黃孝姚，金鳳表，厲 莉，孫志新

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北承德 067000）

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀腺合成及釋放過多的甲狀腺激素，臨床表現(xiàn)為心悸、怕熱、多汗、消瘦等高代謝癥狀的一組臨床綜合征。高鈣血癥可損害全身多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，其中以神經(jīng)肌肉系統(tǒng)和消化道癥狀最為突出。甲亢后繼發(fā)的高鈣血癥不是甲狀旁腺激素依賴性的,其潛在的機(jī)制是骨骼吸收和鈣動員增強(qiáng)?，F(xiàn)報(bào)告甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并高鈣血癥1例，分析其病例特點(diǎn)并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)生對本病的認(rèn)識。

1 病例資料

患者女，52 歲，主因“乏力、食欲下降1個月，惡心、嘔吐7天”入院。患者1個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、食欲下降，伴心悸、怕熱，大便次數(shù)增多，由2～3天1次增加至1天1次，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，口服藥物治療(具體診療不詳)癥狀無明顯緩解。7天前出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無咖啡色樣物，伴反酸、燒心，口干、多尿，夜尿2～3次（具體尿量不詳），無腰背痛及周身關(guān)節(jié)疼痛，發(fā)病以來體重下降約10Kg，于 2020年10月03日入住我科。閉經(jīng)8個月，無服用含鈣藥物、維生素D及噻嗪類利尿劑等藥物史，無胰腺炎病史，無腎臟疾病及家族遺傳病病史。體格檢查：體溫36.4℃，脈搏104次/min，呼吸20次/min，血壓146/71mmHg，神志清楚，雙側(cè)甲狀腺I度腫大，質(zhì)軟，無壓痛，未觸及震顫，未聞及血管雜音。心率104次/min，律齊，心尖部聽診第一心音亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，雙肺及腹部查體未見異常；雙手細(xì)震顫(+)；脊柱、四肢、腎區(qū)無叩痛，四肢關(guān)節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。病理征陰性。入院后完善相關(guān)檢查，血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶77.67U/L(0～70U/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶130.01U/L(0～60 U/L)，血鈣2.96 mmol/L(2～2.7mmol/L)，血鉀 3.47mmol/L(3.5～5.5mmol/L)。FT4 98.40pmol/L(9.01～19.05pmoL/L)，F(xiàn)T3 41.21pmol(2.43～6.0pmoL/L)，TSH 0.006m1U/L (0.35～4.9pmoL／L)，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）15.48 IU/L(0～1.75 IU/L)，甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和甲狀腺過氧化酶抗體（TPOAb）均陰性。甲狀旁腺激素（PTH）2.20pg/mL(15～65pg/mL)。骨代謝標(biāo)志物檢測:總I型膠原氨基端延長肽239.90μg/L（16.27～73.87μg/L），β-膠原特殊序列 4.290ng/ml（0.104～1.008ng/ml），骨鈣素測定108.8g/ml（15～46g/ml），24小時(shí)尿鈣26.43mmol/24h (2.5～7.5 mmol/24h)，尿磷正常，尿量5600ml。血常規(guī)、血磷、血白蛋白、堿性磷酸酶、25-羥維生素D、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物、免疫固定電泳、血尿輕鏈兩項(xiàng)正常。肝炎篩查、乙肝五項(xiàng)、自身免疫性肝病抗體陰性。甲狀腺及甲狀旁腺彩超：雙側(cè)葉甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性病變，可見較豐富的彩色血流信號，右側(cè)甲狀腺下極下方可見9.4mm×6.1mm×7.3mm中等回聲結(jié)節(jié)， TI-RADS 3級，來源于甲狀腺？來源于甲狀旁腺？。甲狀腺靜態(tài)顯像：甲狀腺內(nèi)放射性分布欠均勻，甲狀腺聚锝功能增高，符合甲亢改變。全身骨顯像：脊柱骨放射性分布欠均勻，考慮骨關(guān)節(jié)病改變可能性大。心電圖：竇性心動過速；左心室高電壓；T波改變，U波明顯。心臟彩超：心臟高血流動力狀態(tài)，肺動脈壓力增高，三尖瓣反流(輕+)，主動脈瓣反流(輕+)。肺部CT：肺動脈稍寬。腰椎骨密度：T值L2-L4 -2.6。泌尿系彩超、子宮附件彩超、肝膽胰脾彩超、雙手正位片、骨盆正位片、胸腰椎正側(cè)位片以及頭顱側(cè)位片未見明顯異常。

