肖源 呂權(quán)坤 潘偉

患者，女，34歲，因“反復(fù)咳嗽半月，胸痛5小時(shí)”于2020年9月19日入院?；颊甙朐虑盁o明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，無發(fā)熱，未重視診治，5小時(shí)前至外院就診，予以靜滴頭孢呋辛鈉后出現(xiàn)胸痛，伴口苦、下肢麻木，血壓下降，當(dāng)時(shí)監(jiān)測(cè)血壓最低為80/56 mmHg，立即予以地塞米松靜脈推注、補(bǔ)液等處理，完善心電圖檢查提示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。通過聯(lián)系我院胸痛中心后送至我院急診科?；颊呒韧屑谞钕俟δ軠p退病史，長(zhǎng)期服用左旋甲狀腺素治療，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。入我院急診科體格檢查：T 36.5 °C，P 86次/分，R 20次/分，Bp 112/66 mmHg，神志清楚，頸軟。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界不大，心率86次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。我院急查心肌鈣蛋白I(cTnI)0.04 μg/L(≤0.03 μg/L，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)30 U/L(0～24 U/L)。血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)19.08×109/L(3.50～9.50×109/L)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)15.14×109/L(1.80～6.30×109/L)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)3.32×109/L(1.20～3.20×109/L)，嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.06×109/L(0.02～0.52×109/L)，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.3%(0.4%～8.0%)。肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、甲狀腺功能均未見明顯異常。急診心電圖檢查示：竇性心律，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)q波、T波改變。胸部CT檢查示:雙肺下葉炎癥，雙側(cè)胸腔少量積液?？紤]急性下壁心肌梗死，不排除冠狀動(dòng)脈(簡(jiǎn)稱冠脈)自通或冠脈痙攣，給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、瑞舒伐他汀20 mg頓服后，行急診冠脈造影示：左冠脈主干、前降支、回旋支及右冠脈管腔均未見明顯狹窄，心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)2級(jí)。冠脈造影后復(fù)查心電圖示：竇性心律，V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。冠脈造影后第二天復(fù)查cTnI 0.38 μg/L。心臟彩超檢查示：左心房稍大(左心房前后徑38 mm)，左心室充盈功能減弱聲像。心肌灌注顯像檢查示：靜息狀態(tài)下，左心室各壁心肌未見明確缺血征象；左心室大小正常，各壁段室壁運(yùn)動(dòng)正常，左心收縮功能正常，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)60%。結(jié)合患者病史、體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，最終診斷為頭孢呋辛鈉引起的冠脈痙攣(Kounis綜合征)。冠脈造影后予擴(kuò)管、莫西沙星抗感染及其他對(duì)癥支持治療，患者病情好轉(zhuǎn)于2020年9月25日出院。

討 論

頭孢呋辛鈉為臨床上常用、抗菌譜較廣的二代頭孢類抗菌素，臨床上多用于敏感菌引起的各類感染性疾病及圍術(shù)期預(yù)防用藥，隨著該藥在臨床上廣泛使用，其不良反應(yīng)的報(bào)道也逐漸增多，尤其是過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)可能誘發(fā)心血管事件，包括急性心肌梗死，多見于本身存在潛在缺血性心臟病患者中[1-4]，但在冠脈正常人群中少見[5-6]。有文獻(xiàn)報(bào)道，過敏反應(yīng)導(dǎo)致心血管事件很少發(fā)生在35歲以下人群[7]。心臟肥大細(xì)胞主要位于心臟血管周圍，靠近肌細(xì)胞、動(dòng)脈內(nèi)膜及動(dòng)脈粥樣硬化區(qū)[8]。過敏體質(zhì)患者在產(chǎn)生過敏反應(yīng)時(shí)，肥大細(xì)胞被過敏原激活，發(fā)生脫顆粒，釋放多種炎性遞質(zhì)[9-10]。Kounis綜合征實(shí)質(zhì)就是炎性細(xì)胞和炎性遞質(zhì)引起冠脈平滑肌痙攣、冠脈斑塊破裂等病理生理變化，最終導(dǎo)致的急性冠脈事件[11]。

