王飛,賀虎,王安碩，張文，陳殿升，何章鳴，孫子康,凌士營

中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)神經(jīng)外科,合肥 230001

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路已成為垂體腺瘤治療的主要手段，腦脊液漏是該手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，2006年Hadad等[1]報道了帶血管蒂鼻中隔轉(zhuǎn)移黏膜瓣修補顱底缺損，將垂體腺瘤術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率從11.5%降至2.9%[2]，但這種黏膜瓣供區(qū)較大，患者術(shù)后常有嗅覺障礙、慢性頭痛和局部炎癥反應(yīng)等問題，2011年Rivera-Serrano等[3]報道了補救黏膜瓣，手術(shù)初期只做鼻中隔后部和上部黏膜瓣切口，如術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，再做前部和下部黏膜瓣切口，如術(shù)中沒有發(fā)生腦脊液漏，則將黏膜瓣復(fù)位，避免了部分術(shù)中無腦脊液漏患者的不良反應(yīng)，但這種黏膜瓣活動度差，犁骨及斜坡底部暴露不足，黏膜瓣上部返折影響手術(shù)入路操作空間[4]。中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)神經(jīng)外科在2021年1—6月在神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤手術(shù)中采用改良補救黏膜瓣，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1—6月期間在中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)神經(jīng)外科接受神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療的28例垂體腺瘤患者。按照隨機數(shù)字表法分成研究組(改良補救鼻中隔黏膜瓣組)和對照組(經(jīng)典鼻中隔轉(zhuǎn)移黏膜瓣組)。研究組15例，手術(shù)初期制作改良補救鼻中隔黏膜瓣，其中男性8例，女性7例；年齡32～68歲，中位年齡為55歲。對照組13例，手術(shù)初期即制作經(jīng)典鼻中隔轉(zhuǎn)移黏膜瓣，其中男性5例，女性8例；年齡38～71歲，中位年齡為57歲。所有患者均行頭顱CT平掃+鞍區(qū)三維重建、垂體MR平掃+增強，腫瘤最大直徑1.4～5.5 cm。術(shù)后病理均為垂體腺瘤。本研究方案經(jīng)中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①視力下降、顱高壓癥狀等占位性癥狀的無功能垂體腺瘤；②藥物治療不良反應(yīng)大或無效的泌乳素腺瘤；③具有內(nèi)分泌功能的垂體腺瘤。排除標準：①鼻腔或鼻竇的急性或重癥慢性炎癥；②鼻腔嚴重畸形；③腫瘤巨大，且主體位于顱內(nèi)。

1.3 術(shù)前準備 檢查垂體前葉及相關(guān)激素，如存在垂體前葉功能減退癥狀和體征，給予相應(yīng)激素補充；術(shù)前常規(guī)鼻腔檢查，如發(fā)現(xiàn)鼻腔或鼻旁竇感染，給予抗生素治療。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 對照組 麻醉滿意后，患者平臥位，頭部后仰約20°，常規(guī)消毒鋪巾，0.01%腎上腺素棉條收縮雙側(cè)鼻腔黏膜血管，右側(cè)鼻腔置入0°內(nèi)鏡，推擠中鼻甲，顯露右側(cè)蝶竇開口，導(dǎo)航確定并暴露蝶竇前壁，以右側(cè)蝶竇開口為解剖標志做右側(cè)經(jīng)典鼻中隔帶蒂轉(zhuǎn)移黏膜瓣[1](圖1)，顯露蝶竇前壁，磨除蝶竇前壁骨質(zhì)，進入蝶竇腔，咬骨鉗和磨鉆交替使用切除蝶竇間隔，去除蝶竇內(nèi)黏膜，顯示視交叉及雙側(cè)頸內(nèi)動脈隆起，磨除鞍底骨質(zhì)，“U”形切開鞍底硬膜，切除腫瘤。按照是否有腦脊液漏及漏口大小[5]，進行分級鞍底重建。

圖1 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)經(jīng)典帶血管蒂鼻中隔轉(zhuǎn)移黏膜瓣：1A為冠狀位示意圖；1B為術(shù)中圖片；1C為矢狀位示意圖

1.4.2 研究組 以右側(cè)蝶竇開口為解剖標志做弧形切口，直至中鼻甲中部(圖2)，弧形切口前下端距離鼻腔頂部約2.5 cm，足以下翻黏膜瓣、暴露犁骨和斜坡底部，又不影響?zhàn)つぐ暄汗?yīng)和嗅區(qū)黏膜，將其置于下鼻道，術(shù)畢，如未發(fā)生腦脊液漏，則將黏膜瓣復(fù)位；若發(fā)生腦脊液漏，則做經(jīng)典鼻中隔帶蒂黏膜瓣(圖3)，操作與對照組相同。

