姜 超，羅東雷，郭靖濤，舒紅軍，齊爍寧

（1.承德醫(yī)學(xué)院研究生院，河北承德 067000；2.承德市中心醫(yī)院/承德醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由冠心病、高血壓、心臟瓣膜病等病因所致的以心臟結(jié)構(gòu)、功能損害為基礎(chǔ)，體循環(huán)及肺循環(huán)灌注不足為主要表現(xiàn)的復(fù)雜的心臟疾病終末期臨床綜合征，故CHF者本身有高齡、基礎(chǔ)疾病較多、應(yīng)激免疫能力差等特點(diǎn)。感染尤其呼吸道感染是CHF急性加重最重要的誘因，在本次全國(guó)性新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）疫情中，有相當(dāng)比例CHF合并SARS-CoV-2感染者，依據(jù)中國(guó)《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第六版）》[1]指出，合并SARS-CoV-2感染的具有急性心肌梗死、慢性心力衰竭、高血壓等基礎(chǔ)疾病的老年患者，大多為重癥新型冠狀病毒肺炎（the cause of coronavirus disease，COVID-19），病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于無(wú)基礎(chǔ)疾病者。美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC）[2]也指出，約40% COVID-19感染者合并急性心肌梗死、惡性心律失常、CHF等基礎(chǔ)疾病。因此，在疫情中對(duì)合并CHF的SARSCoV-2感染者的診治工作是涉及多學(xué)科交叉的一項(xiàng)巨大挑戰(zhàn)，現(xiàn)就SARS-CoV-2感染合并CHF的研究進(jìn)展做一綜述。

1 SARS-CoV-2致病機(jī)制

SARS-CoV-2是冠狀病毒科冠狀病毒屬的一類包膜形似花冠以RNA為遺傳物質(zhì)的主要感染呼吸道的病毒，其家族成員眾多[3]，Chen等[4]報(bào)道了HCoV-OC43、HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoV-HKU1、SARS-CoV、MERS-CoV目前已知的6種感染人的冠狀病毒，其中SRAS-CoV和MERS-CoV感染會(huì)引起病毒性肺炎、感染中毒性休克及急性呼吸窘迫綜合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS），嚴(yán)重威脅患者生命，且有較高致死率，根據(jù)Su等[5]的報(bào)道，感染SRAS-CoV和MERS-CoV后的病死率分別為9%和36%。SARS-CoV-2則是目前新發(fā)現(xiàn)的第7個(gè)人類易感的冠狀病毒屬成員[6]。目前的基因組資料顯示[4，7]，SARS-CoV-2核苷酸序列與SARS-CoV有79.5%相同基因序列，揭示了SARS-CoV-2亦通過(guò)與ACE2結(jié)合而侵入宿主細(xì)胞，并在其內(nèi)完成轉(zhuǎn)錄、翻譯及增殖等過(guò)程。另外值得注意的是，Huang 等[8]報(bào)道，COVID-19患者血清中發(fā)現(xiàn)了Th1細(xì)胞大量激活與不恰當(dāng)?shù)难装Y因子釋放，促進(jìn)了Th2免疫細(xì)胞增殖分化及血清IL-4、IL-10升高[9]，提示SARS-CoV-2感染后可能會(huì)出現(xiàn)較SARS-CoV和MERSCoV更復(fù)雜且嚴(yán)重的全身免疫紊亂現(xiàn)象，可能與重癥COVID-19發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

2 SARS-CoV-2感染對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

SARS-CoV-2對(duì)心血管系統(tǒng)的具體影響機(jī)制雖尚未明確，但根據(jù)《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第六版）》[1]、《Lancet》[3]及美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（ACC）[2]等多方數(shù)據(jù)均指出，SARS-CoV-2感染合并CHF、高血壓等基礎(chǔ)疾病者，極易發(fā)展為重癥COVID-19，考慮CHF者自身高齡、基礎(chǔ)疾病較多、應(yīng)激免疫能力低下等特點(diǎn)，故對(duì)SARSCoV-2易感，且本次SARS-CoV-2感染性及致病力強(qiáng)，感染后易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)难装Y反應(yīng)，加劇了CHF患者以心肺功能障礙為中心的多器官功能障礙（MODS）進(jìn)程，故病死率極高。

