黃曙峰 胡文林 閔繼康 李海東

尺骨冠狀突是阻止尺骨向后側(cè)移位的前方支撐，同時(shí)冠狀突亦是肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊及內(nèi)側(cè)副韌帶前束的附著點(diǎn)，冠狀突的骨性結(jié)構(gòu)及周圍韌帶組織的完整性均對(duì)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定非常重要［1］。由于尺骨冠狀突對(duì)維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要作用，且閉合復(fù)位一般不可能成功，因此，尺骨冠狀突骨折行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療已在臨床廣泛應(yīng)用。但因其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及損傷類型的復(fù)雜性，手術(shù)入路與固定方式尚存在較大爭議［2-3］。本文回顧性分析采用前內(nèi)側(cè)入路空心釘固定技術(shù)治療的32例尺骨冠狀突骨折患者的臨床資料，探討其手術(shù)方法和臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2020年1月間采用空心螺釘固定技術(shù)經(jīng)肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口入路微創(chuàng)治療尺骨冠狀突骨折患者32例，男20例，女12例；年齡19～57（43.7±9.8）歲。受傷原因：車禍傷14 例，跌傷18例，均為閉合傷。其中15例合并肘關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，10例合并肘關(guān)節(jié)后脫位，7例合并橈骨頭骨折。術(shù)前均行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片、三維CT重建及MRI檢查。根據(jù)O’Driscoll分型［4］：冠狀突尖骨折13例，冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折16例，基底部骨折3例；根據(jù)Regan-Morrey分型［5］，Ⅱ型21例，Ⅲ型11例。

1.2 手術(shù)方法 采用臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉，從前臂近端內(nèi)側(cè)肘橫紋遠(yuǎn)端1cm開始，沿尺骨縱軸作縱行切口約4 cm，切開皮下組織顯露肱二頭肌及腱膜、前臂外側(cè)皮神經(jīng)，切開肱二頭肌腱膜，顯露肱二頭肌、部分旋前圓肌、肱動(dòng)脈及正中神經(jīng)，由肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)間隙進(jìn)入，肱動(dòng)脈及肱二頭肌牽向外側(cè)，正中神經(jīng)及旋前圓肌牽向內(nèi)側(cè)，暴露并縱行劈開肱肌后牽開，顯露肘關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊及尺骨冠狀突骨折塊。清除游離的較小碎骨塊，復(fù)位骨折塊后由前至后分別鉆入一枚臨時(shí)克氏針及空心螺釘導(dǎo)針固定，C形臂X線機(jī)透視確定復(fù)位滿意，選擇合適長度的直徑3.0 mm微型空心螺釘結(jié)合尾帽沿導(dǎo)針直接擰入，部分粉碎嚴(yán)重的可結(jié)合帶線錨釘固定關(guān)節(jié)囊。合并橈骨頭骨折者，同時(shí)做改良Kocher入路行橈骨頭復(fù)位內(nèi)固定。檢查肘關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶是否損傷，如同時(shí)存在則用錨釘進(jìn)行韌帶修復(fù)重建。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采用石膏或支具固定肘關(guān)節(jié)于屈曲90°位兩周，2周后在可調(diào)式支具保護(hù)下開始行有限制鍛煉，直至8周達(dá)到最大屈伸角度并拆除支具。如8周后功能恢復(fù)不良，則在康復(fù)干預(yù)下進(jìn)行鍛煉。3個(gè)月內(nèi)每月復(fù)查X線片以明確骨折愈合情況及檢查患者肘關(guān)節(jié)功能情況。通常在3個(gè)月后鼓勵(lì)患者行輕體力活動(dòng)。6個(gè)月后行重體力活動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)及功能評(píng)價(jià) 記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后1周、1、2、3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片評(píng)估骨折愈合等情況。測(cè)量患肘和正常肘關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)角度，采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（MEPS）［6］和Brober&Morrey評(píng)分［7］對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。MEPS療效評(píng)定：屈伸運(yùn)動(dòng)幅度（20分），疼痛（45分），關(guān)節(jié)穩(wěn)定性疼痛（10分），日常生活功能（25分）；優(yōu)：≥90分，良：75～89分，一般：60～74分，差：＜60分。Broberg&Morrey評(píng)分：力量（20分），功能活動(dòng)（40分），穩(wěn)定性（5分），疼痛（35分）；優(yōu)≥：95分，良：80～94分，一般：60～79分，差：＜60分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均完成尺骨冠狀突骨折的復(fù)位和固定。手術(shù)時(shí)間41～62 min，術(shù)中出血量10～50 mL（僅統(tǒng)計(jì)治療冠狀突骨折的手術(shù)時(shí)間和出血量）。圍術(shù)期無重大神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥。有2例患者術(shù)后出現(xiàn)手部正中神經(jīng)支配區(qū)域的麻木癥狀，經(jīng)積極對(duì)癥治療后1周左右均恢復(fù)正常。本組患者均獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間14.1個(gè)月。所有患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間平均10.6周（8～14周）。術(shù)后1例患者出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)異位骨化，2例患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。肘關(guān)節(jié)平均屈曲115°，平均伸直丟失12°，平均旋前70°，平均旋后65°。與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肘關(guān)節(jié)MEPS療效評(píng)分：優(yōu)18例，良10例，一般3例，差1例。Broberg&Morrey評(píng)分：優(yōu)19例，良10例，一般2例，差1例。

