王娜娜 李雪鋒 黃浩 陳新河

患者，女，42歲，因“間斷乏力5年，加重10天”于2019年3月9日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，每20天發(fā)作1次，發(fā)作后上樓困難，伴惡心、納差，無惡心、嘔吐及頭暈、意識障礙，于外院查電解質(zhì)提示血鉀偏低(具體數(shù)值不詳)，予以輸液補鉀治療1天后癥狀好轉(zhuǎn)，出院后患者間斷補鉀治療，感覺乏力時自行服用氯化鉀緩釋片(具體劑量不詳)，近半年未堅持服用。入院前10天患者再發(fā)上述癥狀，來我院門診查電解質(zhì)：鉀2.63 mmol/L(3.50～5.30 mmol/L，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，鈉130.2 mmol/L(137.0～147.0 mmol/L)，氯78.0 mmol/L(99.0～110.0 mmol/L)，鈣2.18 mmol/L(2.11～2.52 mmol/L)，鎂0.46 mmol/L(0.75～1.02 mmol/L)，以“電解質(zhì)紊亂”收入十堰市太和醫(yī)院內(nèi)分泌風(fēng)濕科。既往無特殊病史。入院體格檢查：體溫36.5 ℃，脈搏115次/min，呼吸20次/min，血壓118/85 mmHg，身高160 cm，體重46 kg，BMI 18.0 kg/m2，正力體型，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肢體肌力2+級，余無異常。入院實驗室檢查：血常規(guī)、血生化全項(肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)等)、性激素六項(雌二醇、孕酮、睪酮、催乳激素、促黃體生成激素、促卵泡生成激素)、皮質(zhì)醇節(jié)律(皮質(zhì)醇8am、皮質(zhì)醇4pm、皮質(zhì)醇0am)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平等均正常；血氣分析：pH 7.52(7.35～7.45)、動脈血二氧化碳分壓25.60 mmHg(35.25～45.00 mmHg)、血漿乳酸3.50 mmol/L(0.36～1.25 mmol/L)，剩余堿未見異常；甲狀腺功能：促甲狀腺素(TSH)8.512 MIU/L(0.250～5.500 MIU/L)，血清三碘甲狀腺原氨酸(TT3)、甲狀腺素(TT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、甲狀腺球蛋白抗體(TGA)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)均未見異常；血電解質(zhì)：血鈣1.81 mmol/L(2.11～2.52 mmol/L)、血鉀 2.94 mmol/L(3.50～5.30 mmol/L)、血氯92 mmol/L(99～110 mmol/L)、血鎂0.43 mmol/L(0.75～1.02 mmol/L)、血碳酸氫根32.1 mmol/L(21.4～27.3 mmol/L)；24 h尿電解質(zhì)：24 h尿鉀 30.16 mmol/d(51.00～102.00 mmol/L)、24 h尿鈣 2.28 mmol/d(2.50～7.50 mmol/L)；立位腎素26.74 ng·ml-1·h-1(0.10～6.56 ng·ml-1·h-1)、立位血管緊張素 30.87 ng·ml-1·h-1(0.10～6.56 ng·ml-1·h-1)，立位醛固酮251.6 pg/ml及醛固酮腎素比值(ARR比值)未見異常。心電圖檢查示：竇性心動過速；甲狀腺彩超示：甲狀腺回聲不均、頸部淋巴結(jié)未見腫大；肝膽脾彩超示：中重度脂肪肝、膽囊壁毛糙，脾、門靜脈未見明顯異常，胰腺未見明顯異常，腹膜后未見明顯腫塊；腎動脈彩超示：雙腎小結(jié)石，腎動脈未見明顯異常；胸部CT檢查示：心肺膈未見顯著病變；雙側(cè)腎上腺平掃CT檢查未見明顯異常；2019年3月30日行目標區(qū)域及高通量基因測序提示：檢測到SLC12A3基因突變位點為雜合突變，變異信息為雜合NM_000393：exon15：c.C1844T:p.S615L；dbSNP為rs779160677，考慮為疑似致病突變，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果診斷為Gitelman綜合征(GS)合并亞臨床甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)成立。住院期間給予患者氯化鉀緩釋片每次1 g、每天5次口服，門冬氨酸鉀鎂片每次2片、每天3次口服?；颊咧委?天后出院，出院時復(fù)查血鉀、血鎂均為正常范圍?；颊叱鲈汉笠?guī)律服用氯化鉀緩釋片每次1.5g、每天3次口服，門冬氨酸鉀鎂片每次2片、每天3次口服，出院1個月及3個月后動態(tài)復(fù)查血鉀及血鎂水平均處于正常范圍。

