萬歡 卞麗娟

作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院細(xì)胞分子診斷中心（510000）

隨著穿刺技術(shù)及影像學(xué)定位技術(shù)日益成熟，越來越多醫(yī)院逐步開展經(jīng)皮穿刺術(shù)細(xì)胞學(xué)檢查，尤其是應(yīng)用于胸外科肺與胸膜的腫瘤診斷之中。通常情況下，發(fā)生于胸膜的腫瘤在日常標(biāo)本中較為少見，而具有梭形細(xì)胞形態(tài)特征的胸膜腫瘤更為罕見。當(dāng)病理醫(yī)師缺乏形態(tài)學(xué)經(jīng)驗(yàn)時(shí)，特別容易出現(xiàn)誤診，延誤患者的治療時(shí)間。本文根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道，總結(jié)了7 種胸壁梭形細(xì)胞腫瘤的臨床病理特征，為臨床及病理診斷提供幫助。

1 肺梭形細(xì)胞癌

肺梭形細(xì)胞癌（pulmonary spindle cell carcinoma，PSCC）：屬于肺肉瘤樣癌（pulmonary sarcomatoid carcinomas，PSCs）其中一個(gè)亞型，是一種低分化的惡性肺腫瘤，可穿破臟層及壁層胸膜累及胸壁［1，2］（PL 分級(jí)：PL3）。其鏡下形態(tài)主要表現(xiàn)為僅由梭形腫瘤細(xì)胞組成［3］，不含腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌或巨細(xì)胞癌成份。腫瘤細(xì)胞排列成不規(guī)則的束狀，細(xì)胞形態(tài)呈長(zhǎng)梭形，細(xì)胞核深染、核仁明顯。腫瘤間質(zhì)內(nèi)見淋巴漿細(xì)胞散在分布或局部密集浸潤(rùn)。因腫瘤細(xì)胞通常表達(dá)vimentin 和平滑肌標(biāo)記，所以此類腫瘤必須與肉瘤鑒別，可行多項(xiàng)標(biāo)記上皮的免疫組化，如CK、EMA、CK8/18、CEA 等。其他免疫組化如TTF-1 與CK7 當(dāng)陽性表達(dá)時(shí)也有助于診斷。

2 肉瘤樣型惡性間皮瘤

肉瘤樣型惡性間皮瘤（sarcomatoid malignant mesothelioma，SMM）：此類腫瘤由條索狀或方向排列紊亂的纖維母細(xì)胞樣梭形細(xì)胞構(gòu)成［4］。腫瘤細(xì)胞異型性明顯，可見核仁，核分裂像多見，并可出現(xiàn)區(qū)域性壞死，形態(tài)學(xué)上難以與其他肉瘤鑒別。此類腫瘤偶見上皮樣分化，但所占比例少于10%，有時(shí)需要全部取材才能發(fā)現(xiàn)，但不能歸入雙相分化型惡性間皮瘤。SMM 免疫組化具有雙向表達(dá)能力，如CK、EMA、Vimentin 均陽性表達(dá)，間皮標(biāo)記物Calretinin、WT-1 陽性表達(dá)且較特異，Desmin、S100、SMA 等陰性表達(dá)，可排除其他肉瘤類型。最近GATA3 被認(rèn)為有助于鑒別肉瘤樣癌，其陽性比率達(dá)70.6%［5］。

3 孤立性纖維性腫瘤

孤立性纖維性腫瘤（solitary fibrous tumor，SFT）：SFT 一般發(fā)生于臟層胸膜下，CT 提示腫物呈圓形或卵圓形，臨床相對(duì)少見。腫瘤由梭形的纖維母細(xì)胞組成［6］，分布疏密不均，多呈短束或雜亂排列，也可見局部車輪狀或圍繞血管排列，腫瘤內(nèi)部可見特征性的“鹿角”狀血管，呈血管外皮瘤樣形態(tài)。免疫組化除Vimentin、CD34、BCL-2 及CD99 陽性外，近年來STAT6 也經(jīng)常用于SFT 的診斷，其陽性表達(dá)具有較大的診斷價(jià)值，這是因?yàn)镾FT 中存在特征性的NAB2-STAT6 融合性基因。