2.1 SARS-CoV-2損傷心血管的機(jī)制

目前，我們對(duì)新發(fā)現(xiàn)的SARS-CoV-2病毒侵入人體后致病心血管系統(tǒng)損傷的生理、病理機(jī)制尚不完全明確。根據(jù)目前的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，可能與以下方面相關(guān)：⑴SARS-CoV-2直接入侵心肌組織，導(dǎo)致病毒性心肌炎。Oudit等[10]研究證實(shí)，SARS-nCoV能夠感染心肌組織，引起病毒性心肌炎，在對(duì)死于SARS-nCoV者的病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，35%死者心肌組織中有病毒RNA及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)證據(jù)。Zhu等[6]經(jīng)基因組測(cè)序證明SARS-CoV-2與SARS-CoV、MERS-CoV屬于同一屬，與SARS-nCoV基因組具有高度相似性，故SARS-CoV-2極有可能直接感染心肌組織。Huang等[4]對(duì)武漢最早發(fā)現(xiàn)的41例進(jìn)行分析得出，SARS-CoV-2感染者中5例（12%）在無(wú)其它明確心臟疾患前提下出現(xiàn)hs-cTnI（＞28pg/ml），其中4例收入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）進(jìn)行救治。在國(guó)家衛(wèi)健委公布的疫情數(shù)據(jù)中[11，12]，有相當(dāng)比例既往無(wú)心血管疾病史者以心慌、胸悶等循環(huán)系統(tǒng)癥狀首發(fā)就診，且在進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)明顯心肌損傷、心電圖ST-T改變、心率進(jìn)行性緩慢及心音減弱等嚴(yán)重心肌損害表現(xiàn)。侯濤等[13]對(duì)84例SARS-CoV-2感染者研究發(fā)現(xiàn)，諸多患者于治療過(guò)程中出現(xiàn)hs-TnI、心肌激酶（CK）、心肌同工酶（CK-MB）升高，提示患者為SARS-CoV-2感染合并心肌損害的重癥患者，病情隨時(shí)有惡化傾向。 ⑵SARS-CoV-2可能干擾腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）的生理性循環(huán)系統(tǒng)保護(hù)作用。自2003年SARS疫情后，眾多研究聚焦于SARS-CoV經(jīng)ACE2途徑感染宿主細(xì)胞這一靶點(diǎn)。Xu等[14]認(rèn)為心血管組織細(xì)胞表面有大量ACE2受體，且已明確SARS-CoV正式通過(guò)入侵ACE2這一靶點(diǎn)侵入肺組織細(xì)胞，這一機(jī)制很可能與SARS-CoV-2感染后出現(xiàn)的心肌損傷相關(guān)。亦有研究發(fā)現(xiàn)，宿主ACE2 基因表達(dá)與冠狀病毒S蛋白結(jié)合與易感性相關(guān)，結(jié)合對(duì)SARS-CoV、MERS-CoV等病毒毒理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[15]，冠狀病毒的感染者會(huì)出現(xiàn)明顯的心肌收縮力下降，可能與ACE2將血管緊張素II（Ang II）轉(zhuǎn)化為Ang（1-9），而轉(zhuǎn)化產(chǎn)物能調(diào)節(jié)血壓、抗粥樣硬化和改善心功能，故病毒干擾ACE2途徑能夠使人體生理性對(duì)抗RAS系統(tǒng)的作用被破壞。⑶SARS-CoV-2可能通過(guò)不恰當(dāng)?shù)难仔约?xì)胞因子激活損傷心血管系統(tǒng)。Huang等[8]研究指出，COVID-19患者可能因體內(nèi)Th1、Th2反應(yīng)的失衡，引起免疫-炎癥因子風(fēng)暴而導(dǎo)致急性心肌損傷。

