張亭亭，郭偉，王帝，金朋，方園，葉婷婷

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)南區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科，合肥 230001

鸚鵡熱衣原體肺炎約占社區(qū)獲得性肺炎的1%[1]，患者可表現(xiàn)為急危重癥、預(yù)后差；如治療不及時(shí)，病死率可高達(dá)20%；但如得到及時(shí)治療，病死率可降低至約1%[2]。鸚鵡熱衣原體肺炎診斷除流行病學(xué)史外，臨床表現(xiàn)與其他社區(qū)獲得性肺炎較難鑒別，易導(dǎo)致誤診和漏診[3-4]。近年來，隨著宏基因組二代測序(mNGS)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，鸚鵡熱衣原體肺炎的確診率得到顯著提高[3]，早期治療使治愈率得以大幅度提升。本研究分析鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床特點(diǎn)、診斷及治療措施等資料，為提高臨床醫(yī)師對鸚鵡熱衣原體肺炎認(rèn)識(shí)提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)2019年8月至2022年1月診治的17例鸚鵡熱衣原體肺炎患者的臨床資料。鸚鵡熱衣原體肺炎診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[4-5]為，肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)及下列任何一種實(shí)驗(yàn)室檢查陽性：(1)在呼吸道標(biāo)本中檢測出鸚鵡熱衣原體；(2)間隔時(shí)間血清抗體檢測，鸚鵡熱衣原體特異性免疫球蛋白(Ig)G抗體滴度升高≥4倍；(3)血清鸚鵡熱衣原體特異性抗體IgM≥1∶16；(4)mNGS檢測出鸚鵡熱衣原體核酸序列。本組患者均在肺泡灌洗液或血漿中通過mNGS檢測出鸚鵡熱衣原體核酸序列。本研究經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：2022-RE-187)。

1.2 觀察指標(biāo) 記錄17例患者的人口學(xué)特征、禽類接觸史、癥狀、體征、肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)、外周血白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞占比、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、鉀、鈉、D-二聚體、治療方案、臨床轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床資料

2.1.1 一般資料 17例患者中，男性7例，女性10例，年齡(60.1±11.9)歲。其中11例有明確的鴿子、鸚鵡、鳥、鴨等禽類或其糞便接觸史，伴發(fā)癥有：高血壓6例、精神疾病史2例、冠心病2例；既往均無呼吸系統(tǒng)疾病史。

2.1.2 臨床癥狀及體征 入院時(shí)，17例患者均出現(xiàn)高熱伴呼吸困難，體溫最高達(dá)40 ℃；14例(82.4%)患者出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主；3例(17.6%)患者意識(shí)模糊、反應(yīng)遲鈍。3例(17.6%)并發(fā)感染性休克。見表1。

表1 鸚鵡熱17例患者臨床特征、治療及轉(zhuǎn)歸

2.1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)，有3例(17.6%)患者白細(xì)胞升高，均合并有細(xì)菌感染，且該3例患者均死于嚴(yán)重呼吸衰竭。14例(82.4%)患者中性粒細(xì)胞占比升高、17例(100.0%)患者CRP均升高，15例(88.2%)患者PCT升高，16例(94.1%)患者ESR加快。4例(23.5%)患者出現(xiàn)低鉀血癥(血鉀 2.63～3.25 mmol/L)，6例(35.3%)低鈉血癥(血鈉127～134 mmol/L)，10例患者出現(xiàn)ALT(67～312 IU/L)及AST(50～403 IU/L)升高。17例患者入院時(shí)中性粒細(xì)胞占比、CRP、PCT、ESR、AST及血鈉、血鉀較出院或死亡時(shí)的結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 17例患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

2.1.4 肺部影像學(xué)表現(xiàn) 入院時(shí)，17例患者肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)，所有患者均表現(xiàn)為斑片狀影，病灶位于下肺多見，雙下肺均有病灶發(fā)現(xiàn)13例(76.5%)，有2例(11.8%)表現(xiàn)為下肺實(shí)變；8例(47.1%)有胸腔積液，見表3。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表3 17例患者肺部CT影像學(xué)表現(xiàn)