3 討論

冠狀突是尺骨近端干骺部向前方的延伸部分，參與肱尺關(guān)節(jié)的組成，其骨性突起于尺骨近端前面，這一小隆起（骨性結(jié)節(jié)）是肘內(nèi)側(cè)副韌帶前束的止點(diǎn)，是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要依靠骨性結(jié)構(gòu)及軟性韌帶組織的支撐，尺骨冠狀突和內(nèi)外側(cè)副韌帶一起加固關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免肘關(guān)節(jié)后脫位及后旋轉(zhuǎn)半脫位的發(fā)生［8-9］。有學(xué)者通過影像學(xué)測(cè)量發(fā)現(xiàn)向前內(nèi)側(cè)延伸的60%冠狀突前內(nèi)側(cè)面無尺骨干骺端骨干支持，當(dāng)前臂遭受內(nèi)翻和后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)暴力時(shí)，極易造成肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)和冠狀突骨折［10］。另外由于肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、位置較深、形狀不規(guī)則等特點(diǎn)，冠狀突骨折往往伴發(fā)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶的損傷和（或）肘關(guān)節(jié)其他解剖結(jié)構(gòu)的骨折，使肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)一步受到影響，甚至出現(xiàn)脫位［11］。此外，由于肘關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和手術(shù)的復(fù)雜性，患者容易出現(xiàn)異位骨化、關(guān)節(jié)僵硬等災(zāi)難性的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響冠狀突骨折的治療效果。故隨著對(duì)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的認(rèn)識(shí)和快速康復(fù)理念深入理解，對(duì)冠狀突骨折推薦積極的手術(shù)治療，解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定和早期康復(fù)治療可獲得最佳的效果。

