鐘小鋒 劉恒明 袁寬

靜脈-靜脈體外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation，V-V ECMO)是從中心靜脈引出血液氧合后，再輸回中心靜脈，主要目的是提供氣體交換，避免有創(chuàng)機械通氣對呼吸衰竭患者產(chǎn)生肺損傷[1]。長程V-V ECMO 定義為體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)輔助治療超過14 d[2-3]。近年來，肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭發(fā)生率呈逐年增高趨勢，成為肺結(jié)核患者的主要死因[4]。ECMO越來越多地被用于成人急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、重癥肺結(jié)核等呼吸衰竭患者。武漢市肺科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在2021年收治了3例超長程V-V ECMO輔助治療(>45 d)的患者，在整個ECMO輔助治療過程中，重點做好導(dǎo)管護理，防止患者出現(xiàn)感染，并采取措施預(yù)防出血并發(fā)癥的發(fā)生。患者在ECMO輔助治療期間均進行了膜式氧合器更換。本研究對這3例患者操作護理經(jīng)驗進行總結(jié)，同時查閱相關(guān)文獻，總結(jié)膜式氧合器更換及操作的要點，確?；颊咴贓CMO治療中安全有效。

臨床資料

例1患者，女，29歲。因“咳嗽2周，發(fā)熱5 d”在當?shù)蒯t(yī)院住院治療7 d，2021年1月31日轉(zhuǎn)至湖北省恩施州某醫(yī)院治療，2月3日轉(zhuǎn)至宜昌市某醫(yī)院，緊急行氣管插管機械輔助通氣治療，2月4日患者轉(zhuǎn)至武漢市某省級醫(yī)院治療，因高通量測序技術(shù)(next-generation sequencing technology，NGS)檢測結(jié)果顯示結(jié)核分枝桿菌陽性，考慮“肺結(jié)核”，2021年2月5日轉(zhuǎn)入我院。診斷：(1)重癥肺炎，ARDS；(2)膿毒性休克；(3)繼發(fā)性肺結(jié)核；(4)體外受精-胚胎移植(in-vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)雙胎妊娠狀態(tài)；(5)低蛋白血癥；(6)心功能不全；(7)血小板減少；(8)肝功能異常；(9)先兆流產(chǎn)；(10)中度貧血。

患者通過IVF-ET妊娠，雙胎妊娠8周并發(fā)肺結(jié)核，疾病進展迅速，發(fā)展成為重癥肺炎和ARDS?；颊呷肟茪夤懿骞軝C械輔助通氣，氧飽合度為38%，經(jīng)俯臥位通氣等呼吸支持治療，持續(xù)低血氧不能糾正，2月6日凌晨3時緊急行V-V ECMO輔助治療。患者在2月6日至3月7日期間因氧合改善不明顯，每天進行ECMO下俯臥位通氣治療16～20 h。其他治療：機械通氣高呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)呼吸支持，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，血管活性藥(去甲腎上腺素)維持血壓，甲強龍減輕全身炎性反應(yīng)，丙種球蛋白提升免疫力，抗炎、抗結(jié)核、護肝護胃等治療，嚴密監(jiān)測生命體征各項指標，間斷采用床旁纖維支氣管鏡吸痰清理氣道分泌物。2月24日膜式氧合器(使用19 d)更換一次。3月10日患者出現(xiàn)子宮出血，后自行娩出完整的胎兒。3月15日，患者出現(xiàn)左側(cè)氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)。同時當天發(fā)現(xiàn)患者股動脈穿刺點有滲血，量不多，但持續(xù)不止，拔出股動脈導(dǎo)管處理，人工不間斷按壓36 h。3月25日患者氣管插管持續(xù)50 d后進行氣管切開，術(shù)后出現(xiàn)氣管切開傷口出血，采用人工間斷加壓止血3 d后出血停止。4月18日患者出現(xiàn)消化道出血，進行對癥治療。4月25日患者出現(xiàn)醬油尿，再次更換膜式氧合器(使用60 d)。5月4日患者治療好轉(zhuǎn)，意識清楚，可以進行溝通，成功撤出ECMO，ECMO輔助治療88 d。6月4日患者成功脫掉呼吸機，逐漸進行康復(fù)治療。7月1日患者病情明顯好轉(zhuǎn)，從我科出院回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)進行康復(fù)治療。出院回訪：患者在家休養(yǎng)，生活正常，繼續(xù)口服抗結(jié)核藥物(乙胺丁醇、阿米卡星、異煙肼)和其他輔助藥物(雷尼替丁膠囊、甘草酸二銨腸溶膠囊、維生素B、維生素C、維生素B6、甲鈷胺、溴己新、熊去氧膽酸膠囊)，其他無不適。