Kounis綜合征分為3種類型[12]：Ⅰ型為冠脈正?；蚪咏＃瑹o冠脈危險(xiǎn)因素或冠脈危險(xiǎn)因素相對(duì)少，過敏反應(yīng)產(chǎn)生的炎性遞質(zhì)誘發(fā)冠脈內(nèi)皮功能障礙引起冠脈痙攣，導(dǎo)致胸痛和心電圖改變，心肌標(biāo)志物可以正常，該類型患者心肌灌注顯像和冠脈造影結(jié)果均正常，為非阻塞性心肌梗死的常見病因[13]；Ⅱ型為在已存在冠脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生過敏反應(yīng)誘發(fā)斑塊侵蝕、破裂導(dǎo)致急性心肌梗死[14]；Ⅲ型為發(fā)生過敏反應(yīng)誘發(fā)冠脈內(nèi)急性血栓形成，導(dǎo)致急性心肌梗死。有研究提出第Ⅲ型可進(jìn)一步分為2種亞型[15]：Ⅲa型為過敏反應(yīng)誘發(fā)支架內(nèi)血栓形成；Ⅲb型為過敏反應(yīng)誘發(fā)支架內(nèi)再狹窄。結(jié)合本例患者冠脈造影結(jié)果，符合Kounis綜合征Ⅰ型特點(diǎn)，經(jīng)抗過敏等治療后癥狀緩解，行急診冠脈造影未見明顯冠脈狹窄及急性血栓形成，冠脈造影后復(fù)查心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高已回落，考慮為冠脈痙攣導(dǎo)致。Kounis綜合征臨床表現(xiàn)包括過敏反應(yīng)的癥狀與體征，并伴有胸痛、眩暈、惡心、嘔吐、呼吸困難、暈厥、蕁麻疹、心悸、面色蒼白、低血壓、心動(dòng)過緩等急性冠脈綜合征表現(xiàn)[16]。在臨床診療工作中，當(dāng)遇到急性冠脈綜合征患者，應(yīng)仔細(xì)詢問有無過敏現(xiàn)象及過敏史。對(duì)于繼發(fā)藥物、哮喘、昆蟲蜇傷、化學(xué)物質(zhì)等引起的過敏現(xiàn)象同時(shí)合并胸痛、血壓低或心率慢等心血管體征的患者，需要警惕Kounis綜合征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療。

Kounis綜合征的治療管理是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的過程，因需同時(shí)治療心血管和過敏癥狀。治療心血管癥狀的藥物可加重過敏反應(yīng)，而治療過敏癥狀的藥物又可加重心血管負(fù)擔(dān)[17]。對(duì)于Ⅰ型Kounis綜合征患者給予抗過敏治療后基本可消除癥狀，取得良好的療效；對(duì)于病情嚴(yán)重患者，可靜脈應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、抗組胺藥物進(jìn)行抗過敏治療，使用血管擴(kuò)張劑如鈣通道阻滯劑或硝酸酯類藥物緩解過敏反應(yīng)引起的血管痙攣，但二者同樣可引起血壓低、心率快的癥狀，對(duì)于血壓穩(wěn)定的Kounis綜合征患者，靜脈或舌下含服硝酸甘油是合理和安全的[18]。對(duì)于Ⅱ型Kounis綜合征患者在給予急性冠脈綜合征治療同時(shí)應(yīng)給予抗過敏治療，對(duì)于正在接受β受體阻滯劑治療的患者，由于α腎上腺素能受體活性不能拮抗誘發(fā)冠脈痙攣，導(dǎo)致腎上腺素治療可能無效，因此，對(duì)于腎上腺素?zé)o反應(yīng)患者，可考慮使用強(qiáng)效α受體激動(dòng)劑如甲氧明[19]；阿片類藥物(如嗎啡等)多應(yīng)用于急性胸痛的治療，對(duì)Kounis綜合征患者也需謹(jǐn)慎，因其可能誘導(dǎo)肥大細(xì)胞大量脫顆粒釋放炎性遞質(zhì)加重過敏反應(yīng)；對(duì)乙酰氨基酚尤其不適用于靜脈注射，因其可能導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓，可考慮選擇使用影響較小的芬太尼及其衍生物替代治療[20]。對(duì)于Ⅲ型Kounis綜合征患者，建議積極治療急性心肌梗死，盡快行冠脈造影，緊急抽吸支架內(nèi)血栓；對(duì)于支架植入后出現(xiàn)過敏癥狀的患者，可考慮給予抗組胺藥物聯(lián)合皮質(zhì)類固醇和肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑(酮替芬、色甘酸鈉)緩解癥狀[19]。

Kounis綜合征是一種少見、復(fù)雜的急性冠脈綜合征，需要我們快速鑒別、治療，除進(jìn)行詳細(xì)全面的心血管檢查(心電圖、心臟彩超、心肌標(biāo)志物等)外，也需留意過敏篩查和評(píng)估。