徐艷松 劉慶華 邱筱婷

慢性阻塞性肺疾病(簡稱“慢阻肺”)是一種可治療、可預(yù)防的疾病，其特征是持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，這是由于氣道和(或)肺泡異常導(dǎo)致的[1]。該病已被估計(jì)位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位，且有較高的致殘率和病死率，已成為一個(gè)全球范圍的公共衛(wèi)生問題，被醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注[2]。研究表明，慢阻肺患者會(huì)經(jīng)歷多種癥狀，相互關(guān)聯(lián)的癥狀之間存在協(xié)同作用，形成癥狀群，加重患者癥狀困擾，影響患者預(yù)后[3]。也有學(xué)者指出，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對癥狀群的評估，從癥狀群的視角對患者進(jìn)行更為全面有效的癥狀管理[4-5]。目前，對慢阻肺癥狀群的研究多集中于對癥狀群類型的探索，忽略了患者對癥狀群內(nèi)的癥狀體驗(yàn)，無法從個(gè)體差異的角度了解癥狀群內(nèi)的癥狀發(fā)生情況[6-7]。因此，為更好地貫徹優(yōu)質(zhì)護(hù)理，筆者旨在探索慢阻肺癥狀群類型，并基于患者癥狀體驗(yàn)將患者分組，鑒別各癥狀群亞組，為制定個(gè)性化更有針對性的管理措施提供思路。

對象和方法

一、研究對象

采用方便抽樣法，于2020年8月至2021年8月選取山東省棗莊市胸科醫(yī)院呼吸科165例慢阻肺住院患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2017年慢性阻塞性肺疾病診治指南慢阻肺的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)年齡≥40周歲，清醒，具有基本的溝通能力；(3)知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有除慢阻肺外其他有明顯呼吸道癥狀疾病，如哮喘、肺癌、支氣管擴(kuò)張、結(jié)核病等；(2)不能理解研究內(nèi)容及過程，沒有能力填寫問卷者；(3)正在參與其他研究者。

二、研究方法

1.研究工具：(1)一般資料調(diào)查表：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、居住地、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等；疾病相關(guān)資料如最近12個(gè)月急性加重的次數(shù)、肺功能分級、合并癥指數(shù)等。(2)記憶癥狀評定量表[7](memorial symptom assessment scale，MSAS)自我報(bào)告式問卷調(diào)查，評估患者常見的慢阻肺生理和心理癥狀的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度。既往無癥狀計(jì)分為0；有癥狀，其頻繁程度和嚴(yán)重程度采取Likert 4 級評分，頻繁程度分為1(極少)、2(偶爾)、3(經(jīng)常)、4(持續(xù))，癥狀嚴(yán)重程度評分為1(輕微)、2(中度)、3(重度)、4(極重度)。

2.資料收集方法：獲得患者所在醫(yī)院主管部門的同意和認(rèn)可，由研究者進(jìn)入病房向患者解釋調(diào)查目的及要求，獲得患者同意并簽署知情同意書后當(dāng)場發(fā)放問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，由患者本人填寫并當(dāng)場回收；對無法自行填寫者，由研究者采用問答的方式收集資料。共發(fā)放165份問卷，均有效收回，有效率為100.00%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、患者一般資料

165例患者中，男130例，女35例；年齡范圍為48～94歲，平均年齡為(72.10±9.26)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)范圍為16.41～38.40，平均值為(23.16±4.82)。文化程度：小學(xué)及以下70例，中學(xué)45例，高中及中專26例，大專及以上24例。鍛煉是指患者根據(jù)自身喜好，每天堅(jiān)持進(jìn)行適量的運(yùn)動(dòng)。本研究中每天鍛煉時(shí)間30 min及以上者有50例，每天鍛煉但時(shí)間30 min以下者有48例，每天無鍛煉的患者有67例。1年內(nèi)慢阻肺急性加重的次數(shù)≤1次者有91例，≥2次者有74例。合并癥指數(shù)是對患者的合并癥進(jìn)行賦分以評估合并癥的嚴(yán)重程度，1～2分為輕度；3～4分為中度；5分及以上為重度。165例患者中輕度132例，中度23例，重度10例。