2.2 CHF合并SARS-CoV-2感染極易發(fā)展為重癥的機(jī)制

CHF是以冠心病、高血壓、心肌病等為病因，呼吸困難、體力活動(dòng)受限及體液潴留為特征表現(xiàn)的復(fù)雜臨床綜合征，亦是各類心臟疾病的終末期表現(xiàn)與最主要死因。根據(jù)大數(shù)據(jù)多中心隨機(jī)化臨床實(shí)驗(yàn)顯示[16]，有嚴(yán)重體液潴留與活動(dòng)耐力極差的心衰患者1年死亡率高達(dá)50%。心衰始于心肌損傷，在病程進(jìn)展中逐步發(fā)生病理性重塑，即心室擴(kuò)大或肥大，此時(shí)RASS、抗利尿激素及交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，通過(guò)水鈉潴留、外周血管收縮及增強(qiáng)心肌收縮力等方式來(lái)維持正常的心功能。但這些神經(jīng)體液機(jī)制的激活也帶來(lái)直接細(xì)胞毒性，引起心肌細(xì)胞纖維化，致惡性心律失常，最終引起心臟泵功能衰竭[16]。根據(jù)《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第六版）》[1]，SARS-CoV-2感染者主要有發(fā)熱、肺部炎性滲出表現(xiàn)、CRP升高、WBC正?；蚪档?、凝血障礙、呼吸膜氣體交換障礙、免疫力低下、炎癥反應(yīng)過(guò)激等特點(diǎn)，其中發(fā)熱、低氧以及過(guò)激的炎癥反應(yīng)無(wú)疑是對(duì)CHF者脆弱內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)又一次沉重的打擊。發(fā)熱是SARS-CoV-2感染者最常見(jiàn)的癥狀，會(huì)導(dǎo)致心率加快、心肌氧耗增加、心排血量降低，能誘發(fā)CHF急性加重，針對(duì)這一現(xiàn)狀，主要采用物理降溫及給予NSAIDs類藥物急性退熱，并適當(dāng)給予美托洛爾降心率。SARS-CoV-2感染者嚴(yán)重的肺臟呼吸膜的氣體交換障礙，能致進(jìn)行性頑固的低氧血癥，干擾細(xì)胞進(jìn)行有氧呼吸的高獲能途徑，促進(jìn)低收益的無(wú)氧酵解過(guò)程，不僅維持細(xì)胞的正常能量供給不能保障，而且糖脂等的不完全氧化產(chǎn)物（如有機(jī)酸氧自由基等）會(huì)破壞細(xì)胞表面的磷脂雙分子層。能量供給不足會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞膜及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)Ca2+泵功能異常，使胞內(nèi) Ca2+超載，干擾胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及正常的基因表達(dá)，最終導(dǎo)致細(xì)胞壞死、凋亡。低氧及細(xì)胞損傷產(chǎn)物還能誘導(dǎo)不恰當(dāng)?shù)拿庖?炎癥反應(yīng)，增加毛細(xì)血管通透性，液體向組織間隙外滲，導(dǎo)致循環(huán)血量不足，加劇心肌缺血及心功能障礙[15]。侯濤等[17]報(bào)道，重癥SARS-CoV-2感染者血氧飽和度最低降至20%，嚴(yán)重干擾機(jī)體酶的活性，影響正常生理過(guò)程。此外，應(yīng)激狀態(tài)下，能使患者體內(nèi)兒茶酚胺類大量釋放，可導(dǎo)致心律失常、血壓升高等不良反應(yīng)，加劇心肺功能障礙，故CHF合并SARS-CoV-2感染極易發(fā)展為重癥。

3 抗SARS-CoV-藥物對(duì)CHF的影響

目前尚未證明SARS-CoV-2對(duì)臨床現(xiàn)有抗病毒藥物敏感。 根據(jù)既往2003年抗擊SARS-CoV疫情的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合目前的一些研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對(duì)呼吸道病毒有效的藥物可部分SARS-CoV-2增殖?，F(xiàn)就疫情期間SARS-CoV-2感染合并CHF內(nèi)科治療藥物進(jìn)行分述。

3.1 α-干擾素

IFN-α是具有免疫調(diào)節(jié)活性、抗病毒作用的多功能細(xì)胞因子家族中的一員，常用于呼吸道及各類病毒感染的治療，能作用于病毒轉(zhuǎn)錄、翻譯、表達(dá)、增殖等各階段[18]。在中國(guó)衛(wèi)健委發(fā)布的《新型冠狀病毒感染肺炎診療方案（試行第六版）》[1]中，推薦將其用于SARS-CoV-2感染者的治療。臨床試驗(yàn)證實(shí)[19]，其與利巴韋林聯(lián)用有可能引起心包炎、惡性心律失常等心血管不良事件，雖然發(fā)生率不高，但對(duì)合并SARS-CoV-2感染的CHF重癥者可能有致命的威脅。《新冠肺炎診療方案治療藥物信息匯編（第一版）》[18]也指出，既往對(duì)IFN-α過(guò)敏、自身免疫病、嚴(yán)重心血管疾病、失代償性肝病、腎功不全（CrCL＜50ml/min）者禁用。

