袁麗榮 裴俊麗 李淑花

塵肺是在職業(yè)活動中長期吸入不同致病性的生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的一組職業(yè)性肺部疾病的統(tǒng)稱，是我國危害最嚴(yán)重和最常見的職業(yè)病之一[1]。截至2018年底，我國累計報告職業(yè)病患者97萬余例，其中職業(yè)性塵肺87萬余例，約占90%[2]，且呈逐年上升趨勢[3]。塵肺現(xiàn)患病例及繼續(xù)不斷發(fā)生的新病例將形成越來越大的塵肺患者群體，已成為我國嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題。國內(nèi)外研究表明，藥物治療可以在一定程度上緩解塵肺患者的癥狀，但塵肺所導(dǎo)致的肺組織彌漫性纖維化是不可逆轉(zhuǎn)和恢復(fù)的[4]。

《塵肺病治療中國專家共識(2018年版)》[5]中指出，塵肺呼吸康復(fù)是與塵肺臨床醫(yī)學(xué)治療并重的一種系統(tǒng)治療。塵肺呼吸康復(fù)是根據(jù)不同病情在患者個體化治療中加入綜合性康復(fù)方案，通過采取呼吸支持、穴位按摩、營養(yǎng)康復(fù)、心理康復(fù)及健康教育等綜合干預(yù)措施，以期儲備和改善呼吸功能，延緩病情進(jìn)展，減少臨床癥狀，減輕患者痛苦，增強患者抗病信心，最大限度地提高患者生活質(zhì)量，實現(xiàn)帶病延年的生存目標(biāo)[5]。多項研究證實，呼吸康復(fù)護(hù)理可以提高老年塵肺患者的運動耐力，減輕呼吸困難癥狀[6]。本文將對塵肺患者的呼吸康復(fù)研究進(jìn)展作一綜述，旨在促進(jìn)呼吸康復(fù)護(hù)理在臨床塵肺的應(yīng)用和推廣，使更多的塵肺患者從中獲益。

呼吸康復(fù)的現(xiàn)狀

2007年美國心血管肺康復(fù)協(xié)會(ACCVP)將肺康復(fù)定義為：在患者個體化治療中加入綜合性肺康復(fù)方案，通過穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)而減輕癥狀，優(yōu)化功能狀態(tài)，增加患者依從性，減少醫(yī)療費用[7]。由于肺康復(fù)適用范圍的逐步擴(kuò)大，2016年鄭則廣教授指出用“呼吸康復(fù)”代替“肺康復(fù)”概念，并提出呼吸康復(fù)是指以各種可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)癥狀的病理狀態(tài)為對象，在綜合評估患者健康狀態(tài)的基礎(chǔ)上所確定的包括運動、心理教育、健康宣教、消除誘因等各種個體化非藥物綜合管理措施。其目標(biāo)在于預(yù)防各種導(dǎo)致或加重呼吸系統(tǒng)癥狀的誘因、改善呼吸系統(tǒng)癥狀[8]。

《中國慢性呼吸道疾病呼吸康復(fù)管理指南(2021年)》[9]中指出，呼吸康復(fù)主要適用于慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘等常見的慢性呼吸道疾病及由于其他的一些呼吸相關(guān)疾病導(dǎo)致的慢性呼吸道癥狀或者類似綜合征。呼吸康復(fù)的禁忌證較少，但包括任何使呼吸康復(fù)期間風(fēng)險顯著增加的病癥，或嚴(yán)重干擾呼吸康復(fù)過程的任何病癥。相對禁忌證包括嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、進(jìn)行性神經(jīng)肌肉疾病等；絕對禁忌證如不穩(wěn)定型心絞痛或心律失常、不穩(wěn)定的骨折等。

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對所有參加呼吸康復(fù)的患者進(jìn)行呼吸康復(fù)評估。常用的評估技術(shù)包括[10-13]：(1)臨床評估：現(xiàn)病史、既往史、共患病、體格檢查；(2)檢查評估：化驗檢查、影像學(xué)檢查、心電圖、超聲心動圖、電子支氣管鏡；(3)功能評估：肺功能、咳嗽峰流速、等張肌力檢查、心肺運動實驗(CPET)、六分鐘步行試驗(6MWT)、1分鐘坐-站試驗(1-minSTST)等；(4)問卷評估： 圣喬治呼吸問卷(SGRQ)、日常生活活動能力量表(ADL)、改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)、醫(yī)院焦慮抑郁量表、營養(yǎng)篩查(NRS 2002)等。

