徐歡 朱曉維 朱星星

鸚鵡熱肺炎不常見，其發(fā)病率占社區(qū)獲得性肺炎的1.03%[1]。因?qū)嶒炇覘l件的局限性，常規(guī)的檢測方法缺乏靈敏度和特異度，臨床缺少快速、準(zhǔn)確的診斷方法，迄今為止，國內(nèi)對鸚鵡熱肺炎報道較少，臨床醫(yī)務(wù)工作者對該病認(rèn)識不足。隨著宏基因組二代測序（metagenomics next generation sequencing，mNGS）的普及，越來越多的鸚鵡熱肺炎被臨床確診。本文回顧性分析2019年12月至2020年12月海寧市人民醫(yī)院確診的11例鸚鵡熱肺炎患者的臨床資料，分析鸚鵡熱肺炎的臨床特點、治療及愈后，旨在提高對鸚鵡熱肺炎的認(rèn)識及診治水平，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者11例，其中男9例，女2例；年齡44～74（64.81±7.95）歲；住院時間 10～30（16±5.86）d；有明確禽類接觸史6例。11例患者中，重癥肺炎5例，其中行氣管插管3例，行人工肺體外循環(huán)治療1例。確診方式：11例患者均行支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液送檢華大基因行mNGS提示鸚鵡熱衣原體，序列數(shù)為9～2 685個。臨床表現(xiàn)：所有患者均出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，其次表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，胸悶等。實驗室檢查：所有患者入院后WBC均在正常范圍，以中性粒細(xì)胞比例升高為主；可伴有Hb下降，降鈣素原、CRP升高；所有患者均出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和凝血功能異常。影像學(xué)表現(xiàn)：11例患者均行肺部高分辨率CT檢查，10例表現(xiàn)為肺實變伴支氣管充氣征；可見磨玻璃影、葉間裂牽拉、小葉間隔增厚；單側(cè)肺累及8例，雙側(cè)肺累及3例；11例患者中9例出現(xiàn)胸腔積液。并發(fā)心肌炎2例，肝功能異常7例，腎功能異常1例，腸梗阻1例，感染性休克1例。治療和轉(zhuǎn)歸：7例患者予以喹諾酮類聯(lián)合四環(huán)素類藥物治療，3例單用喹諾酮類藥物治療，1例予以四環(huán)素續(xù)貫大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療；所有患者均好轉(zhuǎn)出院。3例患者后期未復(fù)查肺部CT，6例患者肺部CT檢查見遺留纖維條索影，1例患者肺部CT檢查見局部支氣管擴張，1例患者肺部病變完全吸收。11例患者臨床特征、實驗室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸見表1～3。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

圖1 患者，男，72歲。因“畏寒、發(fā)熱2 d，嘔吐1 d”于2019年6月24日入院，由支氣管肺泡灌洗液mNGS確診鸚鵡熱肺炎（a：入院第1天肺部CT檢查提示左上肺炎；b-c：入院第4天病情加重，復(fù)查肺部CT，可見左上肺大片實變影，伴周圍磨玻璃滲出病灶，病變累及右上肺，當(dāng)日行氣管插管，機械輔助通氣；d：入院第11天，患者病情好轉(zhuǎn)，脫機拔管，肺部CT檢查提示左上肺實變影，較前吸收，見支氣管充氣征；e-f：入院第23天出院，病程第78天隨訪復(fù)查肺部CT，肺部病變完全吸收）

表1 11例鸚鵡熱肺炎患者臨床特征、治療及轉(zhuǎn)歸

2 討論

鸚鵡熱肺炎是一種人畜共患傳染病，由鸚鵡熱衣原體感染引起，多因通過吸入受感染鳥類排泄物中致病微生物污染的氣溶膠所引起，偶有人際間傳播的報道[2]。研究顯示，其病死率為1.44%，主要集中在50歲以上人群[3]，男性發(fā)病率大于女性[4]。

目前鸚鵡熱肺炎發(fā)病機制不明。Chu等[5]研究報道可能與巨噬細(xì)胞功能下調(diào)有關(guān)。鸚鵡熱衣原體多肽膜蛋白D通過激活Th2免疫應(yīng)答和TLR2/MyD88/NF-κB信號通路，降低巨噬細(xì)胞的免疫功能，導(dǎo)致鸚鵡熱衣原體的免疫逃逸[5]。

鸚鵡熱肺炎潛伏期為5～14 d，臨床表現(xiàn)差異性較大，從輕微癥狀到急危重癥不等，輕癥以上呼吸道感染和流感樣癥狀多見[6]，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸衰竭、感染中毒性休克、多器官功能衰竭等。11例患者中，從發(fā)病到住院中位時間為5 d，所有患者均出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，其中5例患者早期無呼吸道癥狀，以消化道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀入院，后期才出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶等呼吸道癥狀，臨床上容易漏診、誤診為其他系統(tǒng)的感染性疾病。

表2 11例鸚鵡熱肺炎患者實驗室檢查指標(biāo)

11例患者入院時WBC均正常，但均出現(xiàn)凝血功能異常，以Fib、D-二聚體升高為主。周瑜等[7]報道，社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重程度和凝血功能異常呈正相關(guān)，進一步提示，鸚鵡熱肺炎較一般社區(qū)獲得性肺炎更容易發(fā)展為重癥。

鸚鵡熱肺炎影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，以大片實變影伴支氣管充氣征多見，周圍可有毛玻璃樣滲出，可合并小葉間隔增厚等間質(zhì)性改變。張郡等[8]研究報道胸腔積液少見，但在本組11例鸚鵡熱肺炎患者中，81.8%出現(xiàn)了胸腔積液，可能和以下原因相關(guān)：（1）病變累及胸膜；（2）感染嚴(yán)重后繼發(fā)低蛋白血癥；建議進一步擴大樣本量，觀察鸚鵡熱肺炎患者胸腔積液出現(xiàn)情況。

表3 11例鸚鵡熱肺炎患者影像學(xué)表現(xiàn)

鸚鵡熱衣原體的實驗室檢測包括病原學(xué)培養(yǎng)、血清學(xué)檢測和PCR。鸚鵡熱衣原體為胞內(nèi)革蘭陰性桿菌，不易培養(yǎng)。血清學(xué)檢查僅適用于回顧性診斷[9]。PCR僅對感染的急性期敏感[10]。mNGS在診斷臨床上罕見病原微生物中具有優(yōu)勢，可作為診斷鸚鵡熱肺炎的一種早期、有效的方法[11]。

鸚鵡熱肺炎首選四環(huán)素類藥物。建議治療療程至少10～14 d。孕婦、兒童等人群對四環(huán)素類藥物存在禁忌時，可以選擇大環(huán)內(nèi)酯類藥物[2]。氟喹諾酮類藥物對鸚鵡熱衣原體有體外活性，也是一種治療選擇，但它們對鸚鵡熱衣原體的活性不如四環(huán)素和大環(huán)內(nèi)酯類藥物。

因鸚鵡熱肺炎臨床缺乏特異性，容易誤診為病毒性疾病、腦膜炎或腸胃炎。同時部分患者病情進展迅速，早期即可發(fā)展為多器官功能衰竭，對于此類患者，早期的病原學(xué)診斷和及時有效的精準(zhǔn)治療就顯得尤為重要，而臨床實踐中，實驗室難以在第一時間獲得病原學(xué)依據(jù)，mNGS是明確病原體，指導(dǎo)治療的一種早期、有效的手段。