3.2 洛匹那韋/利托那韋

洛匹那韋是HIV蛋白酶抑制劑家族的一員，主要用于人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染的治療，它們能夠阻斷 Gag-Pol 聚蛋白分裂，干擾HIV病毒的增殖過(guò)程，使之生成幼稚無(wú)感染力的病毒顆粒。利托那韋是干擾HIV-1和HIV-2天冬氨酰蛋白酶活性的拮抗劑，能抑制 HIV蛋白酶，使之無(wú)法降解 Gag-Pol 多聚蛋白前體，而生成非成熟形態(tài)的 HIV 顆粒，從而無(wú)法開始新的感染周期。利托那韋與洛匹那韋共用時(shí)可抑制洛匹那韋相關(guān)CYP3A 介導(dǎo)的代謝，維持洛匹那韋更高的血藥濃度，但也增加了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[20]。根據(jù)既往SARS及MERS疫情資料，得出洛匹那韋/利托那韋對(duì)SARS-CoV-2病毒可能有效[20]。在《新型冠狀病毒感染的的肺炎診療方案（試行第六版）》[1]及《北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案（V2.0）》[21]中，均推薦將其用于SARS-CoV-2感染者的治療?！缎鹿诜窝自\療方案治療藥物信息匯編（第一版）》[18]也指出，此類藥物會(huì)導(dǎo)致血糖、血脂及肝酶升高等不良反應(yīng)，亦不宜與胺碘酮、他汀類及利伐沙班等心血管系統(tǒng)用藥合用，因此，對(duì)有冠心病、心房顫動(dòng)等基礎(chǔ)心血管病者在抗SARSCoV-2治療中慎用。

3.3 利巴韋林

利巴韋林是核苷類廣譜抗病毒藥物，其磷酸化后產(chǎn)物能競(jìng)爭(zhēng)性干擾病毒合成過(guò)程的酶類，影響病毒RNA及蛋白質(zhì)的合成，抑制病毒增殖?！缎鹿诜窝自\療方案治療藥物信息匯編（第一版）》[18]指出，利巴韋林大劑量可導(dǎo)致心肌損害、肝功異常及電解質(zhì)紊亂，對(duì)CHF合并SARSCoV-2感染者慎用。

3.4 阿比多爾

阿比多爾是一類非核苷類廣譜抗病毒藥，曾主要用于對(duì)抗流感病毒，其主要通過(guò)抑制流感病毒脂膜與宿主細(xì)胞結(jié)合，影響病毒復(fù)制。根據(jù)2003年SARS-CoV疫情資料[22]，阿比多爾有較強(qiáng)的冠狀病毒抑制效果?！段錆h協(xié)和醫(yī)院處置2019新型冠狀病毒感染策略及說(shuō)明》[23]建議將其用于SARS-CoV-2感染者，但不能與紅霉素類及喹諾酮類合用，否則將誘發(fā)CHF[19]。

3.5 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是一具有抗炎、抗免疫、抗休克等復(fù)雜藥理作用的類甾體抗炎藥物，能夠針對(duì)SARS-CoV-2侵入人體引發(fā)的過(guò)激免疫-炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，在2003年SARS疫情期間曾用于治療進(jìn)行性ARDS者。在此次SARSCoV-2疫情中，《新型冠狀病毒感染的的肺炎診療方案（試行第六版）》[2]推薦通過(guò)短程（3～5天）使用糖皮質(zhì)激素來(lái)緩解SARS-CoV-2感染導(dǎo)致肺呼吸膜氣體交換障礙，但甲潑尼龍禁用于CHF急性加重者或急性心衰者，建議劑量≤1～2mg/kg·d。長(zhǎng)期大量使用會(huì)影響人體三大物質(zhì)代謝途徑，誘發(fā)諸多心血管不良事件，如血壓增高、水鈉潴留、高脂血癥，誘發(fā)CHF急性加重，使心功能急劇惡化[19]。用藥過(guò)程中要嚴(yán)格遵守劑量、指征，注意監(jiān)測(cè)肝腎功能[18]。