患者入院后給予適當(dāng)補(bǔ)液（3000～4000ml/d）及呋塞米20mg/d靜注促進(jìn)尿鈣排泄，間斷應(yīng)用鮭魚降鈣素50U皮下注射，口服補(bǔ)鉀治療后未再嘔吐，積極尋找高鈣血癥病因，期間每日復(fù)查電解質(zhì)，血鈣呈上升趨勢。入院第5天，患者情緒激動，頻繁惡心、嘔吐，6～7次/d，進(jìn)食差，查血鉀3.34mmol/L，血鈣3.46mmoL/L，給予鮭魚降鈣素50U 1次/d皮下注射，甲巰咪唑10mg日1次口服，普萘洛爾10mg日3次口服，補(bǔ)鉀及大量補(bǔ)液5000～6000ml/d。經(jīng)5天積極治療后，患者癥狀明顯改善，惡心嘔吐消失，食欲恢復(fù)。出院前復(fù)查血鈣2.86mmoL/L，血鉀正常，肝功能、血常規(guī)正常。出院后給予甲巰咪唑15mg 1次/d口服、普萘洛爾10mg 3次/d口服。2個月后隨訪，復(fù)查甲狀腺功能恢復(fù)正常，肝功能、血常規(guī)未見明顯異常，血鈣下降至正常。目前仍在追蹤隨訪患者。

2 討論

大約有20%的甲亢患者合并輕度至中度高鈣血癥，很少超過3.0 mmol/L，一般無癥狀，在Graves病中癥狀較輕，罕見并發(fā)高鈣危象。甲亢繼發(fā)的高鈣血癥是非甲狀旁腺激素依賴性的，其潛在機(jī)制為骨吸收和鈣動員增強(qiáng)。一方面，甲亢患者循環(huán)血中高水平的白細(xì)胞介素(IL-6)刺激破骨細(xì)胞活性，并改變了成骨細(xì)胞-破骨細(xì)胞的偶聯(lián)，而T3不僅能增加骨骼對IL-6的敏感性，還能增加成骨前細(xì)胞核因子kB配體受體活化因子（RANKL）的表達(dá)，進(jìn)一步激活破骨細(xì)胞活性，加快骨轉(zhuǎn)換，增加骨吸收，導(dǎo)致血鈣升高。另一方面，血清鈣水平升高可抑制抗利尿激素和甲狀旁腺激素的分泌，增加尿量，并通過與髓袢的鈣敏感受體相互作用促進(jìn)腎小管鈣和磷酸鹽的排泄；甲狀腺激素抑制1,25-二羥基維生素D的合成以及干擾維生素D代謝，腸道鈣和磷的吸收減少。此外，甲亢時(shí)β腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性以及骨骼對甲狀旁腺激素的敏感性增加，也會影響骨代謝而致血鈣升高[1-5]。另外，一些研究表明，在甲亢狀態(tài)下，一些激素如腎上腺素和糖皮質(zhì)激素調(diào)節(jié)失調(diào)亦導(dǎo)致高鈣血癥[6]。

有研究表明，單純甲亢引起的高鈣血癥, PTH 正?；蚴芤种平档? 而同時(shí)伴發(fā)原發(fā)性甲旁亢者, 則 PTH 升高。本例患者兩次查PTH均明顯降低，結(jié)合其隨訪結(jié)果，不支持甲亢合并原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；腫瘤標(biāo)志物、全身骨顯像、肺部CT、免疫固定電泳、血尿輕鏈等檢查暫不考慮腫瘤相關(guān)性高鈣血癥；既往無維生素D及噻嗪類利尿劑等用藥史，不考慮維生素D中毒及藥物相關(guān)性高鈣血癥?；颊咴陔S訪期間，甲亢控制后高鈣血癥可糾正，進(jìn)一步支持了高鈣血癥是由于甲亢引起的。

高鈣血癥可累及全身多個系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，其中以消化系統(tǒng)癥狀最常見。癥狀性高鈣血癥是甲狀腺毒癥的罕見表現(xiàn)，本例患者血鈣較高(最高達(dá)3.46 mmol/L)，且以食欲下降、惡心、嘔吐等消化道癥狀為主要表現(xiàn)，而甲亢的高代謝癥狀、突眼及甲狀腺彌漫性腫大體征不典型，容易誤診為消化系統(tǒng)疾病、淡漠型甲亢，甚至可能因治療不及時(shí)而誘發(fā)甲亢危象。因此，以惡心、嘔吐等消化道癥狀首發(fā)就診的患者，需警惕甲亢合并高鈣血癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，T4的血漿半衰期為7天，儲存在甲狀腺中的甲狀腺激素的釋放需要2周時(shí)間。此外，感染、藥物、心理等因素可能誘發(fā)高鈣危象[6]。該患者入院后5天高鈣血癥未緩解，可能是由于患者的血循環(huán)中甲狀腺激素水平仍然很高，心理因素也可能對其有影響，隨著甲亢的控制及情緒好轉(zhuǎn)，血鈣逐漸降至正常。甲亢患者易出現(xiàn)精神緊張焦慮，因此，甲亢合并高鈣血癥應(yīng)給予藥物聯(lián)合心理的綜合治療，并適當(dāng)增加液體量，有利于血鈣的恢復(fù)。