4 周圍神經(jīng)良性腫瘤

周圍神經(jīng)良性腫瘤：常見的周圍神經(jīng)良性腫瘤包括神經(jīng)纖維瘤（neurofibroma）和神經(jīng)鞘瘤（neurilemmoma），雖然其在軟組織腫瘤中十分常見，但發(fā)生于胸膜的神經(jīng)纖維瘤［7］與神經(jīng)鞘瘤［8］則罕見報(bào)道。神經(jīng)纖維瘤由四種細(xì)胞構(gòu)成，分別為神經(jīng)纖維、施萬細(xì)胞、神經(jīng)束膜樣細(xì)胞及纖維母細(xì)胞。鏡下主要由交織排列的梭形腫瘤細(xì)胞組成，細(xì)胞胞漿淡染、邊界不清，可見波浪狀或彎曲的細(xì)胞核，可見嗜酸性的膠原纖維。腫瘤一般未見包膜或見不完整包膜。神經(jīng)鞘瘤可見來自神經(jīng)束膜和神經(jīng)外膜組成的完整包膜，部分可見Antoni A 區(qū)和Antoni B 區(qū)交替分布，長(zhǎng)梭形的腫瘤細(xì)胞通常呈柵欄狀排列，可形成Verocay 小體結(jié)構(gòu)。血管周圍可見玻璃樣變，部分腫瘤細(xì)胞可見明顯退變而形成奇異的細(xì)胞核型。免疫組化表達(dá)S-100、SOX-10 和Vimentin，CK、Desmin 和CD34 則為陰性。而關(guān)于原發(fā)于胸壁的惡性周圍神經(jīng)源性腫瘤則未見報(bào)道。

5 平滑肌源性腫瘤

平滑肌源性腫瘤：發(fā)生于胸膜的平滑肌源性腫瘤罕見［9，10］。具體可分為良性與惡性兩種類型。①平滑肌瘤（leiomyoma）：是平滑肌源性腫瘤的良性類型。大體上腫瘤邊界清楚，腫瘤細(xì)胞長(zhǎng)梭形，胞漿豐富、紅染及分散。細(xì)胞核小、核仁不明顯、未見核分裂，細(xì)胞異型性不明顯。需要排除起源于子宮的良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤，此類腫瘤一般會(huì)轉(zhuǎn)移至女性肺部。②平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）：與平滑肌瘤一樣起源于平滑肌組織的腫瘤。差分化的平滑肌肉瘤細(xì)胞其細(xì)胞形態(tài)具有明顯的多形性，異型性大，胞漿嗜酸性，細(xì)胞核大、深染，核分裂多見，可見多核瘤巨細(xì)胞。分化好的平滑肌肉瘤與平滑肌瘤形態(tài)相似，難以鑒別，主要依靠核分裂數(shù)≥5 個(gè)/10HPF。平滑肌源性腫瘤免疫組化常表達(dá)Desmin、SMA，而S100、MyoD1 一般陰性，有助于排除神經(jīng)及橫紋肌源性腫瘤。

6 滑膜肉瘤

滑膜肉瘤（synoviosarcoma，SS）：SS 可以在任何器官組織內(nèi)發(fā)生，是相對(duì)少見的間葉源性惡性腫瘤，罕見發(fā)生于胸壁［11］，可具有雙向分化特征能力。SS 分類包括單相上皮型、梭形細(xì)胞型、雙向型、和分化差型。腫瘤常見于梭形細(xì)胞相分化，其細(xì)胞呈梭形［12］，細(xì)胞密度高，胞漿較少，可形成編織樣改變，細(xì)胞核異型性不定，可以從輕度異型到中-重度異型不等，并出現(xiàn)大量核分裂。由于SS 預(yù)后較好，其治療手段可相對(duì)保守［13］。免疫組化標(biāo)記上皮相可表達(dá)CK、CK19、EMA，梭形細(xì)胞相可表達(dá)TLE-1、BCL-2、CD99、CD34。若免疫組化表達(dá)不典型，可行分子病理熒光原位雜交（FISH）檢查，主要是出現(xiàn)SYT-SSX 融合基因，絕大多數(shù)SS 患者發(fā)生此改變，對(duì)診斷十分有價(jià)值。

7 炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤

炎性肌纖維母細(xì)胞腫瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）：發(fā)生于胸壁的IMT 罕見［14］，鏡下主要見纖維母細(xì)胞和肌纖維母細(xì)胞排列成束狀或旋渦狀，腫瘤細(xì)胞呈長(zhǎng)梭形［15］。間質(zhì)出現(xiàn)不同程度的疏松水腫黏液變及間質(zhì)膠原化，間質(zhì)內(nèi)見多少不等的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，以漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞最為常見，偶見嗜酸性粒細(xì)胞。部分病例可見生發(fā)中心形成。免疫組化均彌漫強(qiáng)表達(dá)Vimentin，并可表達(dá)SMA、MAS 及Desmin［16］，而特征性ALK（D5F3）陽性具有診斷價(jià)值，其陽性率約50%。

綜上所述，具有梭形細(xì)胞形態(tài)特征的胸壁腫瘤在形態(tài)學(xué)上非常相似，臨床與影像學(xué)資料難以提示腫瘤的來源，僅憑光鏡形態(tài)進(jìn)行鑒別診斷十分困難，必要時(shí)需要行廣泛的免疫組化［17］及分子病理技術(shù)協(xié)助診斷。部分原發(fā)于肺的惡性腫瘤因需要觀察其胸膜侵犯情況，如腫瘤細(xì)胞能表達(dá)TTF-1 的情況下，可行TTF-1 與彈力纖維聯(lián)合染色，用于觀察腫瘤與被覆于肺的臟層胸膜關(guān)系，期對(duì)pTNM 分期及預(yù)后有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值［18］（這段是否可以不要？好像跟上述總結(jié)沒多大關(guān)系）。