對(duì)于尺骨冠狀突手術(shù)治療的入路選擇必須綜合考慮其他合并的損傷：如橈骨小頭骨折、尺骨鷹嘴骨折及內(nèi)外側(cè)副韌帶撕裂等情況，選擇安全、創(chuàng)傷小、術(shù)野顯露良好的入路。通常來講，當(dāng)尺骨冠狀突前內(nèi)側(cè)面骨折合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷時(shí)，一般采取內(nèi)側(cè)入路手術(shù)，但存在暴露冠狀突前部困難，需要廣泛剝離顯露，創(chuàng)傷較大，增加術(shù)后異位骨化、肘關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)尺骨冠狀突骨折合并橈骨小頭骨折，通常采用外側(cè)入路，后側(cè)入路主要適用于冠狀突骨折合并尺骨鷹嘴骨折，處理肘關(guān)節(jié)復(fù)雜的損傷時(shí)可選擇聯(lián)合入路行安全有效的固定治療。GARRIGUES等［12］采用后側(cè)或外側(cè)入路治療肘關(guān)節(jié)骨折脫位，術(shù)后隨訪出現(xiàn)冠狀突骨不連、畸形愈合、異位骨化及肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)等相關(guān)并發(fā)癥。近年來有學(xué)者選擇前方入路治療冠突骨折，常規(guī)的前側(cè)入路選擇肱動(dòng)靜脈的外側(cè)路徑暴露骨折，需結(jié)扎肱動(dòng)脈的外側(cè)分支，并將其連同靜脈和正中神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè)，為了獲得足夠的操作空間，手術(shù)時(shí)往往需要較大范圍的牽拉［13］。筆者選擇前內(nèi)側(cè)入路，通過肱動(dòng)靜脈和正中神經(jīng)間隙直達(dá)肱肌和關(guān)節(jié)囊，可完整顯露冠狀突骨折及關(guān)節(jié)面、直視觀察關(guān)節(jié)面的損傷，避免了對(duì)肘關(guān)節(jié)如內(nèi)側(cè)副韌帶、屈肌旋前肌群和尺神經(jīng)等正常解剖結(jié)構(gòu)損傷、并且使骨折塊垂直受壓可以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定。

尺骨冠狀突骨折的內(nèi)固定選擇一直具有挑戰(zhàn)性。目前常見的固定方式包括套索縫合、克氏針、鋼絲、空心螺釘、微型鋼板等，各有優(yōu)缺點(diǎn)。單純采用套索縫合、克氏針或鋼絲固定不夠牢固，不能對(duì)抗肱肌收縮的張力及肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)后脫位趨勢(shì)的剪切力，有再度移位的危險(xiǎn)，達(dá)不到肘關(guān)節(jié)早期功能恢復(fù)的目的。MALLARD等［14］采用鋼絲張力帶技術(shù)治療冠狀突骨折，術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均91分。張力帶固定使用方便，成本低，但主要局限是粉碎型骨折。對(duì)于Driscoll I型和II型冠狀突骨折，鎖定支撐鋼板固定有利于小骨塊的有效固定，能抵抗軸向負(fù)荷，早期功能鍛煉，有利于肘關(guān)節(jié)快速康復(fù)，減少異位骨化和關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)［15］。FENG等［16］對(duì)10例冠狀突Regan-Morrey II型骨折和6例冠狀突Regan-Morrey III型骨折經(jīng)前路行鋼 板內(nèi)固定治療，術(shù)后患者M(jìn)ayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均93.1分。YANG等［3］采用肘前側(cè)神經(jīng)血管間隙入路行空心釘與微型鋼板內(nèi)固定治療冠狀突骨折，術(shù)后Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均95.4分。作者采用改良肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)小切口入路空心釘固定技術(shù)微創(chuàng)治療尺骨冠狀突骨折，經(jīng)血管及神經(jīng)間隙分離顯露，避免廣泛剝離軟組織，方便骨折塊的解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定。術(shù)中采取屈肘20°～30°位置，有2例患者術(shù)后出現(xiàn)手部正中神經(jīng)區(qū)域的麻木癥狀，但1周左右就恢復(fù)正常，無重大神經(jīng)血管損傷。根據(jù)術(shù)中骨折復(fù)位情況，必要時(shí)予以鉚釘加強(qiáng)修復(fù)關(guān)節(jié)囊及韌帶，有效防止早期鍛煉時(shí)韌帶和關(guān)節(jié)囊的再次撕脫。空心螺釘本身體積小，比鋼板內(nèi)固定軟組織剝離更少，神經(jīng)血管激惹更小，操作簡便微創(chuàng)，固定直接可靠。在切口小，牽拉力小的情況下即可順利完成骨折復(fù)位和固定操作，對(duì)術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或骨化性肌炎的預(yù)防也有較好的效果［17］。

綜上所述，前內(nèi)側(cè)入路微型空心釘技術(shù)治療尺骨冠狀突骨折，具有直視下復(fù)位，療效可靠，方法簡單，對(duì)關(guān)節(jié)功能影響小，并發(fā)癥輕，利于早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，為治療尺骨冠狀突骨折的一種有效的微創(chuàng)方法。