例2患者，男，47歲。因“間斷咳嗽20年余，氣促8年，再發(fā)咳嗽氣促15 d”入我院，患者2005年曾因氣胸行開胸及修補手術(shù)， 1996年7月外院診斷為肺結(jié)核，抗結(jié)核治療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)4個月因咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)自行停藥。1999年及2003年因肺結(jié)核復(fù)發(fā)，多次至武漢市某醫(yī)院行抗結(jié)核治療(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)，每次服用3～4個月停藥；2011年患者被武漢市某醫(yī)院診斷為耐藥肺結(jié)核，給予丙硫異煙胺、異煙肼、阿米卡星、對氨基水楊酸、左氧氟沙星行抗結(jié)核治療6個月，后患者因惡心嘔吐停藥，持續(xù)到2013年，患者因耐藥肺結(jié)核多次就診于武漢市某醫(yī)院，治療期間常自行停藥；2014年患者就診于北京胸科醫(yī)院，反復(fù)間斷不規(guī)則治療持續(xù)至2018年。2019年因咯血入我院后給予支氣管動脈栓塞治療，好轉(zhuǎn)出院后無法堅持抗結(jié)核治療，常自行停藥。2021年5月6日入我院再次行抗結(jié)核治療。2021年6月16日，患者因二氧化碳潴留伴有神志模糊轉(zhuǎn)入我科治療，床邊胸部(正位)檢查：雙肺見片狀、斑片狀、結(jié)節(jié)狀、條狀混雜密度陰影，雙上肺可見透光區(qū)，雙肺門上移，診斷：(1)廣泛耐藥結(jié)核病、繼發(fā)性肺結(jié)核、雙肺多發(fā)空洞、結(jié)核性支氣管擴張、左上肺不張、胸膜肥厚、左上支氣管扭曲；(2)肺部感染；(3)慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心臟病、慢性呼吸功能不全；(4)肺氣腫、肺大泡；(5)低鈉血癥。

患者入科后予氣管插管有創(chuàng)通氣，6月22日患者出現(xiàn)嚴重二氧化碳潴留，伴氧合不能維持穩(wěn)定，行V-V ECMO輔助治療，7月5日行氣管切開，切開傷口，給予手動壓迫止血。其他治療：呼吸機支持，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染抗耐多藥肺結(jié)核治療(美羅培南聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀、環(huán)絲氨酸、異煙肼、對氨基水楊酸、貝達喹啉)，護肝護胃營養(yǎng)支持，間斷床旁纖維支氣管鏡吸痰清理氣道分泌物。7月26日更換膜式氧合器(使用25 d)，患者病情逐漸穩(wěn)定，意識清楚，可以溝通，予8月8日成功撤出ECMO，ECMO支持治療47 d。繼續(xù)抗耐多藥肺結(jié)核治療(美羅培南聯(lián)合阿莫西林克拉維酸鉀、環(huán)絲氨酸、異煙肼、對氨基水楊酸、貝達喹啉)，患者抗結(jié)核治療依從性差，9月18日患者以頭痛不適拒絕服用抗結(jié)核藥物，于2021年9月19日放棄治療，最終因感染加重于9月24日死亡。

例3患者，女，52歲。因“間斷咳嗽3個月余，咳嗽加重伴呼吸困難2個月”入院，既往身體健康，發(fā)病前在當?shù)囟嗉倚l(wèi)生院及醫(yī)院就診治療，1周前于當?shù)厝嗣襻t(yī)院住院治療，后出現(xiàn)明顯氣促，呼吸困難，胸部CT提示肺部病灶明顯加重，結(jié)核抗體陽性。2021年9月29日轉(zhuǎn)來我院入我科治療。彩色多普勒超聲檢查：甲狀腺回聲不均。胸部CT示：兩肺紋理增多增粗，兩肺散在炎性病變，病灶區(qū)較上次擴大；右側(cè)胸腔少量積液。診斷：(1)社區(qū)獲得性肺炎(重癥)，1型呼吸衰竭；(2)繼發(fā)性肺結(jié)核；(3)胸腔積液；(4)肝功能不全；(5)心功能不全；(6)營養(yǎng)不良：低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂；(7)橋本甲狀腺炎；(8)藥物過敏性皮炎。

