴天章《廣瘟疫論》中“和”法治疫思想及其臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于新冠肺炎中醫(yī)臨床辨治有諸多啟示。