王琳 沈雪晴 嚴(yán)婷婷

近年來，我國腦卒中發(fā)病率呈上升趨勢，卒中后因機體免疫功能受到抑制，易并發(fā)肺部感染，肺部感染是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1-2]。調(diào)查顯示，腦卒中患者以老年人群為主，發(fā)病平均年齡為66.4歲[3]。老年腦卒中患者急性期并發(fā)肺部感染有明確的危險因素[4-5]，而腦卒中屬于慢性病，后期需要進行長期的康復(fù)治療，如果這些危險因素持續(xù)存在，或患者病情發(fā)生其他變化，會增加老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后的不確定性，同時還會影響康復(fù)治療和護理的效果。為了解老年腦卒中患者康復(fù)治療期間并發(fā)肺部感染的情況，并分析影響預(yù)后的相關(guān)因素，更好地進行預(yù)防和控制，筆者對236例住院老年腦卒中合并肺部感染患者的病史資料進行分析，為提高老年腦卒中患者肺部感染治療效果提供依據(jù)。

資料和方法

一、 患者資料

收集2019年1月至2021年12月上海市第二康復(fù)醫(yī)院1365例住院老年腦卒中患者臨床資料，篩查明確診斷為肺部感染并接受康復(fù)治療的患者243例，剔除住院時間<2周及病情危重或病情變化無法持續(xù)肺康復(fù)治療者7例，最終納入236例。其中，男性171例，女性65例，年齡范圍為60～90歲，平均年齡為(70.28±6.86)歲。伴有基礎(chǔ)疾病201例(糖尿病95例，高血壓120例，慢性阻塞性肺疾病22例，冠狀動脈性心臟病43例，高血脂40例)，同時合并2種及以上者98例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國第四次腦血管疾病會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(2)符合中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)[7]。(3)年齡≥60歲。(4)接受肺康復(fù)訓(xùn)練，且病史信息完整。(5)住院時間≥2周。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病情危重，或合并臟器功能衰竭，無法進行持續(xù)肺康復(fù)訓(xùn)練。(2)入院時肺部感染處于好轉(zhuǎn)期。(3)肺部耐藥菌感染。

二、 研究方法

1. 患者基本信息采集：對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者的病史信息(包括護理病程記錄、醫(yī)療病史、康復(fù)病史)及患者日志進行采集，包括性別、年齡、文化程度、吸煙史、腦卒中病程和診斷類型、合并肺部基礎(chǔ)疾病和糖尿病、吞咽障礙、認(rèn)知障礙、BMI、白蛋白、血紅蛋白、自主咳嗽排痰能力、臥床時間、肺康復(fù)訓(xùn)練時間、胃腸道損傷、抗感染治療2周時肺部CT影像學(xué)資料等。

2. 相關(guān)影響因素定義：(1)吞咽障礙：洼田飲水試驗[8]三級及以上(讓患者依次喝下1～3湯匙水，如無問題，再讓患者像平常一樣喝下30 ml水，觀察患者飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。分級：Ⅰ級：能一次喝完，無嗆咳及停頓。Ⅱ級：分兩次以上喝完，但無嗆咳及停頓。Ⅲ：能一次喝完，但有嗆咳。Ⅳ級：分兩次以上喝完，但有嗆咳。Ⅴ級：常常嗆咳，全部飲完有困難)。(2)認(rèn)知障礙：認(rèn)知功能評分(MMSE)[9]<26分(該量表包括定向、回憶、注意、計算、語言、復(fù)述、執(zhí)行功能7項評估，回答正確計1分，錯誤或不知道計0分，滿分30分，評分越低代表認(rèn)知功能越低，<26分為異常)。(3)臥床時間：每日累積臥床時間。(4)肺康復(fù)訓(xùn)練時間：指每日實際肺康復(fù)訓(xùn)練時間，包括康復(fù)治療時間及患者自行進行呼吸操等呼吸功能訓(xùn)練累積的時間。

