高偉

天津市第一中心醫(yī)院兒童器官移植科，天津市器官移植研究中心，天津 300192 Email：gaowei_tjfch＠163.com

肝臟移植是終末期肝病、部分代謝性疾病及肝臟腫瘤的有效治療方式［1］。目前兒童肝移植受者的20年生存率達(dá)79%［2］。在歐美國(guó)家，兒童肝移植供體來源以尸體肝臟為主，而在亞洲國(guó)家以活體供肝為主。有文獻(xiàn)報(bào)道，由于缺乏足夠的供體，12歲以下兒童肝移植候選受者中因死亡或病情惡化未及或不宜行肝移植，而自肝臟移植預(yù)約等待人員名單中被移除的比例高達(dá)6.8%［3］。

為了增加供體來源，近年來擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供體的使用越來越多（擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供體是指過去認(rèn)為不能用的供體，經(jīng)供體可用標(biāo)準(zhǔn)范圍擴(kuò)大以后認(rèn)為其可用，但是存在一定風(fēng)險(xiǎn)的一類供體；在過去擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供體也被稱為邊緣供體，近些年由于供體短缺問題嚴(yán)重，邊緣供體的使用呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢(shì)），同時(shí)供體肝臟的獲取以及保存技術(shù)也在不斷革新，且效果滿意，因而擴(kuò)大了兒童肝移植供體來源。

一、擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者肝臟的應(yīng)用

（一）低體重、低月齡嬰兒供體的應(yīng)用

對(duì)于月齡較小的肝移植受者，由于其體重較小，獲得年齡及大小匹配肝臟的概率較低。低月齡低體重供體應(yīng)用于臨床有一定的風(fēng)險(xiǎn)，主要表現(xiàn)在肝動(dòng)脈血栓、小肝綜合征、早期移植物功能障礙的發(fā)生率明顯增加，致使部分肝移植中心放棄了這部分供肝的應(yīng)用。

成人肝移植中，肝動(dòng)脈血栓形成可導(dǎo)致缺血性膽道病的發(fā)生率升高，是影響移植物存活率及患者生存率的重要因素。但對(duì)于兒童供體肝移植，尤其是低月齡、低體重兒童供體肝移植，這一結(jié)論并不完全適用。本中心一項(xiàng)關(guān)于體重低于5 kg供者捐獻(xiàn)肝臟肝移植的研究提示，雖然肝動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生率相對(duì)較高，且導(dǎo)致了較高的膽道并發(fā)癥發(fā)生率，但低體重供者肝移植并不會(huì)降低移植物存活率及受者的生存率［4］。同時(shí)，使用低體重、低月齡供體肝臟時(shí)供肝重量與受者體重比（graft-versus-recipient weight ratio，GRWR）相對(duì)較低，同時(shí)不增加小肝綜合征風(fēng)險(xiǎn)，這可能也與我們選擇了體重很低的受者相關(guān)。到目前為止，關(guān)于兒童供體月齡與體重的下限尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我們既往的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于年齡小于1個(gè)月或者體重小于5 kg的供者，其臨床應(yīng)用仍存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，建議在有經(jīng)驗(yàn)的兒童肝移植中心選擇性應(yīng)用。

（二）心臟死亡器官捐獻(xiàn)供肝

心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after cardiac death，DCD）供體在器官獲取之前有心臟停搏的過程，這段時(shí)間由于供體器官?zèng)]有血液灌注（即供體熱缺血時(shí)間），加重了移植后的缺血再灌注損傷，導(dǎo)致DCD供體的移植肝原發(fā)性無功能發(fā)生率增加，在DCD供肝應(yīng)用的早期階段，成人DCD供肝肝移植受者的死亡率及缺血性膽道病的發(fā)生率均高于腦死亡器官捐獻(xiàn)（donation after brain death，DBD）供肝肝移植受者。隨著對(duì)DCD供體的認(rèn)識(shí)，通過避免使用高齡供者，縮短冷、熱缺血時(shí)間等措施，DCD供體取得了與DBD供體相似的效果，但受者術(shù)后仍可能發(fā)生缺血性膽道病、靜脈血栓形成及移植后急性腎損傷［5］。

