★ 肖岑昕（福建中醫(yī)藥大學 福州 350122）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）以發(fā)熱、干咳、乏力的一系列表現(xiàn)為主，部分患者或兒童感染癥狀較輕，可癥見不典型，如嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，甚至可存在以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者［1-2］。新型冠狀病毒肺炎在中醫(yī)學中歸屬于“疫病”范疇，疫癘之氣具有發(fā)病急驟、傳染性強、傳變迅速的特點，與此次新型冠狀病毒肺炎的表現(xiàn)頗為相似。目前各醫(yī)家對新型冠狀病毒肺炎的診治觀點，認為其病位在肺，又與脾胃相關(guān)，揭示了脾胃在該病中的重要性。國醫(yī)大師王琦首次提出“脾胃外感”論，為脾胃學說提供新的思維角度。由于部分患者以無癥狀、癥輕為主要表現(xiàn)，從脾胃辨證可以祛邪之法施治。本文從“脾胃外感”淺析新型冠狀病毒肺炎，以期開拓新的治療方向。

1 “脾胃外感”論

脾胃乃為氣血生化之源，居于人之中焦，主導(dǎo)氣機的運行、水液的輸布，脾胃通過運化、腐熟水谷精微，以濡養(yǎng)人之形體官竅，故有脾胃為“后天之本”。金代醫(yī)家李東垣在《脾胃論》中提出別具特色的“脾胃內(nèi)傷”學說。李東垣認為“百病皆由脾胃生”，其強調(diào)脾胃虛弱、正氣虧虛的發(fā)病觀，因此創(chuàng)立了補中益氣湯蘊有甘溫除熱之妙，升陽湯寄予升發(fā)脾陽之妙。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“脾者，土也，治中央，常以四時長四藏，各十八日寄治?！睘槠⑽笇W說發(fā)展奠定基礎(chǔ)；《傷寒雜病論》中，仲師對脾胃病因病機等有全方位的概述；《金匱要略》中亦有“四季脾旺不受邪”顧護脾胃思想的體現(xiàn)等。綜合歷代醫(yī)家對脾胃學說的闡述，無一不強調(diào)了脾胃與正氣虧虛的關(guān)系之密切?？紤]李東垣處在戰(zhàn)火硝煙、社會動蕩、民生潦倒的年代，百姓饑餓難飽，脾胃充養(yǎng)失職，導(dǎo)致后天脾胃虧虛，故臨證中多見脾胃內(nèi)傷之象，也為“脾胃內(nèi)傷”的提出創(chuàng)造了契機。然而，國醫(yī)大師王琦教授認為隨著現(xiàn)代生活方式的改變，“脾胃內(nèi)傷”雖然作為脾胃系疾病發(fā)生發(fā)展中的一大重要病因，但無法完全覆蓋整個臨床的實踐指導(dǎo)。王琦教授在診療過程中發(fā)現(xiàn)存在相當一大部分的脾胃病是由外邪所致，例如現(xiàn)代醫(yī)學中脾胃病常見的濕熱、疫毒等病因，難以用“脾胃內(nèi)傷”一概而論，因此提出了“脾胃外感”學說。

王琦教授以“脾胃內(nèi)傷”為基礎(chǔ)，從病因?qū)W角度，創(chuàng)新性提出“脾胃外感”論，強調(diào)消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生，與外邪的侵襲密切相關(guān)。外邪涵蓋：外感六淫時邪、疫癘之氣或飲食不潔，細菌、病毒、真菌、寄生蟲、有毒或致敏異物等［3］。他分別對“脾胃”“外感”二詞的內(nèi)涵進行了闡述。（1）“脾胃”的含義：中醫(yī)強調(diào)整體觀念，各個臟腑并非獨立存在，而是在各司其職的同時又相輔相成。王琦教授認為“脾胃”有狹義、廣義之說，狹義即指消化系統(tǒng)，廣義則包括脾胃所致各臟腑疾病的發(fā)生。（2）“外感”的含義：結(jié)合現(xiàn)代病因?qū)W對微生物的認識，王琦教授將外感之邪歸納為中醫(yī)的六淫、疫癘、蟲、毒等；對于傳播的途徑，王琦教授認為存在外邪直中或經(jīng)肺內(nèi)傳于脾兩種方式；治療上，王琦教授強調(diào)重視去除脾胃外感之邪，而非補益脾胃。