圖1 鸚鵡熱衣原體肺炎典型病例影像學(xué)資料：A、B為入院時(shí)肺部影像結(jié)果，雙肺大片狀、斑片狀致密影，左肺為著，左側(cè)胸腔積液；A1、B1為入院第4天，米諾環(huán)素+莫西沙星治療3 d，復(fù)查肺部CT較前好轉(zhuǎn);A2、B2為入院第14天，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院，肺部CT示左上肺實(shí)變影較前吸收；出院后口服米諾環(huán)素1周。A3、B3為病程第25天隨訪復(fù)查肺部影像結(jié)果，肺部病變完全吸收

2.1.5 治療 17例患者中，10例(58.8%)患者予以無創(chuàng)機(jī)械通氣或高流量濕化氧療后呼吸困難好轉(zhuǎn)，4例(23.5%)患者行氣管插管、有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，2例(11.8%)患者接受靜-靜脈體外膜肺氧合(ECMO)治療。17例患者中，4例(23.5%)患者予以莫西沙星/左氧氟沙星聯(lián)合米諾環(huán)素治療，8例(47.1%)給予莫西沙星或聯(lián)合除米諾環(huán)素外的其他抗菌藥物治療，3例(17.6%)給予米諾環(huán)素/替加環(huán)素藥物治療或聯(lián)合除莫西沙星以外抗菌藥物治療，2例(17.6%)給予阿奇霉素聯(lián)合除莫西沙星、米諾環(huán)素類以外抗菌藥物治療。

2.1.6 轉(zhuǎn)歸 17例患者中，3例(17.6%)患者因合并肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、煙曲霉感染，死亡；余14例(82.4%)患者好轉(zhuǎn)出院。14例患者出院前復(fù)查肺部CT，10例(71.4%)患者見遺留纖維條索影，3例(21.4%)可見支氣管擴(kuò)張，1例(7.1%)肺部病變完全吸收(病程25 d)。

2.2 mNGS 本研究中17例鸚鵡熱衣原體感染患者均送檢常規(guī)病原學(xué)檢查及mNGS病原體檢測。17例感染患者均通過mNGS技術(shù)診斷檢測出鸚鵡熱病原體，15例患者行肺泡灌洗液檢測，2例患者行血液檢測；常規(guī)病原學(xué)檢查未檢出鸚鵡熱衣原體感染。

3 討論

鸚鵡熱是一種人畜共患病，鸚鵡熱衣原體可廣泛存在于鸚鵡、鴿子等鳥類及雞、鴨等家禽及其糞便中。然而，鸚鵡熱衣原體感染的臨床報(bào)道較少，這是受限于既往臨床檢測方法[1-3]。人類多通過吸入受感染鳥類或家禽的排泄物中鸚鵡熱衣原體污染的氣溶膠而感染鸚鵡熱[1]，一旦呼吸道標(biāo)本檢測出鸚鵡熱衣原體核酸序列就需要考慮鸚鵡熱衣原體感染可能[4]。Chau等[6]報(bào)道，有超過10%的雞、近40%的鴨及超過30%的鴿子攜帶鸚鵡熱衣原體，接觸鳥類或家禽是鸚鵡熱發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素。

3.1 臨床表現(xiàn) 本組資料顯示，17例患者中，11例患者有明確的鳥類、家禽或其分泌物接觸史，另外6例患者無法追溯到相應(yīng)接觸史；提示鳥類、家禽及其排泄物接觸史，或含有鸚鵡熱衣原體的氣溶膠暴露史是感染鸚鵡熱衣原體的主要危險(xiǎn)因素。鸚鵡熱衣原體肺炎好發(fā)于50歲以上女性。本研究發(fā)現(xiàn)，17例患者中有13例(占76.5%)大于50歲，女性10例(占58.8%)，這可能與我國女性接觸家禽機(jī)會(huì)更多有關(guān)。鸚鵡熱是一種全身性疾病，輕癥患者可以僅有上呼吸道感染或流感樣癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、感染性休克、多器官功能衰竭等[7-8]。本組17例患者中，臨床癥狀均有高熱、咳嗽，35.3%患者伴咳痰；還可以伴有乏力、頭暈、頭痛及肌肉酸痛等癥狀。有3例患者入院時(shí)即出現(xiàn)感染性休克及多器官功能衰竭。