加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（University of California，Los Angeles，UCLA）一項(xiàng)關(guān)于兒童DCD供肝應(yīng)用的研究表明，兒童DCD供肝肝移植的遠(yuǎn)期預(yù)后與DBD供肝肝移植無顯著差異［6］。DCD供體的選擇有一定條件，需要供體熱缺血時(shí)間少于30 min，冷缺血時(shí)間少于8 h，且需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在器官獲取手術(shù)中評(píng)估供體肝臟質(zhì)量。由于部分DCD供體肝移植術(shù)后移植肝原發(fā)無功能、移植肝功能延遲恢復(fù)及缺血性膽道病的發(fā)生率相對(duì)較高，原位常溫機(jī)械灌注（normothermic machine perfusion，NMP）可以改善移植肝臟的功能，且NMP在保存供體的同時(shí)，還能用于評(píng)估供肝的功能［7-8］。NMP是近年來發(fā)展起來的新型器官保存技術(shù)，在DCD供肝等擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供肝的保存上取得了滿意的效果，雖然在兒童肝移植領(lǐng)域報(bào)道尚少，但仍有較大的應(yīng)用前景。

（三）ABO血型不相容供肝

ABO血型不相容供體雖然不是肝移植的禁忌，但其有增加急性排斥反應(yīng)、肝動(dòng)脈血栓及膽道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。紅細(xì)胞抗體是導(dǎo)致上述風(fēng)險(xiǎn)升高的主要因素。ABO血型抗原主要分布在肝臟血管內(nèi)皮及膽管細(xì)胞上，能與紅細(xì)胞抗體結(jié)合激活補(bǔ)體系統(tǒng)，最終導(dǎo)致膜攻擊復(fù)合體的形成。對(duì)于低年齡的兒童受者，由于其抗A和抗B抗體滴度均處于低水平，且其補(bǔ)體系統(tǒng)發(fā)育不完善，因此ABO血型不相容的供肝對(duì)肝移植預(yù)后沒有影響。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于2歲以下兒童，控制紅細(xì)胞抗體滴度在低于1∶32的情況下不會(huì)增加肝移植術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［9］。隨著利妥昔單抗的應(yīng)用，年齡較大的兒童也可以安全應(yīng)用ABO血型不相容的供肝［10］。

（四）乙型肝炎核心抗體陽(yáng)性供肝

將乙型肝炎核心抗體（hepatitis B core antibody，HBcAb）陽(yáng)性供者作為肝移植供者，在不采取任何預(yù)防措施的情況下，兒童肝移植受者術(shù)后新發(fā)乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染的發(fā)生率達(dá)38.5%［11］。2014年歐洲肝移植指南明確指出，HBcAb陽(yáng)性供肝僅推薦用于乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性受者或者乙型肝炎表面抗體及HBcAb均為陽(yáng)性的受者［12］。

但是在中國(guó)，一般人群乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）陽(yáng)性率為5%～6%，而HBcAb陽(yáng)性率更高，估計(jì)在30%以上［13-14］。在我們中心，HBcAb陽(yáng)性供者占43.6%［15］。兒童肝移植受者較少出現(xiàn)HBcAb陽(yáng)性，如果放棄使用HBcAb陽(yáng)性供者，則將失去近一半的供體。為此，很多移植醫(yī)生探索了HBcAb陽(yáng)性供肝肝移植術(shù)后新發(fā)HBV感染的預(yù)防方案，包括給予受者強(qiáng)化乙肝疫苗接種、肝移植術(shù)中及術(shù)后給予乙型肝炎人免疫球蛋白（hepatitis B immunoglobulin，HBIG）、肝移植術(shù)后給予核苷類似物、乙肝疫苗等措施。我們?cè)趹?yīng)用HBcAb陽(yáng)性供肝時(shí)，術(shù)前常規(guī)給予受者乙肝疫苗接種，使乙肝表面抗體滴度＞1 000 IU/L，術(shù)后根據(jù)乙肝抗體滴度給予HBIG和（或）核苷類似物，采用此預(yù)防措施后，肝移植術(shù)后HBV感染的發(fā)生率降至3.6%［15］。對(duì)于新發(fā)HBV感染的兒童，在給予核苷類似物聯(lián)合或不聯(lián)合干擾素治療后，71.4%的患兒HBsAg轉(zhuǎn)陰。因此，在有效的防治措施下，HBcAb陽(yáng)性供肝可在很大程度上擴(kuò)大供體來源。