王琦教授提出的“脾胃外感”論，強調(diào)脾胃系疾病同樣需要重視外感的可能。在中醫(yī)“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”治療八法中，對于脾胃系病證不可僅著眼于“補益”之法，也應(yīng)靈活運用他法，為中醫(yī)的脾胃學說，開辟了新的思維方向。

2 新型冠狀病毒肺炎與中焦脾胃的關(guān)系

人體自身、人與社會、人與自然都存在著統(tǒng)一性，這是中醫(yī)學基礎(chǔ)理論所強調(diào)的整體觀念。因此，人類的生存質(zhì)量與自然、社會環(huán)境的變化息息相關(guān)。2019年12月武漢地區(qū)一反常態(tài)的暖冬氣候，加之地處長江流域的地理特點，結(jié)合五運六氣學說及患者的臨證表現(xiàn)等特點，大多數(shù)學者認為新型冠狀病毒肺炎屬中醫(yī)“濕毒疫”。對于將其歸類于“寒濕疫”或是“濕熱疫”，由于其寒熱屬性可與地域、體質(zhì)等因素而存在差異性，故各醫(yī)家意見尚無定論。如，北方地區(qū)以寒濕為主多夾雜燥邪，南方地區(qū)以濕熱為主，但對于病機屬性為“濕”較為統(tǒng)一［4］。濕邪與中焦脾胃的關(guān)系密切，而新型冠狀病毒肺炎的首發(fā)病位在肺，故二者的關(guān)系可從功能相關(guān)、五行相生、經(jīng)脈相表三個角度進行探討。

從肺、脾、胃功能而談：脾胃乃氣化之樞紐，脾主運化、胃主受納，脾喜燥惡濕，濕性纏綿，困阻中焦脾胃，氣機升降失調(diào)，故可見納差、痞塞；加之此次疫情屬乖戾之氣，故當有疫癘之毒，濕毒搏結(jié)，聚于胃中，則發(fā)為嘔吐；肺的宣發(fā)肅降與脾胃氣的運行相關(guān)，濕毒上犯于肺，則見咳喘；濕毒下傳于腸，則見泄瀉，久則化熱，則可見陽明腑實之便秘。同時，濕可生痰，脾為生痰之源，肺為貯痰之器。肺主行水，脾主運水，肺主肅降，脾主升發(fā)，一行一運，一升一降，方能杜絕痰濕內(nèi)生。無論是從氣機的運行，還是水液的輸布，肺脾息息相關(guān)，治肺當理脾，治脾當理肺。

從五行學說而論：肺脾兩臟在五行學說中屬相生（母子）關(guān)系，肺屬金、脾屬土，肺為脾之子，脾為肺之母。在疾病的傳變中，可見母病及子或子病及母?！胺螢槿A蓋，主皮毛”“肺為嬌臟”“溫邪上受，首先犯肺”，肺乃嬌臟，居于人之上焦，外邪侵襲首當其沖，外感邪氣經(jīng)肌膚腠理傳入于肺，又入里內(nèi)傳于脾胃，導(dǎo)致脾胃運化功能失常，而生脾胃系病證。

從經(jīng)脈表里而述：肺脾兩經(jīng)同屬“少陰”經(jīng)，同氣相求，同氣相應(yīng)?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“肺手太陰之脈，起于中焦下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。從肺系，橫出腋下，下循臑內(nèi)，行少陰、心主之前，下肘中，循臂內(nèi)上骨下廉，入寸口，上魚，循魚際，出大指之端?！笔痔幏谓?jīng)是十二經(jīng)脈中唯一起于中焦的經(jīng)脈，而脾胃又同居中焦，提示二者在經(jīng)絡(luò)上也存在相關(guān)性。又言“諸脈相連，上下相貫，肺脾胃相助，各司其屬，其功益彰”。也體現(xiàn)了肺、脾、胃三者在經(jīng)絡(luò)學上的相互關(guān)聯(lián)。