患者入科經(jīng)鼻高流量氧療不能支持，改無創(chuàng)面罩輔助通氣，9月30日因患者不能耐受，煩躁不安、反復(fù)取下面罩，氧合不能維持，行氣管插管連接呼吸機輔助通氣，同時行俯臥位治療效果改善不明顯。10月3日行V-V ECMO輔助治療，其他：加強呼吸支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染、抗結(jié)核、營養(yǎng)支持、護肝護胃等治療。10月25日頭顱CT示腦萎縮，11月8日更換膜式氧合器(使用29 d)，12月6日行氣管切開術(shù)，12月17日再次更換膜式氧合器(使用30 d)，治療期間多次于ECMO輔助下俯臥位治療，患者治療逐漸穩(wěn)定，意識模糊但可以配合指令動作，肺部病灶恢復(fù)緩慢，與家屬溝通等待肺源，做好肺移植打算。12月30日患者家屬考慮遠期預(yù)后差及費用問題，拒絕繼續(xù)使用ECMO輔助治療，12月30日撤出ECMO，ECMO輔助治療89 d，放棄回家于當日在家中去世。

討 論

3例患者在入住科室之前，均存在較長時間對癥治療，病情遷延，逐漸加重。3例患者存在肺結(jié)核診斷延遲，進而導(dǎo)致病情持續(xù)加重。

本研究3例患者的V-V ECMO均由超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮置管，選擇右股靜脈-右頸靜脈通路，ECMO設(shè)備為SORIN儀器，泵頭全部為SORIN/REVOLUTION5，膜式氧合器有兩種：SORIN/EOS和MEDOS。膜式氧合器預(yù)充和更換全部由ECMO小組成員完成，更換方式為鉗夾患者置管處動靜脈端，更換全套ECMO循環(huán)管路、膜式氧合器、泵頭。

一、護理措施

(一)組建ECMO救治團隊

我院重癥醫(yī)學(xué)科自2020年進行新型冠狀病毒肺炎疫情救治后，在科室成立ECMO管理小組，護士長具有體外生命支持模擬培訓(xùn)合格證書，任協(xié)調(diào)員[5]，負責(zé)團隊人員的分工協(xié)調(diào)、設(shè)備耗材管理、組織操作培訓(xùn)，負責(zé)對外溝通協(xié)調(diào)。小組成員中有一位護士作為ECMO管理專門人員，負責(zé)管道預(yù)充、護理操作培訓(xùn)、設(shè)備管理維護、ECMO患者建檔登記。

ECMO患者臨床管理復(fù)雜，存在呼吸支持、ECMO輔助治療、人工氣道管理、營養(yǎng)支持、反復(fù)標本采集及監(jiān)測、多種多處管道管理等問題，我科成立了經(jīng)驗豐富的專班護理組長(5+1)臨床管理團隊：5人負責(zé)APN排班(APN 連續(xù)排班是護理排班的一種模式，以小組為單位開展工作，使質(zhì)量持續(xù)改進，三班無縫隙)輪班臨床管理，1人作為儲備人員?？浦魅沃概蓪Ｈ酸t(yī)師組長負責(zé)ECMO患者管理，落實治療措施，嚴格執(zhí)行醫(yī)護聯(lián)合查房意見，每日定時討論反饋患者情況?；颊咧委熌繕藢?dǎo)向清晰，工作流程表單化，表單日清日結(jié)。

(二)流程化管理：訂制觀察模塊

1.患者模塊：生命體征、意識瞳孔床旁隨時觀察，每小時記錄；藥物應(yīng)用情況隨時觀察記錄；各種管道、皮膚、胃液大小便等根據(jù)情況每1～4 h觀察記錄。

2.儀器模塊：每班檢查心電監(jiān)護儀報警范圍，理順儀器導(dǎo)線。每天早晨交班檢查呼吸機插頭和接頭是否安全，是否干凈有無使用異常，注射泵、輸液泵的所有泵速及呼吸機參數(shù)接班或者有變化時記錄。

3.床單元模塊：每班接班前檢查患者床、床頭柜、輔助球囊、電筒、聽診器、治療車、垃圾桶等位置的安全性。

4.ECMO專項模塊：膜式氧合器、泵頭、氧氣連接管、水箱、插頭檢查，每班一次；ECMO護理記錄，每小時一次。

所有觀察記錄借助重癥電子信息系統(tǒng)，隨時查看動態(tài)變化；APN班次的重點交班內(nèi)容會記錄在床旁交接本上；臨時出現(xiàn)特殊情況發(fā)送信息至ECMO團隊微信群。