（五）脂肪供肝的應(yīng)用

脂肪供肝的應(yīng)用是肝移植術(shù)后原發(fā)無功能及急性腎損傷的危險(xiǎn)因素。一般認(rèn)為，輕度至中度脂肪供肝不會(huì)影響移植物存活率及受者的生存率，而重度大泡性脂肪肝會(huì)導(dǎo)致移植物原發(fā)無功能的發(fā)生率增加。

Irie等［16］報(bào)道12例兒童活體肝移植，其中9例供體大泡性脂肪變程度達(dá)34%～66%，3例供體大泡性脂肪變程度＞66%；11例受者肝移植術(shù)后脂肪肝程度短時(shí)間內(nèi)減輕，1例肝移植術(shù)后早期脂肪肝程度沒有減輕，但隨訪6年仍存活。由此可見，中度至重度大泡性脂肪肝也可用于兒童活體供肝移植，肝移植術(shù)后脂肪肝程度可在很短時(shí)間內(nèi)減輕。但在使用脂肪肝供體時(shí)，需要控制冷缺血時(shí)間盡量較短，宜選擇相對(duì)年輕的供者，肝移植術(shù)后需要密切監(jiān)測(cè)血糖及體重指數(shù)（body mass index，BMI）。

（六）雜合子基因攜帶者活體供肝

1989年，澳大利亞Strong等［17］成功完成了世界首例兒童活體肝移植手術(shù)，將供者肝臟的左外側(cè)葉移植給一個(gè)膽道閉鎖患兒。早期活體肝移植選擇供者為完全健康的成人。相當(dāng)一部分兒童肝臟移植患者患有遺傳代謝性疾病，這部分患兒的父母可能為雜合子基因攜帶者，經(jīng)過基因檢測(cè)后，有些雜合子基因攜帶者雖有缺陷，但其肝臟酶活性足夠代謝，需要時(shí)也可以作為活體肝移植供者，如克里格勒-納甲綜合征1型、威爾森病、氨甲酰磷酸合成酶1缺乏癥、丙酸血癥、精氨酸琥珀酸尿癥、進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥、α1抗胰蛋白酶缺乏癥、酪氨酸血癥、Alagille綜合征患者［18-20］。在兒童活體肝移植中，腹腔鏡供肝切除術(shù)以及機(jī)器人輔助供肝切除術(shù)的開展，促進(jìn)了活體供肝捐獻(xiàn)率的提高［21-22］。

二、通過技術(shù)創(chuàng)新擴(kuò)大供體來源

（一）劈離式肝移植

1988年，德國(guó)的Pichlmayr教授完成了世界首例劈離式肝移植［23］。劈離式肝移植是將一個(gè)完整的供肝劈分為2個(gè)或2個(gè)以上解剖功能單位，分別移植給2個(gè)或者多個(gè)受者，直接增加了供體數(shù)量［24］。劈離式肝移植的最大受益者是兒童。但是在早期，由于技術(shù)不成熟，劈離式肝移植受者生存率顯著低于全肝移植受者，且再移植率及膽道并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯升高。在體外劈離及活體肝臟移植技術(shù)的基礎(chǔ)上，原位供體肝臟劈離逐漸開展，并且取得了優(yōu)于體外劈離的效果。隨著肝臟劈離技術(shù)的改進(jìn)，劈離式肝移植受者生存率與全肝移植受者無顯著差異，且兒童劈離式肝移植受者的再移植率低于全肝移植者。

既往認(rèn)為，小于10歲的兒童供體不適合行劈離式肝移植手術(shù)［25］。為進(jìn)一步擴(kuò)大供體來源，我們嘗試對(duì)小于7歲的兒童供肝進(jìn)行劈離，并分別移植給兩個(gè)兒童［26］。技術(shù)的進(jìn)步使兒童供肝的劈離成為可能，與全肝移植和成人供體劈離式肝移植相比，兒童供體劈離式肝移植的預(yù)后良好，具有相似的患者生存率、移植物存活率及外科并發(fā)癥的發(fā)生率。但兒童可劈離供體的年齡和體重下限目前仍無定論，由于技術(shù)難度較高，我們建議最低體重應(yīng)大于15 kg。