《素問·咳論篇》曰：“五藏六腑皆令人咳，非獨肺也。”陳修園論：“咳不離乎肺，亦不止于肺?！庇纱丝梢姡蜗挡∽C與各臟腑息息相關(guān)，這也與中醫(yī)整體觀念不謀而和。賴海標教授認為，咳嗽雖與五臟相關(guān)，但由于脾胃位于五臟六腑之中央，肝、肺、心、腎以脾胃為中心協(xié)調(diào)升降，脾為肺之母，故肺脾關(guān)系更加密切［5］。同時，在美國確診的首例新型冠狀病毒肺炎患者，住院期間出現(xiàn)惡心、嘔吐等消化道癥狀，在糞便病毒核酸檢測顯示呈陽性［6］。其雖未以消化道為首發(fā)表現(xiàn)，但印證了西醫(yī)學的呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)同樣存在相互聯(lián)系性，與中醫(yī)所闡述的肺脾相關(guān)存在相似性。

結(jié)合各醫(yī)家運用中醫(yī)診治新型冠狀病毒肺炎的經(jīng)驗分析，在病位上，肺居首位，而脾胃緊隨其后。陳劍明等對新型冠狀病毒肺炎進行證素研究，發(fā)現(xiàn)“肺、脾、胃”居病位證素分析前列［7］。可見此次疫情，在中醫(yī)對其病位的辨證中脾胃發(fā)揮著重要作用。凌曉穎等［8］對新型冠狀病毒肺炎所運用的中草藥進行大數(shù)據(jù)挖掘，得出藥物歸經(jīng)以肺、胃、脾多見。新型冠狀病毒肺炎主要體現(xiàn)在肺、脾兩系，并且從中醫(yī)證素的分析、中草藥歸經(jīng)的探討，都證實了該觀點的正確性。因此，新型冠狀病毒肺炎主要表現(xiàn)于肺，但又與中焦脾胃密切相關(guān)。

3 “脾胃外感”論在辨治新型冠狀病毒肺炎中的運用

在通過脾胃辨治新型冠狀病毒肺炎中，治療原則決定了治療的大方向。馬戰(zhàn)平等［9］根據(jù)新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案結(jié)合自身經(jīng)驗，認為該病的證型傳變可歸納為：寒濕→濕熱→濕毒→疫毒→氣血兩燔→氣虛→氣陰兩虛。通過疾病演變的流程，可見其病初多以實證為主，故治療上他認為根本在于濕邪的祛除。國醫(yī)大師周仲瑛教授認為此乃“濕困表里，肺胃同病”，因此在治療上主張表里雙解、汗、清、下四法共用［10］。丁瑞叢等［11］認為脾胃濕熱貫穿新型冠狀病毒肺炎始終，遵守宣上、暢中、滲下的治則，治以清熱祛濕、宣暢氣機。從各家對新型冠狀病毒肺炎的治療思路探析，脾胃在新型冠狀病毒肺炎中占有一席之地，并且在疾病初期治法多強調(diào)祛除邪氣，其與“脾胃外感”論存在一定的共性。