圖2 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)改良補救黏膜瓣：2A為冠狀位示意圖；2B為術(shù)中圖片；2C為矢狀位示意圖

圖3 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)改良補救黏膜瓣轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)典帶血管蒂鼻中隔轉(zhuǎn)移黏膜瓣：3A為冠狀位示意圖；3B為術(shù)中圖片；3C為矢狀位示意圖；3D為鞍底重建時黏膜瓣覆蓋效果

1.5 術(shù)后觀察 觀察和隨訪患者有無重大手術(shù)并發(fā)癥、死亡、磨除鞍底前耗時、術(shù)中腦脊液漏修補成功率、術(shù)后嗅覺功能(分為正常、減退、喪失三級，嗅覺減退和喪失定義為障礙)、腫瘤全切除率。

2 結(jié)果

28例患者接受神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)，手術(shù)順利，圍術(shù)期無頸內(nèi)動脈破裂等重大并發(fā)癥，隨訪期無死亡病例。2組病例在磨除鞍底前耗時、術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率、術(shù)后嗅覺功能、腫瘤全切除率，見表1。

表1 2組患者手術(shù)結(jié)果比較

2.1 磨除鞍底前耗時 研究組16～35 min(23.47±6.06)min；對照組25～45 min(37.62±4.84)min，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

2.2 術(shù)中腦脊液漏發(fā)生率及修補成功率 研究組術(shù)中發(fā)生腦脊液漏4例，腫瘤切除后，按照前述方法制作鼻中隔帶蒂轉(zhuǎn)移黏膜瓣、鞍底重建，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)腦脊液漏及顱內(nèi)感染病例；對照組術(shù)中發(fā)生腦脊液漏3例，腫瘤切除后，常規(guī)進行腦脊液漏修補，1例中流量腦脊液漏患者術(shù)后第4天打噴嚏后出現(xiàn)腦脊液漏，給予腰大池引流1周后治愈，無術(shù)后顱內(nèi)感染病例。2組比較，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。

2.3 術(shù)后嗅覺功能 研究組15例患者術(shù)后嗅覺均正常；對照組13例患者中，4例嗅覺減退，2例嗅覺完全喪失，共6例術(shù)后嗅覺功能障礙。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05。

2.4 腫瘤全切除率 研究組腫瘤全切除率為86.67%，另2例腫瘤未全切除，其中1例患者為Knosp四級腫瘤，另1例為復(fù)發(fā)腫瘤，且質(zhì)地堅韌；對照組腫瘤全切除率為92.31%,另1例患者因Knosp三級且質(zhì)地堅韌未能全切除。2組比較，差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05。

3 討論

神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路因手術(shù)創(chuàng)傷小、暴露充分、腫瘤切除率高，已成為垂體腺瘤治療的主要手段[6-9]，腦脊液漏是該手術(shù)的主要并發(fā)癥之一[10-11]，帶蒂鼻中隔黏膜瓣技術(shù)出現(xiàn)之前，多采用多層重建技術(shù)修補鞍底，但術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率可達10%左右[2]，甚至達20%～30%[12]，隨著新技術(shù)的發(fā)展，各種修補方法不斷出現(xiàn)。

Hirsch[13]于1952年首次成功使用鼻腔黏膜瓣修補腦脊液漏，效果良好。2006年Hadad[1]首次報道了阿根廷和美國兩家醫(yī)院同時期使用鼻中隔后動脈作為血管蒂，制作大面積的鼻中隔黏膜瓣進行顱底重建，取得了良好手術(shù)效果，也為當代內(nèi)鏡顱底外科奠定了堅實的基礎(chǔ)，大大擴展了內(nèi)鏡顱底手術(shù)的應(yīng)用范圍[14]。同時期，Esposito等[15]報道了膠原蛋白海綿+鞍內(nèi)鈦網(wǎng)支撐+生物蛋白膠+腰大池外引流的分級修補方案；Esposito等[16]報道了鼻甲移植進行顱底重建方案； Leng等[17]使用墊片密封技術(shù)修補鞍底漏口，均取得了相應(yīng)的手術(shù)效果； Kitano等[18]和Ahn等[19]使用鞍底硬膜縫合技術(shù)進行鞍底重建，也取得了相應(yīng)的手術(shù)療效。