（二）多米諾供肝的應(yīng)用

多米諾肝移植是將肝移植受者的肝臟作為另一個(gè)肝移植手術(shù)的供體。這使得使用一個(gè)常規(guī)供體可以完成2個(gè)肝移植。世界首例多米諾肝移植于1995年在葡萄牙完成［27］。在行肝移植治療的單基因遺傳病患者中，有些患者肝臟的結(jié)構(gòu)及功能是正常的，常見可作為多米諾供肝來源的疾病有家族性淀粉樣多神經(jīng)病、楓糖尿病、纖維蛋白原Aα-鏈淀粉樣變性、血色素沉著病等［28］。

1998—2017年，多米諾肝移植注冊(cè)系統(tǒng)（Results from the Domino Liver Transplant Registry_fapwtr.org）共有1 254例多米諾肝移植注冊(cè)［29］。其中大多數(shù)多米諾供者是家族性淀粉樣多神經(jīng)病患者。在一項(xiàng)使用楓糖尿病患者肝臟作為多米諾供體的兒童肝移植研究中，多米諾受體遠(yuǎn)期預(yù)后良好，并且沒有新發(fā)楓糖尿?。?0］。在多米諾肝移植的基礎(chǔ)上，多米諾輔助式肝移植、交叉輔助式肝移植也可增加供體來源，但由于這些疾病的發(fā)病率極低，能增加的供體數(shù)量也較少［31-32］。

（三）大體積移植物的處理

在兒童肝移植中，使用“大肝”的問題較為常見。通常認(rèn)為當(dāng)GRWR＞4%，即認(rèn)為是“大肝”［1］。使用“大肝”最直接的問題是腹腔關(guān)閉困難，影響移植肝血流，還會(huì)增加腹腔間隔綜合征、移植物功能不良、腎損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率。在使用大體積移植物肝移植時(shí)，對(duì)于關(guān)腹困難的病例，可以采取延遲關(guān)腹的方法；另外也可以通過使用減體積及肝段移植來克服大體積的問題?！按蟾巍钡膽?yīng)用會(huì)增加肝移植術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，但不會(huì)影響移植肝存活率及受者生存率［1］。

根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)，兒童肝移植中，GRWR并非供體選擇的決定性指標(biāo)。如果因“大肝”導(dǎo)致腹腔難以關(guān)閉，或者對(duì)門靜脈及肝靜脈血流造成影響，可以通過移植物減體積的方式來解決大體積移植物的問題，包括解剖性減體積及非解剖性減體積。前者包括S2段、亞S2段以及改良S2段供肝等，后者主要是通過切除肝左外葉外側(cè)或者下側(cè)邊緣部分來實(shí)現(xiàn)［33］。

在肝移植等待系統(tǒng)中，優(yōu)先度較低的候選受者等到捐獻(xiàn)供體的概率有限，擴(kuò)大標(biāo)準(zhǔn)供者肝臟的應(yīng)用會(huì)增加其等到供肝的概率，但同時(shí)會(huì)增加移植物原發(fā)無功能的風(fēng)險(xiǎn)。所以當(dāng)器官捐獻(xiàn)足夠多時(shí)，要減少這類供體的應(yīng)用；而在供體短缺時(shí)則要增加這類供體的應(yīng)用。這類供體的應(yīng)用和分配原則仍需要進(jìn)一步討論。

其他可以利用的供體包括冷缺血時(shí)間較長(zhǎng)的供體、合并肝臟良性腫瘤的移植物、高膽紅素供肝、廢棄肝臟等［34］。在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，器官捐獻(xiàn)受到了極大的影響。但近期有報(bào)道對(duì)于既往患新型冠狀病毒肺炎的器官捐獻(xiàn)者，如病毒PCR陰性則可以安全獲取器官；并且嘗試使用新型冠狀病毒陽(yáng)性供者的肝臟，而受者并未被傳染［35］。同樣，近期異種心臟移植的臨床實(shí)踐也為兒童肝移植帶來了新的方向。