另外，從西醫(yī)學中腸道菌群的微觀角度而談：國醫(yī)大師王琦教授認為，人體腸道內(nèi)存在種類繁多的長期定植菌，正常情況下，各菌群在其合適的范圍內(nèi)波動，相互制約，保持平衡，以求共生，從而避免疾病的發(fā)生；但倘若外來因素迫使某種菌屬急驟性的增加或減少，導(dǎo)致其大量繁殖或消亡，則可使菌與菌之間的依存制約關(guān)系遭到破壞，從而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。王琦教授認為是這是一種“邪從外而來”的表現(xiàn)，邪氣侵襲機體，破壞原有的腸道微生態(tài)平衡，因此，當需針對該種病原菌或病毒有的放矢的“祛邪”，即殺菌抑菌，方能以期回復(fù)腸道的平衡穩(wěn)態(tài)［3］。例如，幽門螺旋桿菌的感染可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，而目前針對幽門螺旋桿菌的治療，國內(nèi)指南推薦使用四聯(lián)療法（2種抗生素+1種鉍劑+1種PPI），抗生素的應(yīng)用是為了根除幽門螺旋桿菌，其可以理解為中醫(yī)所述的“祛邪”之法，這與王琦教授的觀點相類似。同時近年大量研究表明，腸道微生物參與機體的免疫環(huán)節(jié)，腸道菌群的紊亂可促進局部乃至全身的炎癥反應(yīng)［12］。而在此次新型冠狀病毒肺炎的研究中，認為新型冠狀病毒可通過作用于T淋巴細胞，在體內(nèi)誘發(fā)細胞因子風暴（cytokine storm），導(dǎo)致機體一系列的免疫反應(yīng)［13］。結(jié)合腸道菌群和免疫系統(tǒng)的關(guān)系、新型冠狀病毒誘導(dǎo)細胞因子風暴的發(fā)生，引發(fā)了腸道菌群與新型冠狀病毒相關(guān)性的思考。中山大學附屬第五醫(yī)院團隊對73例新型冠狀病毒患者消化內(nèi)鏡取樣，發(fā)現(xiàn)其消化道（胃、十二指腸、直腸）的上皮表達了新型冠狀病毒的宿主受體ACE2［14］。而ACE2已被周知其可以調(diào)控腹瀉的發(fā)生及腸道炎癥。因此，推測新型冠狀病毒可能與腸道中的 ACE2 受體相互作用，損害腸道的黏膜保護屏障，腸道菌群紊亂，腸道免疫破壞，增加了炎癥反應(yīng)的發(fā)生，同時隨著疾病未得到有效控制，周而復(fù)始，炎性因子不斷增加，最終出現(xiàn)細胞因子風暴［15］。這也為新型冠狀病毒肺炎患者的治療提供新的切入點，尤其是在腸道癥狀凸顯時，運用“祛邪”之法從而調(diào)整穩(wěn)固腸道菌群的菌屬、菌數(shù)等之間的動態(tài)平衡，從而避免內(nèi)毒素的產(chǎn)生，以此減少其對肺臟的影響。

《濕熱病篇》云：“中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”濕邪為新型冠狀病毒肺炎的主要病因，若其人中氣足則易于熱化，而病見陽明胃經(jīng)；若其人中氣虛則易于寒化，而病見太陰脾經(jīng)；若中氣與邪氣交爭不下，則見濕熱并重。部分患者中氣充實，尚能抗邪，則初起癥輕，或其雖感染疫癘之邪但尚無癥狀顯現(xiàn)，或雖未現(xiàn)肺部癥狀但已有脾胃病之象，此乃先見脾胃系病證而后顯肺系病證。故中氣尚足者，在針對脾胃系的診療中，當以祛除脾胃邪氣、鼓邪外出則病解為法，而非妄投補益之法，恐閉門留寇。

4 結(jié)語

在傳染病的預(yù)防、治療中，傳統(tǒng)中醫(yī)藥無時無刻都彰顯著自己的獨特優(yōu)勢。無論是2003年爆發(fā)的SARS，還是之后小范圍的聚集性流感，均取得顯著的成效。從國家衛(wèi)生健康委員會制定的首版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》到至今發(fā)行的第八版以來，都強調(diào)了傳統(tǒng)中醫(yī)在新型冠狀病毒肺炎防治中的重要地位。另外，此次疫情，中醫(yī)藥的治療效果也備受國內(nèi)外矚目。結(jié)合目前中醫(yī)藥對新型冠狀病毒肺炎的診療報道，“脾胃”在該病的診治中同樣越發(fā)受到重視。同時，結(jié)合王琦教授提出的“脾胃外感”論，“脾胃”不僅只為內(nèi)傷，也存在外邪侵襲的可能，對脾胃系的治療同樣可以考慮從祛邪入手。加之，現(xiàn)我國國內(nèi)疫情雖部分地區(qū)上升為中高風險級別，但控制尚為良好，多以無癥狀或輕癥表現(xiàn)居多，若其人正氣足，則疾病初期多以實證為主要表現(xiàn)，在從脾胃辨治角度出發(fā)，若妄用補益之法恐難以逐邪而出，“脾胃外感”論提出的祛邪之法，無疑為臨床醫(yī)生提供新的思路。