呼吸康復(fù)策略主要分為康復(fù)促進(jìn)策略(健康教育、心理干預(yù)、營養(yǎng)支持)、呼吸訓(xùn)練、運動訓(xùn)練、呼吸聯(lián)合運動訓(xùn)練、體外膈肌起搏(EDP)、氣道廓清技術(shù)、綜合肺康復(fù)干預(yù)、中醫(yī)康復(fù)[14]。體外膈肌起搏技術(shù)通過電脈沖刺激膈神經(jīng)，引起膈肌有節(jié)律的收縮，使膈肌活動幅度增加，胸腔容積增加，提高肺泡通氣量，長期規(guī)律EDP治療可提高塵肺合并慢性阻塞性肺病患者的呼吸肌功能[15]。氣道廓清技術(shù)是促進(jìn)患者氣道分泌物排出的重要途徑，包括主動循環(huán)呼吸技術(shù)、體位引流、叩背、咳嗽等[14]。

呼吸康復(fù)護(hù)理在塵肺患者中的應(yīng)用

呼吸康復(fù)是塵肺康復(fù)治療中最基本的組成要素，主要是通過醫(yī)師督導(dǎo)、呼吸支持及護(hù)士進(jìn)行健康宣教，增強膈肌、肋間外肌、腹肌等呼吸肌的耐力和功能，儲備和發(fā)揮呼吸代償潛能，增加肺活量，改善缺氧，緩解癥狀[16-17]。

一、呼吸訓(xùn)練

塵肺患者呼吸康復(fù)護(hù)理中最基本的組成要素為呼吸訓(xùn)練，主要訓(xùn)練方式包括縮唇呼吸、腹式呼吸、呼吸訓(xùn)練體操等。胡青梅[18]的研究表明，護(hù)士協(xié)助患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練可緩解其呼吸困難程度，訓(xùn)練3、6、9、12個月后的有效率分別為12.2%、20.7%、28.0%、42.7%；另外，對肺功能也有一定的改善，訓(xùn)練6、9、12個月后患者肺活量(FVC)、第一秒用力呼氣量(FEV1)與殘氣量占肺總量百分比(RV/TLC)、一氧化碳彌散量(DLCO)分別得到顯著改善。通過呼吸運動幫助患者由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?、縮唇呼吸，增加吸氣肌肌力和耐力，減輕塵肺患者主觀和勞力性呼吸困難，提高健康相關(guān)生活質(zhì)量，達(dá)到改善呼吸困難癥狀的目的[19]。呼吸訓(xùn)練體操鍛煉方式是將彎腰、下蹲、擴(kuò)胸等動作及腹式呼吸、縮唇呼吸相結(jié)合，使呼吸肌和全身骨骼肌得到鍛煉，改善缺氧、氣促癥狀，增強塵肺患者活動能力[20]。

二、運動訓(xùn)練

呼吸康復(fù)治療的核心內(nèi)容是運動訓(xùn)練，運動訓(xùn)練類型主要以上下肢訓(xùn)練、步行運動為主，其中上下肢訓(xùn)練分為上下肢肌力訓(xùn)練、上下肢鍛煉；步行運動分為腹式呼吸法行走、步行擺臂運動等。對于塵肺患者，運動強度、頻率、方式及持續(xù)時間與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，對于不同患者應(yīng)基于個體評估結(jié)果進(jìn)行。潘衛(wèi)和陳江琳[21]通過對60例塵肺患者進(jìn)行為期2個月的康復(fù)治療，結(jié)果顯示，護(hù)士參與的以運動訓(xùn)練為主的康復(fù)治療延長了患者的6 min步行距離、提高了運動耐力，改善肺活量及用力肺活量，提高了塵肺患者的生活質(zhì)量，這與華正兵[22]的研究結(jié)果一致。通過運動訓(xùn)練，呼吸肌群的協(xié)調(diào)功能和骨骼肌的收縮力得以加強，肺換氣通氣功能得到改善，從而提高全身耐力。