3. 肺部感染預(yù)后及分組：根據(jù)236例患者2周胸部CT顯示，好轉(zhuǎn)為肺部病灶與治療前相比明顯吸收，吸收率≥50%；未好轉(zhuǎn)為肺部病灶吸收率低于50%。179例患者肺部感染好轉(zhuǎn)(好轉(zhuǎn)組)，好轉(zhuǎn)率為75.85%(179/236)；未好轉(zhuǎn)57例(未好轉(zhuǎn)組)，未好轉(zhuǎn)率為24.15%(57/236)。

三、 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析, 采用單因素(分類變量)卡方檢驗和多因素logistic回歸分析影響住院老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后的因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 影響老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者的肺部感染預(yù)后在性別、文化程度、吸煙史、腦卒中病程和診斷類型、合并糖尿病、BMI、白蛋白、血紅蛋白等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；年齡、吞咽障礙、認(rèn)知障礙、合并肺部基礎(chǔ)疾病、自主咳嗽排痰能力和肺康復(fù)訓(xùn)練時間、胃腸道損傷對兩組患者肺部感染的預(yù)后有影響(表1)。

表1 236例老年腦卒中患者各影響因素與肺部感染預(yù)后的單因素分析

續(xù)表1

二、 影響老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后的多因素logistic回歸分析

將單因素分析結(jié)果中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的7個變量作為自變量進行多因素logistic回歸分析(賦值見表2)，結(jié)果顯示，認(rèn)知障礙、合并肺部基礎(chǔ)疾病、肺康復(fù)時間<2 h/d、無自主咳嗽排痰能力是影響住院老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后的危險因素(P值均<0.05)，見表3。

表2 logistic回歸分析模型中分類變量賦值

表3 影響老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后的多因素logistic回歸分析

討 論

一、 研究影響老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后相關(guān)因素的意義

老年腦卒中患者合并肺部感染的發(fā)生率為7.99%～28.0%[10-12]，研究證明合并肺部感染是老年急性腦卒中患者院內(nèi)死亡的獨立性危險因素之一[13]。腦卒中有較高的致殘率，如肢體功能障礙、吞咽功能障礙及認(rèn)知功能障礙等。老年人機體功能下降，免疫力低下，加上長期臥床，無力排痰等，老年腦卒中患者不但容易發(fā)生肺部感染，且肺部感染不易控制，影響正常的康復(fù)治療?？祻?fù)訓(xùn)練能幫助患者最大限度的恢復(fù)機體原有的功能，減少損傷后并發(fā)癥的形成，避免家庭及社會功能的缺失。一旦發(fā)生肺部感染，患者無法耐受長時間的康復(fù)訓(xùn)練，且訓(xùn)練過程中易出現(xiàn)病情變化。因此，積極尋找及控制影響肺部感染預(yù)后的相關(guān)因素，使患者能盡快進行正常的康復(fù)訓(xùn)練至關(guān)重要。本研究顯示，合并肺部基礎(chǔ)疾病、認(rèn)知障礙、無自主咳嗽排痰能力、肺康復(fù)訓(xùn)練時間<2 h/d均是影響老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后的危險因素。

二、 合并肺部基礎(chǔ)疾病對老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后的影響

本研究中合并肺部基礎(chǔ)疾病是影響肺部感染預(yù)后的危險因素，肺部基礎(chǔ)疾病往往病程較長，會引起肺組織結(jié)構(gòu)損傷及肺功能損害，易合并細(xì)菌感染，且黏性分泌物增多，容易造成呼吸道管腔增厚或狹窄，破壞呼吸道免疫系統(tǒng)，感染的痰液不易排出，增加治療時間，影響預(yù)后。如慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作會引起肺部感染，而感染性肺炎又是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病患者病情進行性加重及預(yù)后不良的主要因素，且兩者互為影響[14]。醫(yī)護人員對于有肺部基礎(chǔ)疾病的老年腦卒中患者，要重視肺部感染的預(yù)防，避免互相作用，加重肺部感染影響預(yù)后。