二、研究對象癥狀發(fā)生情況及嚴(yán)重程度

165例慢阻肺住院患者發(fā)生頻率最高的5個(gè)癥狀分別為氣促(87.27%，144/165)、咳嗽(84.85%，140/165)、精力不足(57.58%,95/165)、口干(51.52%,85/165)、感到昏昏欲睡/易困(46.06%,76/165)(表1)。

表1 165例慢性阻塞性肺疾病患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度評分

三、慢阻肺患者癥狀群分析

1.探索性因子分析：將發(fā)生率≥30%的10個(gè)癥狀納入探索性因子分析，經(jīng)過Kaiser-Meyer-Olkin(KMO)檢驗(yàn)和Bartlett球形檢驗(yàn)后顯示，KMO值為0.737，Bartlett球形檢驗(yàn)達(dá)到顯著水平(近似χ2=370.493，P<0.001)，適合做因子分析。因子選取原則為：(1)因子特征值≥1；(2)各因子下的癥狀的載荷≥0.4，同一癥狀在多個(gè)因子中載荷均≥0.4時(shí)，以最大載荷決定歸屬；(3)每個(gè)因子至少包括2個(gè)癥狀；(4)因子容易命名，符合專業(yè)范疇。最終提取3個(gè)因子，即3個(gè)癥狀群，根據(jù)其群內(nèi)癥狀組成分別命名為情感癥狀群、咳嗽-疲乏癥狀群、疼痛-氣促癥狀群，旋轉(zhuǎn)后公共因子的方差貢獻(xiàn)率分別為22.73%、18.66%、14.95%，3個(gè)因子共解釋總變異的56.34%(表2、3)。

表2 慢阻肺癥狀群分析結(jié)果

表3 探索性因子分析解釋總方差

2.聚類分析結(jié)果：根據(jù)患者情感癥狀群、咳嗽-疲乏癥狀群、疼痛-氣促癥狀群，3個(gè)癥狀群內(nèi)各癥狀體驗(yàn)強(qiáng)度不同，將患者進(jìn)行分組，最終得出各個(gè)癥狀群的最優(yōu)聚類數(shù)量如下，并根據(jù)患者癥狀得分界值進(jìn)行命名。

情感癥狀群最優(yōu)聚類數(shù)量為2個(gè)，其中聚類1的患者為76例，占46.06%，本組各個(gè)癥狀得分均處于癥狀量表的中等水平，因此命名為“癥狀均中組”；聚類2的患者為89例，占53.94%，本組各癥狀得分均較低，因此命名為“癥狀均低組”(表4)。

表4 情感癥狀群亞組聚類變量嚴(yán)重程度得分及差異性檢驗(yàn)

咳嗽-疲乏癥狀群最優(yōu)聚類數(shù)量2個(gè)，其中聚類1的患者為65例，占39.39%，本組各個(gè)癥狀得分均處于癥狀量表的中等水平，因此命名為“癥狀均中組”；聚類2的患者為100例，占60.61%，本組疲乏癥狀得分較低，但咳嗽仍處于中等水平，因此命名為“中等咳嗽、低疲乏組”(表5)。

表5 咳嗽-疲乏癥狀群亞組聚類變量嚴(yán)重程度得分及差異性檢驗(yàn)

疼痛-氣促癥狀群最優(yōu)聚類個(gè)數(shù)為2個(gè)，其中聚類1的患者為53例，占32.12%，本組疼痛、氣促癥狀均處于中等水平，因此命名為“癥狀均中組”；聚類2的患者為112例，占67.88%，該組疼痛水平較低、氣促水平仍為中等，因此命名為“低疼痛、中等氣促組”(表6)。