討 論

GS是一種遺傳性腎小管疾病，由Gitelman等[1]在1966年首次報道命名，典型的臨床表現(xiàn)包括低血鉀、低血鎂、低血氯、低尿鈣、偏低血壓和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)活性增高(5低1高)，其中低血鎂、低尿鈣對診斷GS具有一定特征性，對于青少年或成年起病，表現(xiàn)為代謝性堿中毒、血壓正常的低鉀血癥、低鎂血癥或低尿鈣癥患者，應(yīng)高度考慮GS可能，同時血鎂水平有助于判斷GS患者的病情嚴重程度)[2]。當(dāng)患者無明顯的低血鎂、低尿鈣癥狀時，GS需與Bartter綜合征(BS)相鑒別，兩者遺傳學(xué)基礎(chǔ)不同，GS為染色體16q13的SLC12A3基因突變[3]，而BS為CLCNKB基因突變[4]。1996年Simon等[5]首次確認SLC12A3基因突變導(dǎo)致GS，迄今為止已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有100多個突變基因與GS有關(guān)[6]。SLCl2A3基因突變導(dǎo)致腎臟遠曲小管對鈉氯的重吸收障礙，從而引發(fā)低血容量、RAAS激活，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。

GS進展緩慢，一般預(yù)后良好，多數(shù)患者腎功能正常，極少數(shù)發(fā)展為腎功能不全，但誤診、漏診的患者可死于嚴重電解質(zhì)紊亂、腎衰竭和感染，有因GS導(dǎo)致腎衰竭接受腹膜透析、腎移植的報道[7]。臨床治療GS以糾正電解質(zhì)紊亂為主，但因腎小管功能異常，糾正較為困難[8]。治療目標為血鉀≥3.0 mmol/L及血鎂≥0.6 mmol/L。保鉀利尿劑安體舒通可有效升高血鉀水平，但長期使用可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂及乳腺增生[9]。Simo等[10]發(fā)現(xiàn)SLC12A3基因c1456G>A核苷酸突變可影響甲狀腺功能，存在該突變時，患者可伴有亞臨床甲減或甲狀腺自身抗體陽性。本例患者基因檢測確診GS，同時甲狀腺功能檢查結(jié)果提示亞臨床甲減，應(yīng)考慮GS存在新核酸突變，導(dǎo)致合并甲狀腺功能異常，需進一步對基因突變精細分型。患者伴有甲減但心電圖提示心動過速，導(dǎo)致臨床表現(xiàn)進一步復(fù)雜，其診治經(jīng)過提示：(1)對于不可解釋的電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意考慮是否存在基因異常導(dǎo)致的系統(tǒng)性疾?。?2)對于多種電解質(zhì)紊亂，除常規(guī)檢查外，醫(yī)療機構(gòu)外的第三方基因檢測在罕見病的精準診斷亦有重要作用，應(yīng)作為重要的診療資源予以高度重視；(3)該患者存在甲減，如采用甲狀腺素治療，會導(dǎo)致心動過速與低鉀血癥進一步加重，甚至可導(dǎo)致致命性低鉀引發(fā)心臟驟停，臨床應(yīng)予以重視。