三、 認(rèn)知障礙對老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后的影響

調(diào)查顯示，卒中后3個月患者認(rèn)知障礙(PSCI)的患病率高達69.8%[15]，65歲以上患者卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生率顯著增加[16]。老年人自身記憶力差，隨著認(rèn)知功能的降低，社會參與能力變差，主動參與治療及康復(fù)的意識降低，表現(xiàn)為不遵從醫(yī)療及護理指導(dǎo)、主動咳嗽排痰意識差、自主康復(fù)運動減少等，導(dǎo)致肺部感染治療效果的降低。另外，認(rèn)知障礙的患者咽部反應(yīng)功能減弱，進食時食物會停留在會厭谷或者梨狀隱窩，出現(xiàn)嗆咳、反流、誤吸等，降低呼吸道保護功能，肺部感染進一步加重。對于有認(rèn)知障礙的患者，護理上要加強教育指導(dǎo)，康復(fù)治療時以幫助為主，反復(fù)多次進行訓(xùn)練，同時注意進食安全，對存在誤吸危險者必要時采用間歇口飼或鼻飼進食，并加強吞咽功能的訓(xùn)練。

四、 無自主咳嗽排痰能力對老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后的影響

研究證明，無自主咳嗽排痰能力的老年腦卒中患者肺部感染的發(fā)生率明顯高于有自主咳嗽排痰能力者[17]?？人允侨梭w清除呼吸道內(nèi)的分泌物或異物的保護性呼吸反射動作，肺部感染后呼吸道分泌物增加，如無法及時排出，可導(dǎo)致細(xì)菌大量生長繁殖，進一步加重肺部感染。老年患者咳嗽排痰能力減弱，誤吸增加。腦卒中后如出現(xiàn)吞咽障礙，發(fā)生肺部感染的風(fēng)險升高3倍，如同時存在誤吸，風(fēng)險上升至11.5倍，促使并加重吸入性肺炎的發(fā)生和發(fā)展[18-19]。護理人員一旦發(fā)現(xiàn)患者自主咳嗽能力減弱或消失時，應(yīng)及時鼓勵或采取措施刺激患者咳嗽以排出痰液，可更換體位、拍背等以震動胸廓及肺部，必要時經(jīng)口鼻吸痰，及時清除痰液。

五、 肺康復(fù)訓(xùn)練時間對老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后的影響

肺康復(fù)對肺部感染有很好的預(yù)防和控制作用[20]。楊露等[21]采用肺康復(fù)聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練有效減輕了肺部感染，改善了患者的活動能力。肺康復(fù)訓(xùn)練如深呼吸、咳嗽訓(xùn)練等需要患者日常反復(fù)自行訓(xùn)練，特別是臥床患者，臥床期間增加呼吸操及深呼吸等肺康復(fù)訓(xùn)練，可縮短持續(xù)臥床時間，有利于肺部感染的控制。老年腦卒中患者主動訓(xùn)練意識差，患者肺康復(fù)訓(xùn)練的總體時間相對不足。本研究結(jié)果顯示，每日肺康復(fù)訓(xùn)練累積時間低于2 h者，治療2周時肺部感染的好轉(zhuǎn)率明顯低于訓(xùn)練時間≥2 h/d的患者。提示醫(yī)護人員需要加強老年腦卒中患者的日常肺康復(fù)訓(xùn)練，增加肺康復(fù)訓(xùn)練的總體時間。

本研究是采用治療2周時胸部CT影像學(xué)資料作為階段性指標(biāo)來評價和分析影響老年腦卒中患者肺部感染預(yù)后的影響因素，沒有追蹤患者的最終情況，無法判斷后期疾病的發(fā)展及肺部感染整體預(yù)后。另外，影響肺部感染預(yù)后的宿主因素和環(huán)境因素較多，且錯綜復(fù)雜，如鎮(zhèn)靜藥物的使用、患者的免疫功能及電解質(zhì)等情況都會影響肺部感染的治療效果及預(yù)后。本研究資料回顧中缺少這些影響因素的數(shù)據(jù)，對研究結(jié)果有一定影響。后期可以繼續(xù)擴大樣本量及增加影響因素做進一步的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻王琳：醞釀和設(shè)計實驗，實施研究，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，撰寫論文，修改論文，獲取經(jīng)費；沈雪晴和嚴(yán)婷婷：采集數(shù)據(jù)