表6 疼痛-氣促癥狀群亞組聚類變量嚴(yán)重程度得分及差異性檢驗(yàn)

討 論

一、 慢阻肺患者癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度

疾病癥狀的準(zhǔn)確評估對患者管理、綜合醫(yī)療評估至關(guān)重要。本研究應(yīng)用通用癥狀評估量表揭示了慢阻肺患者癥狀困擾，在本研究中慢阻肺患者經(jīng)歷了氣促、咳嗽、精力不足、擔(dān)憂等癥狀，與現(xiàn)有研究基本一致[3, 6, 8-9]。氣促、咳嗽作為慢阻肺患者的典型癥狀，發(fā)生率和嚴(yán)重程度相對較高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，臨床工作者應(yīng)重點(diǎn)評估和提早干預(yù)以減輕患者癥狀困擾。本研究中，精力不足在慢阻肺患者中也較為明顯，既往研究表明，慢阻肺患者精力不足癥狀嚴(yán)重程度明顯高于普通人群[10]，且該癥狀無法因休息而緩解，嚴(yán)重限制患者身體功能和活動(dòng)能力[11]，但筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)該癥狀的描述較為主觀，可能會(huì)造成該癥狀的檢出和程度出現(xiàn)偏差，建議醫(yī)護(hù)人員在臨床實(shí)踐中靈活使用更為精確的單一癥狀量表，以評估、量化患者癥狀。此外，本研究發(fā)現(xiàn)患者的心理癥狀發(fā)生率較高，至少30%的患者出現(xiàn)緊張感、擔(dān)憂、煩躁。這種癥狀的高發(fā)率可能與疾病的反復(fù)加重、社會(huì)活動(dòng)受限、知識(shí)的缺乏以及治療所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。但目前臨床對患者心理癥狀的關(guān)注不及生理癥狀，可能是由于目前缺乏較為綜合、規(guī)范的心理癥狀管理措施。提示醫(yī)護(hù)人員在軀體治療的同時(shí)應(yīng)及時(shí)評估患者心理方面的問題，并及時(shí)開導(dǎo)、調(diào)解，以更好地控制病情發(fā)展，改善患者生活質(zhì)量。

二、慢阻肺患者癥狀群的探索

本研究通過探索性因子得出，慢阻肺患者主要存在3種癥狀群：情感癥狀群、咳嗽-疲乏癥狀群、疼痛-氣促癥狀群。

1.情感癥狀群：該癥狀群包括緊張感、難以入睡、擔(dān)憂、煩躁等與情感有關(guān)的癥狀，因此命名為情感癥狀群，這一癥狀群組成與楊珍嬌等[6]和Lim等[12]研究相似。研究表明，慢阻肺患者多具有一定的心理障礙，如擔(dān)憂和抑郁等癥狀[13]。但研究指出，慢阻肺患者出現(xiàn)睡眠障礙也是心理障礙的表現(xiàn)[14-15]，因此命名為情感癥狀群。本研究中，難以入睡與情感相關(guān)癥狀同屬一癥狀群，認(rèn)為慢阻肺患者睡眠障礙與情感有一定相關(guān)性。慢阻肺患者出現(xiàn)睡眠障礙后可能引發(fā)低氧血癥、二氧化碳潴留等不良事件，情感癥狀群的出現(xiàn)，有助于給醫(yī)護(hù)人員更好地發(fā)現(xiàn)、評估患者睡眠問題，制定更為有效的措施。