三、穴位按摩

穴位按摩是指在中醫(yī)基本理論的指導(dǎo)下，運用推拿的相關(guān)手法作用于人體特定穴位，通過局部刺激起到疏經(jīng)通絡(luò)的作用進(jìn)而達(dá)到防病治病、強身保健的一種中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)[23]。穴位按摩屬于中醫(yī)外治法范疇，是安全、無創(chuàng)的治療方法，亦是護(hù)士可操作的中醫(yī)項目[24]。劉毛杰等[25]選取定喘、尺澤、太淵、足三里及三陰交穴位，其中定喘可止咳平喘、通宣理肺，尺澤可清宣肺氣、通經(jīng)活絡(luò)，太淵可補肺益氣、化痰止咳，促進(jìn)疾病癥狀及肺功能改善；按摩足三里穴可調(diào)理氣機、 健運脾胃，按摩三陰交穴可健脾益血、調(diào)肝補腎，通過這些穴位按摩對人體氣血、津液、經(jīng)絡(luò)的調(diào)節(jié)作用，使肺功能改善效果更明顯，可改善老年塵肺患者肺通氣功能。王娟娟等[26]研究指出，肺俞穴是直接治療呼吸系統(tǒng)的常用腧穴，對膈俞穴、肺俞穴、大抒穴等穴位應(yīng)用振動排痰儀按摩的方法，具有扶正祛邪、 祛邪解表、宣肺散寒、醒腦開竅的功效，又可激發(fā)和調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑功能、舒暢五臟六腑之精氣、調(diào)氣和血，從而有效祛除塵肺患者的痰液。

四、營養(yǎng)支持

病情較重或反復(fù)肺部感染的塵肺患者常伴營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良可降低肺通氣功能，使呼吸肌蛋白分解和肌纖維結(jié)構(gòu)改變，發(fā)生呼吸肌疲勞，加重塵肺患者的呼吸困難，同時會影響機體免疫防御機制和抗氧化防御系統(tǒng)，導(dǎo)致患者發(fā)生二次感染乃至全身衰竭，成為塵肺患者病情加重的主要原因[27]。王銳等[28]研究表明，塵肺患者的膳食指導(dǎo)遵循高蛋白、高纖維、低鹽低碳水化合物的飲食原則，建議多食用一些富含纖維素的食物，并且補充多種維生素及微量元素。郭金香[29]針對病情較為危重的Ⅲ期塵肺患者，每天為患者進(jìn)行兩次腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，連續(xù)治療28 d，結(jié)果顯示，試驗組塵肺患者的體質(zhì)量指數(shù)、皮膚褶皺厚度、血清中白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)較對照組顯著提升。

五、心理干預(yù)

塵肺病程長，患者由于長時間忍受疾病痛苦，身體負(fù)擔(dān)日益嚴(yán)重，易產(chǎn)生焦慮、抑郁、孤僻、悲觀、失望等心理問題，部分患者不良精神狀況反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，氣促、呼吸困難，活動耐力下降，預(yù)后差，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。因此，有效的心理保障是提高臨床治療效果的基礎(chǔ)[30]。溫玉萍等[31]研究指出，護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行合理情緒療法能夠讓個體達(dá)到自我關(guān)懷、自我接納、寬容、適應(yīng)變化、敢于嘗試以及方向明確等心理健康目標(biāo)。宋宇等[32]研究表明，社會支持是患者面臨各類心理壓力到心理健康問題形成的中介因素之一，對于患者維持良好情緒體驗具有重要作用，建議有必要針對塵肺合并結(jié)核病患者開展系統(tǒng)心理干預(yù)措施，將該類患者納入職業(yè)病管理的體系，依托社區(qū)、單位、醫(yī)療部門等建立該類患者跟蹤管理治療，護(hù)理人員定期對該類患者開展關(guān)懷、支持和幫助等活動，以提高患者整體的社會支持度，從而改善抑郁焦慮等不良心理情緒。