(三)確保治療安全：膜式氧合器的正常運行

1.膜式氧合器運行觀察：第1例患者第1次膜式氧合器更換前4 d，患者出現(xiàn)心率波動，波動范圍超過70次/min。呼吸頻率也發(fā)生改變，由平均每天12次/min增加到17次/min，呼吸峰值有時超過25次/min。筆者觀測膜式氧合器未出現(xiàn)變化，監(jiān)測膜后血氣正常范圍，判斷患者是因采取鎮(zhèn)靜中斷、間斷喚醒策略引起的改變，同時患者出現(xiàn)氧合下降，ECMO流量有波動，通過增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可以緩解，但隨后幾天患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物逐漸加量仍不能達到患者前期穩(wěn)定狀態(tài)。ECMO管理專門人員通過手電照射發(fā)現(xiàn)膜式氧合器雖沒有肉眼血栓，但可以觀察到膜式氧合器血液存在區(qū)域顏色明顯加深[6]，通過查閱資料，提出更換膜式氧合器的意見，經(jīng)小組討論，與家屬溝通后達成一致，迅速更換膜式氧合器?；颊咴谀な窖鹾掀鞲鼡Q1 d后情況好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。對于更換膜式氧合器，常使用膜后血氣作為判斷標準，膜式氧合器功能不良，會存在慣性思維和觀察延遲，一定要結(jié)合患者臨床癥狀考慮，排除混雜因素。

該患者在第1次更換膜式氧合器后第5天出現(xiàn)肉眼血栓，筆者用記號筆沿血栓形狀進行標記，每班觀察血栓變化情況。通過調(diào)整肝素用量，加強監(jiān)測，膜式氧合器血栓未見擴大，隨著治療時間的延長，患者病情多有反復(fù)，科室醫(yī)護人員與患者家屬壓力逐漸增大，隨著治療時間的延長，膜式氧合器內(nèi)血栓逐漸增大，最大范圍沿膜式氧合器壁達到3 cm×5 cm，監(jiān)測膜后血氣正常范圍，暫未考慮更換膜式氧合器?；颊咴?月25日突然煩躁不安，出現(xiàn)嘔吐、尿少，幾個小時后出現(xiàn)醬油尿，手臂出現(xiàn)花斑，考慮膜式氧合器使用60 d，再次迅速更換膜式氧合器，新發(fā)癥狀幾小時后逐漸好轉(zhuǎn)。

因此，當膜式氧合器出現(xiàn)功能不良時，要加強監(jiān)測，根據(jù)患者情況早做計劃，避免被逼到危險情況，對患者特別是極高危重患者是非常不利的。

第2例患者在膜式氧合器工作25 d后，患者病情反復(fù)波動，氧合波動，肺部情況好轉(zhuǎn)不明顯，監(jiān)測膜式氧合器未見功能異常，鑒于以往換膜經(jīng)驗，直接更換了膜式氧合器?；颊咴谀な窖鹾掀鞲鼡Q后第3天再次出現(xiàn)肉眼可見的血栓，采取加強監(jiān)測措施：評估患者生命體征、血氣指標、呼吸機參數(shù)、患者呼吸狀態(tài)?；颊叱晒γ摍C拔管，膜式氧合器功能正常。每例患者都有其獨特性，對于ECMO膜式氧合器更換這種安全風(fēng)險高的操作應(yīng)建立統(tǒng)一規(guī)范，讓個體化護理更加有據(jù)可依。

第3例患者在ECMO上機1周后出現(xiàn)手電光照深色區(qū)，采取加強膜式氧合器監(jiān)測措施，在第1次膜式氧合器更換前9 h，患者出現(xiàn)心率加快，增幅達50次/min，其余未見改變，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛負荷量后緩解幾分鐘再次出現(xiàn)心率加快。ECMO管理專門人員建議：更換膜式氧合器，充分預(yù)充待速運轉(zhuǎn)(讓機器保持2000～2500 r/min空轉(zhuǎn)30 min以上)再更換。小組評估患者病情，討論后給予更換。管路預(yù)充后機器轉(zhuǎn)機2 h后正常換膜，后患者心率穩(wěn)定。第2次膜式氧合器更換前3 d，患者出現(xiàn)呼吸頻率增快，頻率由平均每天9次/min 增加到平均18～21次/min，呼吸機顯示呼吸峰值超過30次/min。再次換膜后呼吸穩(wěn)定?；颊呱w征的動態(tài)監(jiān)測在ECMO觀察中非常重要，異常波動是ECMO膜式氧合器更換的考慮因素。