2.咳嗽-疲乏癥狀群：在本研究中，精力不足、咳嗽、口干、感到昏昏欲睡/易困屬同一癥狀群，因精力不足、感到昏昏欲睡/易困都屬于疲乏癥狀，口干也被證明與疲乏相關(guān)[12]，因此命名為咳嗽-疲乏癥狀群。慢性咳嗽是慢阻肺患者的首發(fā)癥狀，發(fā)生率約為27.0%～74.9%，但是常被患者忽視，誤以為是吸煙或是環(huán)境導(dǎo)致，咳嗽與患者的病情急性加重顯著相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[16]。研究顯示，疲乏的發(fā)生率約為50%～70%，存在疲乏的慢阻肺患者癥狀負(fù)擔(dān)更重，影響患者的日常生活[17]。本研究結(jié)果顯示，咳嗽與疲乏癥狀相關(guān)，與Park等[3]的結(jié)果相似。在本研究調(diào)查過程中，有很多患者抱怨，晚上因?yàn)榭人远鵁o法得到良好休息，影響患者日間精神狀態(tài)。因此，提示臨床工作者，制定合理干預(yù)及臨床診療目標(biāo)時(shí)，可將咳嗽與疲乏作為一個(gè)整體，緩解患者呼吸道癥狀，從而減緩患者疲乏狀態(tài)，促進(jìn)身心康復(fù)。

3.疼痛-氣促癥狀群：疼痛、氣促在本研究中具有較高的發(fā)病率且出現(xiàn)在同一癥狀群中，命名為疼痛-氣促癥狀群。疼痛，定義為一種不愉快的癥狀體驗(yàn)，與潛在組織損傷有關(guān)。在慢阻肺患者中發(fā)病率很高，對生活質(zhì)量、功能狀態(tài)造成負(fù)面影響。已有報(bào)道指出慢阻肺患者疼痛與呼吸困難相關(guān)，疼痛越嚴(yán)重，呼吸困難也越重[18]，本研究結(jié)論證實(shí)2個(gè)癥狀存在相關(guān)性，醫(yī)護(hù)人員可綜合評估制定相應(yīng)干預(yù)措施，以高效緩解患者癥狀負(fù)擔(dān)。本研究中，慢阻肺典型的癥狀——?dú)獯?、咳嗽、疲乏并未在同一癥狀群，今后仍需進(jìn)一步研究，以明確患者癥狀群組成。

但本研究中3個(gè)因子的累積方差貢獻(xiàn)率均較低，可能與樣本量較少，導(dǎo)致各變量相關(guān)性相對較低所致，建議未來研究擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步驗(yàn)證本研究所得結(jié)果。

三、患者癥狀群亞組分析

根據(jù)患者癥狀群內(nèi)各癥狀得分的差異，基于統(tǒng)計(jì)方法將患者分組，以探索特定癥狀群亞組，是近年來癥狀群研究的新方向。將患者分組，有助于醫(yī)護(hù)人員了解患者癥狀發(fā)生的特異性特征，為臨床工作者采取更為精確及個(gè)性化的護(hù)理措施提供依據(jù)。本研究顯示，慢阻肺患者癥狀群均存在癥狀得分不同的亞組，這一結(jié)果與Park等[3]和Lim等[12]的研究結(jié)果一致，該結(jié)論將有利于醫(yī)護(hù)人員識(shí)別癥狀嚴(yán)重程度不同的患者群體，并制定針對特定患者亞組的癥狀管理策略。

四、小結(jié)

慢阻肺患者存在情感癥狀群、咳嗽-疲乏癥狀群、疼痛-氣促癥狀群3組癥狀群，各癥狀群可基于患者癥狀體驗(yàn)的不同，分為不同亞組，為臨床明確癥狀群種類，并開展更個(gè)性化的癥狀管理措施提供依據(jù)。但本研究并未進(jìn)一步探討可預(yù)測高水平癥狀群亞組的預(yù)測因子，建議未來擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討臨床指標(biāo)對高水平癥狀群亞組的預(yù)測作用，基于循證構(gòu)建慢阻肺患者的個(gè)性化綜合干預(yù)方案，發(fā)揮癥狀群管理的優(yōu)勢，減輕患者癥狀困擾，提升生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)徐艷松和邱筱婷：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、論文撰寫和修改；劉慶華：采集數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)分析、解釋數(shù)據(jù)