六、 健康教育

塵肺是一種潛伏期較長，隱匿性強的疾病[33]，在塵肺的患病群體中，農(nóng)民工約占90%[34]，以一線體力工作為主[35]，個人防護(hù)意識差，對塵肺認(rèn)知水平較低，且對疾病的護(hù)理、治療、進(jìn)展不夠重視，對自身行為的控制能力較差，自我管理水平較低[36-37]。羅曉芳[38]研究指出，塵肺患者多為中老年人，有長期粉塵作業(yè)史，文化水平普遍不高，對疾病相關(guān)知識與呼吸功能鍛煉康復(fù)的認(rèn)知度不高，采用系統(tǒng)、科學(xué)的一對一健康教育方式，可讓患者掌握相關(guān)疾病知識和呼吸功能鍛煉方法，進(jìn)而延緩病程進(jìn)展。王晶晶和孫蘇格[39]對塵肺患者行綜合肺康復(fù)護(hù)理聯(lián)合健康教育干預(yù)，護(hù)士通過采取多種健康教育形式，進(jìn)行塵肺防治知識的指導(dǎo)，讓患者了解塵肺病因、病程、發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，認(rèn)識塵肺治療的目的、原則和主要治療方法，熟悉氧療和藥物使用方法及注意事項，結(jié)果顯示，該干預(yù)方案能夠明顯幫助患者恢復(fù)肺功能，提高患者健康行為及生活質(zhì)量。

七、綜合肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)

綜合肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)[18]是在藥物療法和常規(guī)康復(fù)措施等基礎(chǔ)上，加強呼吸訓(xùn)練、運動訓(xùn)練、健康教育等，以改善患者肺功能，優(yōu)化其生命質(zhì)量。孫菊等[40]對塵肺患者行綜合肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)(呼吸肌練習(xí)、抗阻腹式呼吸練習(xí)、運動訓(xùn)練、放松訓(xùn)練、中醫(yī)康復(fù))，結(jié)果顯示試驗組塵肺患者護(hù)理后的用力肺活量、第一秒用力呼吸容積、第一秒用力呼吸容積/用力肺活量3項肺功能指標(biāo)和各項生命質(zhì)量評分均高于對照組，其患者滿意度也高于對照組，與田慧等[41]和付艷斌[42]的研究結(jié)果均相同。綜合肺康復(fù)護(hù)理中的呼吸訓(xùn)練可減輕呼吸肌疲勞，提高呼吸時胸廓內(nèi)外的壓力差，緩解患者的呼吸困難等癥狀；通過肢體運動，活動胸部肌群，增加運動耐力；采用中醫(yī)康復(fù)治療對身體經(jīng)絡(luò)、氣血的調(diào)節(jié)可以有效改善臨床癥狀，激發(fā)其機體的活力；另外，對患者進(jìn)行健康教育，可改善患者呼吸不協(xié)調(diào)現(xiàn)象，緩解負(fù)性情緒，提高其住院滿意度[43-45]。

總結(jié)與展望

塵肺患者的呼吸康復(fù)治療是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，多學(xué)科共同參與的綜合性治療，它包含呼吸訓(xùn)練、運動訓(xùn)練、穴位按摩、營養(yǎng)康復(fù)、心理康復(fù)及健康教育等綜合干預(yù)措施。目前國內(nèi)塵肺患者肺康復(fù)治療發(fā)展較為受限，存在受益人群和范圍較少、當(dāng)前尚無系統(tǒng)的呼吸康復(fù)治療規(guī)范及評估體系、塵肺患者院外對呼吸康復(fù)訓(xùn)練的依從性和自我管理不足等問題，今后的研究應(yīng)關(guān)注到建立完善的呼吸康復(fù)評估體系及如何加速推進(jìn)院外肺康復(fù)的延續(xù)護(hù)理，同時要強調(diào)多學(xué)科協(xié)作共同制定科學(xué)合理的肺康復(fù)護(hù)理干預(yù)方案，為臨床開展塵肺患者的康復(fù)訓(xùn)練提供證據(jù)支持，以期為今后開展此類職業(yè)病干預(yù)研究提供參考。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)袁麗榮：論文撰寫，文獻(xiàn)檢索；裴俊麗：論文修改；李淑花：修改指導(dǎo)