各種修補方案各有優(yōu)缺點[20-22]，膠原蛋白海綿+鞍內(nèi)鈦網(wǎng)支撐+生物蛋白膠+腰大池外引流的分級修補方案的優(yōu)點是鞍內(nèi)鈦網(wǎng)支撐牢固，但放置過程中可能損傷海綿竇及其內(nèi)部血管神經(jīng)，術(shù)后鈦網(wǎng)可能移位，且鈦網(wǎng)為異物，易發(fā)生感染。鼻甲移植顱底重建取材方便、創(chuàng)傷小，但鼻甲黏膜沒有血液供應(yīng)，鼻甲骨質(zhì)支撐不足。墊片密封技術(shù)顱底修補的優(yōu)點是封閉牢固，但密封顱底的過程中需要用力，可能推擠和壓迫海綿竇內(nèi)神經(jīng)血管，造成不可預(yù)料的損傷。鞍底硬膜縫合技術(shù)可將高流量腦脊液漏轉(zhuǎn)變?yōu)橹小⒌土髁磕X脊液漏，但操作耗時、縫針易損傷周圍重要結(jié)構(gòu)。

Hadad等[1]提出的帶血管蒂鼻中隔轉(zhuǎn)移黏膜瓣，供血動脈為鼻中隔后動脈，其為上頜動脈-蝶腭動脈的分支，走行位置固定、血液供應(yīng)充分，黏膜瓣覆蓋范圍廣泛，可修補前后方向從額竇后緣至斜坡、左右方向雙側(cè)眶紙板之間的巨大顱底缺損，在內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)部直接獲取，無須另做手術(shù)切口，取材方便，如手術(shù)需要，甚至可擴展到鼻底和鼻腔外側(cè)壁，形成更為廣泛的黏膜瓣。由于黏膜瓣巨大，供體區(qū)域黏膜瓣剝離廣泛，術(shù)后不良反應(yīng)大，如嗅覺減退、鼻腔粘連、結(jié)痂、鼻部感覺不適等(圖4A)。由于手術(shù)初期即制作黏膜，對于術(shù)中未發(fā)生腦脊液漏的患者，造成了不必要的損傷。為解決這一問題，2011年Rivera-Serrano等[3]提出了補救黏膜瓣概念，即手術(shù)初期做黏膜瓣后方和上方切口，下方和前方切口暫時不做，黏膜瓣部分下翻，如術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，則制作標準黏膜，若術(shù)中未發(fā)生腦脊液漏，則將黏膜瓣復(fù)位。這種方法的缺點在于：黏膜瓣上緣切口必須較長，否則黏膜瓣無法下翻，而較長的上部切口還是會影響嗅覺；即使上緣切口直到皮膚-黏膜交界處，黏膜瓣活動度仍然較差，犁骨及斜坡底部暴露不足；部分翻折的黏膜瓣影響手術(shù)通道空間，導(dǎo)致進出鏡頭和器械不便(圖4B)。

圖4 神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)改良補救黏膜瓣轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)典帶血管蒂鼻中隔轉(zhuǎn)移黏膜瓣：4A為Hadad經(jīng)典帶蒂鼻中隔黏膜瓣；4B為Rivera-Serrano補救黏膜瓣；4C為本研究提出的改良補救黏膜瓣；4D為改良補救黏膜瓣轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)典帶蒂鼻中隔黏膜瓣

鑒于這種情況，本研究設(shè)計了改良補救黏膜瓣，黏膜瓣上緣切口只做鼻中隔后部，然后向下加做弧形切口，優(yōu)點是：弧形切口前下端距離鼻腔頂部約2.5 cm，足以下翻黏膜瓣、暴露犁骨和斜坡底部；不影響補救黏膜瓣血液供應(yīng)；下拉小黏膜瓣置于后鼻孔，不影響手術(shù)通道空間和正常手術(shù)操作；小黏膜瓣上方切口較短，不會影響嗅覺功能；若術(shù)中未發(fā)生腦脊液漏，則將小黏膜瓣直接復(fù)位，若術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，則制作經(jīng)典鼻中隔黏膜瓣，小黏膜瓣前緣切口處于黏膜瓣后外側(cè)，不會影響?zhàn)つぐ甑恼w作用(圖4C、圖4D)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤手術(shù)中采用改良補救黏膜瓣技術(shù)，安全、可靠，縮短手術(shù)時間的同時，更好地保護嗅覺，減少了鼻腔術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。