3.6 瑞德西韋

瑞德西韋是美國(guó)Gilead Science公司為抑制非洲埃博拉病毒疫情而研制出的新型核酸類似物類廣譜抗病毒藥物，其發(fā)揮作用通過(guò)抑制RNA聚合酶來(lái)抑制病毒增殖。Rubin等[24]在《NEJM》報(bào)告了將瑞德西韋用于美國(guó)首例SARS-CoV-2感染者治療，用藥后3天使＜90%的氧飽和度提升至94%～96%，明顯緩解了低氧血癥等呼吸道癥狀而引起關(guān)注。Sheahan等[25]通過(guò)研究也證實(shí)了SARS-CoV-2對(duì)瑞德西韋敏感。目前，此藥正在開展抗SARS-CoV-2 III期臨床實(shí)驗(yàn)，由于缺乏抗SARS-CoV-2 I、II期臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，故雖無(wú)心血管不良反應(yīng)的報(bào)道，但在實(shí)際臨床應(yīng)用中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)各種藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.7 磷酸奧司他韋

磷酸奧司他韋是一種神經(jīng)氨酸酶抑制劑類藥物，通過(guò)抑制病毒從被感染宿主細(xì)胞中的釋放而抑制病毒增殖，目前臨床上主要用于甲型及乙型流感病毒感染的治療?！缎滦凸跔畈《靖腥镜牡姆窝自\療方案（試行第六版）》[1]中指出，僅對(duì)有流感病毒感染相關(guān)危險(xiǎn)因素者使用，除禁用于肝腎功能不全外，還有嚴(yán)重的致心律失?？赡?，對(duì)CHF者應(yīng)當(dāng)慎用。

3.8 ACEI類

ACEI類是目前已證實(shí)的對(duì)SARS-CoV引起的病毒性肺炎有效的藥物，根據(jù)目前基礎(chǔ)研究證據(jù)[9]，SARS-nCoV經(jīng)ACE2受體侵入人體細(xì)胞，ACE2基因的表達(dá)與SARSCoV S蛋白的易感性有明顯相關(guān)性，故能夠阻斷ACE2受體的藥物便可阻斷病毒SARS-CoV RNA的復(fù)制。當(dāng)冠狀病毒侵入機(jī)體時(shí)，能導(dǎo)致細(xì)胞表達(dá)ACE2下降而高表達(dá)AngⅡ，不恰當(dāng)激動(dòng)肺組織細(xì)胞AT1受體，造成肺損傷。結(jié)合SARS-CoV-2與SARS-CoV基因序列有諸多相似片段，SARS-CoV-2可能通過(guò)此通路感染人類，且臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，親脂性ACEI與非親脂性ACEI相比，在降低感染者30天死亡率方面，效果更佳[26-30]。ACEI類亦是心血管疾病常用藥物，其抑制RAS系統(tǒng)、改善水鈉潴留及調(diào)節(jié)血壓的作用對(duì)CHF有益。

3.9 免疫球蛋白類

《新型冠狀病毒感染的的肺炎診療方案（試行第六版）》[1]及《北京協(xié)和醫(yī)院關(guān)于“新型冠狀病毒感染的肺炎”診療建議方案（V2.0）》[21]均推薦對(duì)重癥患者酌情給予人免疫球蛋白及已康復(fù)患者的血清進(jìn)行治療，但禁用于嚴(yán)重酸堿代謝紊亂者，且易致血栓形成，故應(yīng)檢測(cè)凝血功能。

3.10 抗SARS-CoV-2、抗CHF藥物聯(lián)合使用

CHF者有高齡、免疫力低下等特點(diǎn)，合并COVID-19感染時(shí)極易發(fā)展為重癥，此時(shí)的治療應(yīng)以CHF內(nèi)科治療藥物為基礎(chǔ)，選擇可與CHF基礎(chǔ)用藥聯(lián)合且對(duì)心血管系統(tǒng)損害較小的抗SARS-CoV-2藥物，并適當(dāng)加用一些心肌營(yíng)養(yǎng)藥物（如輔酶 Q、磷酸肌酸鈉等）等[16,31]。

4 重癥COVID-19合并CHF

4.1 重癥的指征

中國(guó)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[1]指出，重癥COVID-19感染者應(yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①RR≥30次/min；②靜息指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；④胸部CT：24～48h內(nèi)肺部病灶進(jìn)展＞50%。危重癥者應(yīng)滿足：①需機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③出現(xiàn)MODS需ICU監(jiān)護(hù)治療。