2.膜式氧合器預(yù)充操作護理：膜式氧合器預(yù)充根據(jù)設(shè)備機型不同和管道不同，預(yù)充分為手動預(yù)充和自動預(yù)充。預(yù)充要求各連接處緊密，注意無菌操作，管路中沒有氣泡說明預(yù)充完成。使用的SORIN/EOS膜式氧合器全部采用手動預(yù)充。MEDOS膜式氧合器有一個預(yù)充室，預(yù)充采取預(yù)充室自動預(yù)充。3例患者的幾次換膜和第3例患者的上機全部為自動預(yù)充，發(fā)現(xiàn)膜式氧合器使用一周內(nèi)出現(xiàn)血栓。分析患者情況，在肝素的使用及指標監(jiān)測上采用的是同樣的策略，后改良預(yù)充方法：采用充分手動預(yù)充，雙手固定管路成U型，減慢手動預(yù)充速度，確保一次預(yù)充成功率，減少微小氣泡[7]的產(chǎn)生，預(yù)充完成后保持水箱在36.5 ℃工作，轉(zhuǎn)速在2500 r/min左右，讓機器運轉(zhuǎn)30 min以上再上機。第3例患者兩次換膜采用改良預(yù)充，使用過程中未出現(xiàn)肉眼可見的血栓，科室后續(xù)開展ECMO輔助治療的3例患者上機過程中使用改良預(yù)充法，也未出現(xiàn)肉眼可見的血栓，證實改良有效。

(四)確保治療安全：預(yù)防并發(fā)癥

1.預(yù)防導(dǎo)管感染：各種操作前做好物品準備；操作中保持無菌屏障，注意無菌操作；保持各管道固定良好，加強觀察監(jiān)測。

2.預(yù)防出血：超長程V-V ECMO輔助治療患者因體外循環(huán)出血風(fēng)險高，預(yù)防出血是至關(guān)重要的。所有管道妥善固定，防止牽拉引起穿刺點出血；盡量減少有創(chuàng)操作，刺激性操作前如吸痰要做好鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，各操作動作輕柔，熟練迅速；嚴密觀察，對癥處理氣道出血、消化道出血、穿刺點出血；加強凝血功能監(jiān)測。

二、總結(jié)

在ECMO輔助治療過程中，膜式氧合器的更換多因使用時間較長，患者出現(xiàn)并發(fā)癥，如血栓、膜肺功能異常等情況。在實際工作中，要做好膜式氧合器的觀察及評估，評估包括患者生命體征、血氣指標、呼吸機參數(shù)、患者呼吸狀態(tài)。同時考慮患者情況，動態(tài)的生命體征監(jiān)測是一個重要因素，注意分辨混雜因素(膜后血氣監(jiān)測只能作為參考，或者要多次復(fù)核)，及時準確判斷，真正發(fā)揮好ECMO的輔助支持作用。

對于ECMO管路預(yù)充等操作的過程步驟還有待進一步優(yōu)化。對于預(yù)充完成后保持水箱在36.5 ℃工作，轉(zhuǎn)速在2500 r/min左右，讓機器空轉(zhuǎn)30 min以上再上機，該方法目前沒有進行過試驗研究。是否應(yīng)用不同的轉(zhuǎn)速，機器應(yīng)空轉(zhuǎn)多長時間，都值得進一步研究，建立循證的標準化流程是當務(wù)之急。ECMO管理專門護士有助于幫助團隊總結(jié)經(jīng)驗，提高ECMO臨床管理能力。

在長程V-V ECMO治療中出現(xiàn)穿刺點或者傷口出血，因膜肺長時間使用，導(dǎo)致血液中紅細胞被破壞、凝血物質(zhì)被消耗，同時患者凝血功能異常，要保證膜肺不出現(xiàn)血栓，能夠正常運轉(zhuǎn)，抗凝藥物要特別慎重，最佳方法是人工按壓止血，必要時輸血、血小板、冷沉淀、凝血酶原等。動靜脈導(dǎo)管因長時間留置，做好監(jiān)測和精細化護理是防止感染的必要手段。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻鐘小鋒：護理指導(dǎo)和管理、起草文章、論文修改；劉恒明：護理核心技術(shù)操作實施、審閱文章、技術(shù)支持；袁寬：護理技術(shù)實施、資料收集