鸚鵡熱衣原體肺炎患者的血WBC正常或稍高，CRP、PCT等升高[1]。本組17例患者中，14例(82.4%)入院時(shí)血WBC正常；3例患者入院時(shí)病情危重，且伴細(xì)菌或真菌感染，白細(xì)胞顯著升高可能與繼發(fā)細(xì)菌或真菌感染有關(guān)。17例患者入院時(shí)，血CRP、PCT、ESR均增高，經(jīng)有效治療后逐漸恢復(fù)。入院時(shí)可出現(xiàn)肝功能異常(AST升高)、電解質(zhì)紊亂(低鈉、低鉀血癥)，可在有效治療后好轉(zhuǎn)。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn) 鸚鵡熱衣原體肺炎的影像學(xué)表現(xiàn)差異較大，Beeckman等[9]報(bào)道鸚鵡熱衣原體肺炎的病灶多見于肺上葉，隨病情加重，可累及雙肺。Branley等[10]也報(bào)道，超過80%的鸚鵡熱衣原體肺炎患者肺部病灶在肺下葉。有研究報(bào)道，鸚鵡熱衣原體肺炎肺部病灶多發(fā)于單側(cè)肺下葉[2]。本組17例患者，肺部CT均見有肺下葉病灶，有13例(76.5%)患者出現(xiàn)雙側(cè)肺下葉病灶，有4例出現(xiàn)單側(cè)肺下葉病灶；8例(47.1%)表現(xiàn)胸腔積液。有研究認(rèn)為，鸚鵡熱衣原體肺炎很少伴有胸腔積液[11]；可能與本組患者病情較重有關(guān)。有2例患者出現(xiàn)肺實(shí)變，可發(fā)生多葉實(shí)變，該類病例出現(xiàn)急性呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更高。

3.3 治療措施 鸚鵡熱衣原體肺炎首選治療藥物為多西環(huán)素，而大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗菌藥物也可用于治療本病[2-4]。本研究中，有11例(64.7%)患者使用喹諾酮類藥物，其中有7例患者單用喹諾酮類藥物，4例患者予以喹諾酮類藥物效果不佳后聯(lián)合四環(huán)素類藥物治療；有3例患者使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，均獲得良好療效。

3.4 mNGS檢測技術(shù)的應(yīng)用價(jià)值 本組患者有6例并無鳥、禽及其糞便接觸史；有學(xué)者[2,12]報(bào)道鸚鵡熱衣原體感染可無明確鳥、禽類接觸史，故不能通過鳥、禽接觸史來排除鸚鵡熱衣原體感染的可能。鸚鵡熱衣原體抗體及核酸mNGS檢測對鸚鵡熱衣原體感染的診斷尤為重要。既往鸚鵡熱衣原體診斷主要依靠PCR檢測技術(shù)，然而，PCR僅對疾病急性期敏感[5,12]。mNGS技術(shù)被用于診斷鸚鵡熱衣原體感染，從肺泡灌洗液或血標(biāo)本中直接檢測病原體的DNA，具有陽性檢出率高，可顯著縮短該病的確診時(shí)間；肺泡灌洗液敏感性更高，為首選的送檢標(biāo)本[13-14]。本組17例患者均為外院常規(guī)抗感染治療無效，病情加重轉(zhuǎn)入我院；入我科后及時(shí)送檢常規(guī)病原學(xué)檢查及mNGS病原體檢測，均通過mNGS技術(shù)檢測出鸚鵡熱衣原體，常規(guī)病原學(xué)檢查均未檢出鸚鵡熱衣原體感染。診斷鸚鵡熱感染后及時(shí)調(diào)整治療方案，療效較好。3例(17.6%)死亡患者，與入院時(shí)病情危重有關(guān)。鸚鵡熱衣原體感染的早診斷，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果積極調(diào)整治療方案，可改善患者預(yù)后[15]。

綜上所述，鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現(xiàn)缺乏特征性，如能及時(shí)診斷給予有效治療，總體預(yù)后較好；若患者沒有得到早期診斷和針對性治療，病死率將顯著升高。臨床上，mNGS應(yīng)作為重癥鸚鵡熱衣原體肺炎早期明確診斷的一種重要手段[16]。但本研究樣本量仍較少，進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)有限，需繼續(xù)收集更多病例、臨床數(shù)據(jù)以拓展研究范圍。雖然mNGS可提高鸚鵡熱衣原體病原學(xué)診斷率，但因價(jià)格昂貴、實(shí)驗(yàn)室要求條件高等限制，尚無法取代常規(guī)病原學(xué)檢測方法。