4.2 重癥者的治療原則

藥物方面應(yīng)在CHF內(nèi)科治療（利尿劑、ACEI類、β-受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、洋地黃類等）基礎(chǔ)上選擇心血管系統(tǒng)損害較小的抗SARS-CoV-2藥物進(jìn)行聯(lián)合，并適當(dāng)加用心肌營(yíng)養(yǎng)藥物（如輔酶 Q、維生素 C、磷酸肌酸鈉等）[32]。治療的同時(shí)要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，保障能量供給；調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；密切監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度；監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、CRP、肝腎功能、心肌三聯(lián)、凝血六項(xiàng)、血?dú)夥治?、胸部CT等。條件允許可行細(xì)胞因子檢測(cè)，與此同時(shí)，還要積極防治并發(fā)癥、繼發(fā)感染。Chen等[33]分析99例COVID-19感染者發(fā)現(xiàn)，1%被細(xì)菌感染，4%被真菌感染，故應(yīng)適當(dāng)給予抗生素類藥物預(yù)防細(xì)菌及真菌繼發(fā)感染。此外，當(dāng)胸部CT影像學(xué)進(jìn)展迅速、免疫-炎癥反應(yīng)過(guò)激時(shí)，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3～5日，1～2mg/kg·d。在條件允許的前提下，對(duì)進(jìn)行性血氧飽和度降低及血流動(dòng)力學(xué)障礙者行有創(chuàng)機(jī)械通氣、體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane pulmonary oxygenation，ECMO）及連續(xù)血液凈化等高級(jí)生命支持措施[1]。

4.3 高級(jí)生命支持

《中國(guó)急診感染性休克臨床實(shí)踐指南》[34]及《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》[1]都指出，對(duì)SARS-CoV-2感染合并CHF的重癥者要充分液體復(fù)蘇，改善微循環(huán)，適當(dāng)給予血管活性藥，必要時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣、體外膜肺氧合（ECMO）血液凈化等治療。患者經(jīng)面罩吸氧及無(wú)創(chuàng)呼吸支持后1～2h內(nèi)低氧血癥不緩解，要及時(shí)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。行有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)一般使用肺保護(hù)性通氣模式：小潮氣量（4～8ml/kg）和低吸氣壓（＜30cmH2O）可避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷，若發(fā)生人機(jī)不同步，可適量給予鎮(zhèn)靜及肌松類藥物。對(duì)嚴(yán)重ARDS者，推薦行肺復(fù)張，若有條件盡快行ECMO治療。ECMO是一種對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)程度要求極高的高級(jí)生命支持手段，有VV-ECMO、VA-ECMO兩種工作模式。VV-ECMO為呼吸支持首選模式，僅針對(duì)呼衰病人，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)無(wú)支持作用，適用于機(jī)械通氣不能緩解的低血氧飽和度者， 比呼吸機(jī)更易調(diào)控容量。 因VV-ECMO對(duì)心功能無(wú)支持作用，不適用于CHF合并SARS-CoV-2感染的重癥治療。VA-ECMO可進(jìn)行循環(huán)、呼吸雙重支持，是心功能不全合并呼吸衰竭的首選模式，尤其適合于有CHF等基礎(chǔ)疾病的SARS-CoV-2感染者的重癥支持。若患者有MODS、膿毒癥、膿毒癥休克、嚴(yán)重心功能障礙或心搏驟停時(shí)，應(yīng)立即給予VA-COME模式治療[35，36]?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案（試行第六版）》建議，有過(guò)激免疫-炎癥反應(yīng)的危重患者，有條件可行血液/血漿濾過(guò)等血液凈化技術(shù)，不僅能清除體內(nèi)過(guò)量的炎癥因子及循環(huán)免疫復(fù)合物，亦能清除體內(nèi)的有機(jī)酸、過(guò)量的水分以及各類尿毒癥毒素，對(duì)重癥患者的治療及預(yù)后有明顯的改善[1，37]。

5 小結(jié)

自2019年12月開始出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎，給社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來(lái)了嚴(yán)重的影響。在積極做好疫情防控的同時(shí)，亦要兼顧好對(duì)CHF等慢性病患者合并SARS-CoV-2感染者的診治工作，由于這類病人多免疫力低下，心肺功能障礙，易發(fā)生繼發(fā)感染，給臨床診治工作帶來(lái)了相當(dāng)大的挑戰(zhàn)。針對(duì)CHF等基礎(chǔ)疾病合理用藥，選擇對(duì)心功能影響較小的抗SARS-CoV-2藥物，及時(shí)識(shí)別重癥患者并盡可能給予高級(jí)生命支持是挽救患者生命的關(guān)鍵。醫(yī)務(wù)工作者亦要做好自身保護(hù)工作，以必勝的決心積極抗疫，我們堅(jiān)信疫情終將過(guò)去。